Рак предстательной железы Анатомия l l l

Рак предстательной железы

Анатомия l l l Рrostata - меньшей частью железистый, большей частью мышечный орган, охватывающий начальную часть мужского мочеиспускательного канала. Как железа - выделяет секрет, составляющий важную часть спермы и стимулирующий спермин. Развивается ко времени полового созревания. До 17 только мышечный орган, после 17 лет становится еще и железой. Как мышечный орган - препятствует истечению мочи во время эякуляции. Расположена в малом тазу, под мочевым пузырем, циркулярно охватывает его шейку. Задняя поверхность прилегает к самому нижнему отделу прямой кишки. Регионарными считаются лимфоузлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий Строение ПЖ. 1 - семенной пузырек, 2 - семявыносящий проток, 3 - ампула семявыносящего протока, 4 - выделительный проток семенного пузырька 5 - семявыбрасывающий проток, 6 - предстательная железа, 7 - семенной холмик, 8 - предстательная маточка 9 - перепончатая часть мочеиспускательного канала

l l Предстательная железа имеет достаточно сложную нейроэндокринную регуляцию и находится под гормональным влиянием: яичек, коры надпочечников, гипофиза. В свою очередь синтез и секреция гормонов гипофиза осуществляется под контролем гипоталамуса, а также под влиянием аутокринных и паракринных факторов, регулирующих процессы роста, деления и дифференцировки клеток ПЖ. l Таким образом, нарушения роста и дифференцировки клеток ПЖ могут произойти на любом из вышеперечисленных уровней регуляции клеточного цикла под влиянием широкого спектра всевозможных факторов.

гипоталамус гипофиз ает тыв ба а ЛГРГ ЛГ (лютеинизирующий) ФСГ (фолликулостимулирующий) Адренокортикотропный гормон выр Клетки Лейдига в яичках надпочечники Андрогены Тестостерон и Дигидротестостерон регулируют рост нормальных и опухолевых клеток предстательной железы. Дигидротестостерон связываясь с андрогеновыми рецепторами стимулирует рост простаты простата Из тестостерона в тканях Простаты образуется Синтез эндогенного тестостерона (90%) метаболит дигидротестостерон, Синтез эндогенного тестостерона (10%) который стимулирует ее рост

Статистика l Рак предстательной железы – самое распространенное заболевание среди онкоурологической патологии. l 2 -е место среди причин смерти у мужчин старше 50 лет. l Отмечается тенденция к росту заболеваемости. l Риск мальчиков, рожденных сегодня, заболеть раком простаты – более 18%.

Этиология и патогенез l Возраст Раса и этническая принадлежность l Наследственность l Употребление пищи, богатой животными жирами Наиболее значимый фактор риска l У темнокожих американцев заболеваемость раком ПЖ и смертность от него значительного выше, чем у белых и протекает более агрессивно. Самая низкая заболеваемость у населения Азии l Риск заболевания раком простаты выше у мужчин, у отцов которых было это заболевание l l l Может стимулировать рост раковых клеток предстательной железы

Этиология и патогенез l Предстательная железа – гормональночувствительный орган и является мишенью для андрогенов. l Основная роль в развитии рака предстательной железы принадлежит андрогенам. l Андрогены играют роль предрасполагающего и стимулирующего фактора, но не являются канцерогенами.

Гистологические формы злокачественных эпителиальных опухолей предстательной железы Различают: l l Аденокарциному (90% всех злокачественных опухолей простаты) Переходно-клеточный рак Плоскоклеточный рак Недифференцированный рак

Классификации l l l Наиболее приемлемой считают классификацию по Gleason. Система Gleason предлагает 5 вариантов гистоструктуры аденокарциномы: от высокодифференцированных до абсолютно недифференцированных. Суммарный показатель (Gleason score) оценивают путем арифметического сложения двух наиболее часто встречающихся вариантов: Gleason score 2 -4 - соответствует G 1 Gleason score 5 -6 - соответствует G 2 Gleason score 7 -10 - соответствует G 3, G 4

TNM-классификация l l l Т 1 – опухоль клинически не проявляется, не визуализируется инструментальными методами, но обнаруживается при гистологическом исследовании (Т 1 а – менее 5% резецированной ткани; Т 1 b – более 5% резецированной ткани; Т 1 с – диагностирована с помощью игольной биопсии) Т 2 – опухоль поражает половину одной доли (а), больше половины одной доли (d), поражает обе доли (с). Т 3 – опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы. Т 4 – несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря, прямую кишку, тазовую стенку l l l N 0 – нет метастазов в л/узлах N 1 – есть метастазы в л/узлах M 0 – нет отдаленных метастазов M 1 – есть отдаленные метастазы М 1 а – вне регионарные л/узлы (надключичные, паховые) М 1 b – поражение костей М 1 с – другие локализации mts СТАДИИ Стадия I T 1 а. N 0 M 0 G 1 Стадия II T 1 а N 0 M 0; G 2, 3, 4 T 1 b, c N 0 M 0; любая G T 2 N 0 M 0; любая G Стадия III T 3 N 0 M 0 Стадия IV T 4 N 0 M 0 любая TN 1 M 0 любая T любая NM 1 любая G

Клиническая картина рака простаты l l 1. 2. В начальных стадиях – течение бессимптомное, обнаруживаются случайно во время операций, при скрининге. Симптоматика проявляется на более поздних стадиях и может быть разделена на две основные группы симптомов: симптомы, связанные с непосредственным поражением предстательной железы симптомы, связанные с генерализацией опухолевого процесса.

Симптомы, связанные с непосредственным поражением предстательной железы: l Ирритативные симптомы связаны с раздражением шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры (учащенные позывы на мочеиспускание, ложные позывы на мочеиспускание) l Обструктивные симптомы связаны с непосредственным сдавлением уретры опухолью предстательной железы (снижение потока мочи, трудность начала мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря). l БОЛЕЗНЕННОСТЬ МОЧЕИСПУСКАНИЯ l ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ – ПОЗДНИЙ СИМПТОМ Макрогематурия (в 10% случаев) Уретерогидронефроз, запоры обусловлены местным распространением опухоли l l

Симптомы, связанные с генерализацией опухолевого процесса: l Характерная особенность рака простаты – метастазирование в костную систему. Часто единственная жалоба на боли в тех или иных отделах скелета. l Проявления метастазов во внутренние органы обусловлены их непосредственной локализацией (легкие, печень, головной мозг)

Алгоритм диагностики рака простаты Диагностика рака простаты складывается из: l l l l Пальцевого ректального исследования - - определяются участки каменистой плотности, характерные для РПЖ (достоверность метода - около 80%, зависит от опыта врача), Определения уровня ПСА, Ультразвукового исследования простаты (ТРУЗИ), Мультифокальной игольчатой биопсии простаты - забор тканей простаты из нескольких точек для исследования клеток железы на наличие злокачественности. Проводится при повышении ПСА более чем 6 нг/мл. Компьютерной томографии, Ядерно-магнитного резонанса, Большое значение для диагностики метастазов имеет динамическая сцинтиграфия костей скелета и рентгеновское обследование грудной клетки и костей таза.

Лабораторная диагностика рака простаты l Лабораторная диагностика Определение уровня простатического специфического антигена (ПСА). Гликопротеин всецело секретируется эпителием простаты. l В норме уровень ПСА 2 -4 нг/мл l ПСА существует в 2 -х формах: свободной и связанной. У больных с гиперплазией простаты в сыворотке крови больше свободного ПСА. У больных раком простаты – больше связанного ПСА. Соотношение свободного ПСА к связанному – помогает в дифференциальной диагностике, т. к. увеличение ПСА может быть и при других процессах простаты (простатит, гиперплазия). l Если соотношение свободного ПСА к связанному меньше 0, 15 → больше данных за злокачественный процесс. l ПСА – критерий оценки эффективности проводимой терапии. Снижение или повышение его в процессе лечения помогает корректировать терапию. Опухолевые клетки форсируют выработку ПСА в результате чего уровень повышается. l l

Уровни простатического специфического антигена l l l l Показатели значений уровня простатспецифического антигена (ПСА). Норма 0 -4 нг/мл Подозрение на рак простаты 4 -10 нг/мл Высокий риск рака простаты 10 -20 нг/мл Риск распространенного рака простаты 20 -50 нг/мл Высокий риск метастазов рака простаты 50 -100 нг/мл Рак простаты, сопровождающийся метастазированием > 100 нг/мл

ТРУЗИ l ТРУЗИ - ультразвуковое исследование простаты выполняемое с помощью специального трансректального ультразвукового датчика, который вводится в прямую кишку исследуемого. При таком введении ультразвукового датчика он находится в непосредственной близости от простаты и отделен от нее лишь стенкой прямой кишки. l Основным преимуществом трансректального ультразвукового исследования простаты (ТРУЗИ) является возможность получения четкого изображения простаты, с детализацией различных её отделов, что позволяет хорошо осмотреть это орган. усиленный кровоток по периферии ракового узла.

МРТ обычная l При выполнении стандартной МРТ брюшной полости информация соответствует таковой при ТРУЗИ. l Применение эндоректальных датчиков впервые позволило визуализировать при МРТ капсулу предстательной железы, целостность которой является одним из основных критериев операбельности пациента с раком предстательной железы. МРТ предстательной железы с эндоректальным Датчиком. Рак простаты.

Биопсия l В настоящее время повсеместно выполняется мультифокальная (полифокальная) биопсия простаты под УЗИ-контролем. Материал берется из 12 точек предстательной железы. l В наиболее передовых клиниках применяется сатурационная биопсия простаты. При этой методике берется 24 образца ткани простаты. В результате увеличения количества материала исследование становится более точным, т. е. этот вид биопсии позволяет выявить более ранние стадии рака простаты.

Радиоизотопная диагностика l l Рак предстательной железы занимает 1 место среди злокачественных новообразований метастазирующих в костную систему. Радиоизотопная диагностика – обязательный компонент в алгоритме диагностического обследования. В 10 -20% случаев метастазы в костях выявляются после остеосцинтиграфии при отсутствии рентгенологических признаков.

Другие методы l Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей. l Цистоскопия является вспомогательным методом диагностики. При проведении цистоскопа может отмечаться девиация мочеиспускательного канала опухолевыми узлами. При цистоскопии удается обнаружить асимметричную деформацию шейки мочевого пузыря. В месте прорастания опухолью предстательной железы стенки мочевого пузыря определяется разрыхленность слизистой оболочки, фибриновые налеты, язвы или опухолевые разрастания.

l Несмотря на применение всех современных методов диагностики рака предстательной железы, недооценка стадии отмечается в большом проценте случаев. l Самую надёжную информацию о состоянии подвздошных лимфатических узлов дает тазовая лимфаденэктомия, которая выполняется либо во время радикальной простатэктомии, либо как самостоятельное (лапароскопическое) вмешательство у пациентов, которым планируется радикальное хирургическое или лучевое лечение. l С появлением ПСА диагностическое значение тазовой лимфаденэктомии несколько уменьшилось, т. к. уровень сывороточного ПСА, сумма Глисона и стадия Т позволяют довольно точно прогнозировать наличие метастазов в лимфатических узлах. В связи с этим выполнение лимфаденэктомии у больных раком простаты со стадией Т 1 Т 2, ПСА<10 нг/мл, сумме баллов по шкале Глисона <7 не является обязательным. l

l Отеки нижних конечностей, мошонки, полового члена свидетельствуют о метастатическом поражении тазовых лимфоузлов. Такие отеки являются единственным клиническим проявлением вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов.

Лечение рака предстательной железы

Лечение локализованного рака предстательной железы T 1 -2 N 0 M 0 Альтернативными методами при лечении заболевания в этой стадии являются: l радикальная простатэктомия, l дистанционная лучевая терапия, l брахитерапия.

Лечение локализованного рака предстательной железы Радикальная простатэктомия l Радикальная простатэктомия включает удаление всей предстательной железы, семенных пузырьков, простатический отдел уретры, шейка мочевого пузыря. Обязательно выполнение тазовой лимфаденэктомии (удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфоузлов). l При Т 1 с, сумме по Gleason менее 7, уровне ПСА менее 10 нг/мл тазовая лимфаденэктомия может не выполняться.

Лечение локализованного рака предстательной железы l Криоабляция локализованного рака предстательной железы l пациенту, который находится в положении для операции на промежности, в прямую кишку вводится ультразвуковой датчик. Под контролем трансректального ультразвука через насадкушаблон в ткань простаты вводятся иглы по специальной схеме, спереди назад, таким образом, чтобы эти иглы, располагаясь, охватывали всю поверхность предстательной железы l В Европейской ассоциации урологов 2011 г. отмечено, что криоабляция является альтернативным методом лечения рака предстательной железы. В ходе криоабляции по мере замораживания тканей лед сначала образуется вне клеток, потом внутри клеток. Все это приводит в результате к клеточной ишемии и образованию в ткани коагуляционого некроза.

Лечение локализованного рака предстательной железы Дистанционная лучевая терапия l l l проводится при: противопоказаниях к хирургическому лечению, при отказе от операции. Проводится дистанционная лучевая терапия на высокоэнергетических ускорителях или (что хуже) на телегаммаустановках. Рекомендуется 3 -4 -х польное или конформное (3 Д) облучение: на предстательную железу СОД=65 -70 Гр (при РОД=2 Гр), на таз – СОД=44 Гр. В проведении лучевой терапии применяется расщепленный курс: СОД=40 Гр, далее 3 -х недельный перерыв, затем продолжение лучевой терапии. Противопоказаниями к проведению лучевой терапии является: НАЛИЧИЕ ЦИСТОСТОМЫ, ЦИСТИТ, КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

Брахитерапия рака простаты (интерстициальная лучевая терапия) Показания: l В самостоятельном виде при Т 1 -2 а, Gleason – 2 -6, ПСА менее 10 нг/мл; l В качестве буста после дистанционной лучевой терапии брахитерапия применяется при Т 2 b, Т 2 с или меньших стадиях, но при Gleason 8 -10, или ПСА более 20 нг/мл. Противопоказания: l При ожидаемой продолжительности жизни менее 5 лет; l Большой или плохо заживающий дефект после ТУР l l Объем облучаемых тканей включает простату с капсулой плюс 1 -2 мм здоровых тканей; При неблагоприятных прогностических факторах облучают семенные пузырьки.

l Лучевая терапия (ЛТ) в настоящее время является одним из стандартных методов радикального местного лечения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ. l У пациентов локализованным РПЖ с низким риском прогрессирования с небольшим объемом ПЖ дистанционную лучевую терапию (ДЛТ) и брахитерапию (БТ), как правило, проводят в режиме монотерапии. l У больных локализованным РПЖ с высоким риском прогрессирования и местно-распространенным опухолевым процессом более распространенным вариантом терапии является комбинированное лечение, включающее неоадъювантную и/или адъювантную ГТ в сочетании с ЛТ.

Активное наблюдение (отсроченное лечение) l Активное наблюдение (отсроченное лечение) обычно применяется при высокодифференцированном раке простаты в стадиях Т 1 а и Т 1 с, если ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет и ограничена из-за сопутствующих заболеваний. l Оно основано на нескольких положениях: больные – лица пожилого возраста и имеют сопутствующие заболевания, РПЖ часто медленно прогрессирует, требуются годы, чтобы рак привел к значительным симптомам. l l

Лечение местно-распространенного рака предстательной железы l К этим формам заболевания относят опухоли, выходящие за пределы предстательной железы: Т 34 N 0 M 0 или T 1 -4 N 1 M 0. l Методом выбора в лечении больных местнораспространенным раком простаты является лучевая терапия (облучается простата + таз), l Сочетание гормональной терапии с лучевой терапией усиливает лечебный эффект, l Радикальная простатэктомия может применяться как метод лечения у молодых больных с индексом Gleason – менее 7, ПСА менее 20 нг/мл; но в этом случае необходима гормонотерапия,

Лечение местно-распространенного рака предстательной железы l Послеоперационная радиотерапия может проводиться: Больным раком предстательной железы с Т 3 N 0 M 0 и негативным после радикальной простатэктомии ПСА: при вовлечении семенных пузырьков, при повышении ПСА и при Gleason более 4; l В случаях высокого местного рецидива; l Отсроченно – в случае повышения уровня ПСА или верификации рецидива; l После простатэктомии доза на область железы должна быть не более 60 Гр. l Паллиативное облучение таза при опухолях замуровывающих таз (уменьшение дизурических расстройств, болей).

Наблюдение за больными после лечения l l Определение уровня ПСА Пальцевое ректальное исследование l l l Признаки рецидива: Повышение уровня ПСА, Пальпируемый узел в простате после лучевой терапии, Боли в костях.

Лечение распространенного рака предстательной железы Целью гормонального лечения РПЖ является устранение андрогенной стимуляции клеток опухоли предстательной железы: l устранить источник андрогенов, или l снизить максимально их уровень в организме больного, или l создать препятствие их взаимодействия с опухолевыми клетками.

Лечение распространенного рака предстательной железы l Золотой стандарт в лечении больных метастатическим раком предстательной железы является кастрация (хирургическая или медикаментозная) l Так как после первого применения препаратов золадекс, диферелин возможна вспышка активизации метаболизма тестостерона, то до начала введения агонистов ЛГРГ-гормонов назначают антиандрогены в течении 7 -10 дней: стероидные антиандрогены (ципротерона ацетат) или нестероидные (флутамид, косадекс).

Лечение распространенного рака предстательной железы l Комбинированная блокада андрогенов – сочетание агонистов ЛГРГ с антиандрогенами или орхэктомия с антиандрогенами на период до 6 месяцев, в последующем антиандрогены могут быть отменены. l При выявлении роста уровня ПСА антиандрогены назначаются вновь. Отменяются они при снижении уровня ПСА или при дальнейшем продолжении роста ПСА и (или) усилении болевого синдрома, что свидетельствует о гормональной резистенции опухоли.

Лечение гормонорезистентного рака простаты l l С течением времени опухоль простаты теряет андрогеночувствительность. 15% первичных больных раком простаты являются гормононечувствительными. Этим больным назначается: гормонотерапия 2 линии: фосфэстрол (хонван) Различные схемы цитостатической терапии