Рак полового члена А. В. Воробьев 2014
Анатомия полового члена
Рак полового члена (РПЧ) --редкое заболевание В Европе – 0, 2%-0, 6% общего числа злокачественных опухолей у мужчин Заболеваемость увеличивается с возрастом
Фоновые патологические процессы: 1. Лейкоплакия 2. Эритроплазия Кейра 3. Болезнь Боуэна 4. Ксерозный облитерирующий баланит 5. Остроконечные кондиломы 6. Опухоль Бушке-Левенштейна (гигантская остроконечная кондилома)
Эритроплазия Кейра • Ca in situ, локализующийся в области головки полового члена • имеет вид красной бархатистой бляшки
Болезнь Боуэна Красного цвета бляшка в области внутреннего листка крайней плоти
Микроскопически при болезни Боуэна и эритроплазии Кейра: • потеря зонального строения многослойного эпителия • появление элементов глубоких слоев в поверхностных зонах • фигуры митозов в промежуточных и поверхностных слоях
Ксерозный облитерирующий баланит -- -- появление на головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти белых бляшек, которые могут срастаться с образованием рубцов и фимоза
Остроконечные кондиломы
Остроконечные кондиломы (генитальные или венерические бородавки; вирусные папилломы)
Гигантские остроконечные кондиломы опухоль Бушке -- Левенштейна
Рак полового члена в 95% --- плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий) Высокодифференцированный плоскоклеточный рак Низкодифференцированный плоскоклеточный рак
Плоскоклеточный рак полового члена (РПЧ) • Обрезание новорожденных или детей до полового созревания снижает риск в 3 – 5 раз • Обрезание взрослых НЕ ИМЕЕТ профилактической ценности • Курение увеличивает риск инвазивного РПЧ в 4, 5 раза
ДНК вируса папилломы человека (HPV) • Выявляется в ткани опухоли у 79, 8% больных (69, 1% --- HPV 16). • Рак шейки матки у женщин НЕ УВЕЛИЧИВАЕТ риск развития РПЧ у партнеров. • Выявление в опухоли ДНК HPV высокого онкологического риска НЕ УХУДШАЕТ (улучшает ? ) прогноз.
Первые проявления опухоли обычно локализуются в области головки полового члена или внутреннего листка крайней плоти; тело пениса поражается значительно реже.
Опухоль может быть плоской (в виде пятна или очага уплотнения) либо с самого начала имеет выраженный экзофитный компонент. Со временем появляются участки некроза и изъязвления.
Регионарными для полового члена являются паховые (поверхностные и глубокие) и подвздошные лимфатические узлы
Инфильтрация фасции полового члена (фасция Бэка), белочной оболочки и кавернозных тел создает условия для инвазии опухоли в сосуды и диссеминации процесса
Пути распространения опухоли полового члена
Гематогенно чаще других органов поражаются: • Печень • Сердце • Легкие • Кости
Осмотр и пальпация: • Размеры опухоли • Соотношение экзофитного и эндофитного компонентов • Распространение на кавернозные тела полового члена • Распространение на губчатое тело уретры • Оценка состояния паховых лимфоузлов
Ректальное пальцевое исследование дает возможность судить о распространении опухоли на ткани промежности и предстательную железу
дают УЗИ и важную МРТ информацию: о степени инфильтрации кавернозных тел, метастатическом поражении паховых, подвздошных и забрюшинных лимфоузлов, печени Выполнение рентгенографии (или КТ) органов грудной клетки ---- обязательно
«Новые» • методы: Оценка инвазии в кавернозные тела (возможность или невозможность органосохраняющего лечения) --- -- МРТ на фоне искусственной эрекции (введение простагландина Е 1). • ПЭТ-КТ для диагностики лимфогенных метастазов.
Морфологическое подтверждение диагноза РПЧ: • Цитологическое исследование соскоба с поверхности опухоли • Цитологическое исследование пунктата увеличенных или уплотненных лимфоузлов • При неинформативности исследования соскоба ----- инцизионная биопсия (гистологическое исследование)
TNM --- классификация 2009 года (7 -е издание) (не менялась с 1987 по 2009 год) T – первичная опухоль TX – данных недостаточно T 0 – не определяется Tis – карцинома in situ Ta --неинвазивная веррукозная (бородавчатая) карцинома без деструктивного инвазивного роста T 1 – опухоль прорастает субэпителиальную соединительную ткань T 1 a – без лимфоваскулярной инвазии при условии дифференцировки G 1— 2 T 1 b – то же с лимфоваскулярной инвазией либо дифференцировка G 3 --4
T 2 -- опухоль врастает в губчатое или кавернозное тело T 3 -- опухоль прорастает в уретру T 4 -- опухоль распространяется на другие окружающие структуры
N -- регионарные лимфатические узлы (ЛУ) NX -- данных недостаточно N 0 -- нет пальпируемых или визуально увеличенных паховых ЛУ N 1 -- подвижный пальпируемый паховый ЛУ с одной стороны N 2 -- множественные или двусторонние подвижные пальпируемые паховые ЛУ N 3 -- неподвижный конгломерат паховых ЛУ или увеличение тазовых ЛУ, одностороннее или двустороннее
M --- отдаленные метастазы M 0 --- нет признаков наличия отдаленных метастазов M 1 --- имеются отдаленные метастазы Патоморфологическая классификация TNM РПЧ 2009 г. Патоморфологические категории T соответствуют клиническим. Категории p. N основываются на данных биопсии или лимфодиссекции.
p. N --p. NX --p. N 0 --p. N 1 --- регионарные ЛУ данных недостаточно нет метастазов в регионарных ЛУ интранодальный метастаз (без выхода за капсулу ЛУ) в одном паховом ЛУ p. N 2 --- множественное или двустороннее поражение паховых ЛУ p. N 3 --- метастаз в одном или нескольких тазовых ЛУ с одной или с обеих сторон либо экстранодальное распространение метастаза пахового ЛУ p. M --- отдаленные метастазы p. M 0 --- нет отдаленных метастазов p. M 1 --- наличие отдаленных метастазов
G --- гистологическая градация GX --- данных недостаточно G 1 --- высокодифференцированная опухоль G 2 --- умеренно дифференцированная опухоль G 3 -4 --- низкодифференцированная или недифференцированная опухоль
Методы лечения первичной опухоли (рекомендации EAU, 2010) Первичная опухоль Tis, Ta, T 1 a (G 1 -G 2) T 1 b(G 3) и T 2 (только головка) T 2 (инвазия тел полового члена) T 3 (инвазия уретры) T 4 (инвазия в другие смежные структуры) Лечебная тактика CO² или Nd: YAG-лазер, широкое местное иссечение; при Tis. G 1, Ta – микрографическая хирургия Моха или фотодинамическая терапия Удаление головки полового члена Частичная ампутация Ампутация полового члена с перинеальной уретростомией Метод выбора: химиотерапия+операция Альтернатива: наружное облучение Местный рецидив после консервативного лечения Хирургическое лечение --органосохраняющее или ампутация ПЧ Лучевая терапия Отдельные пациенты – T 1 -2 головки или венечной бороздки > 4 см
Тактика в отношение паховых и тазовых лимфоузлов (Клинические рекомендации EAU, 2010) 1. Непальпируемые паховые л/у : в стадии Tis, Ta. G 1, T 1 G 1 --- наблюдение; в стадии T 2 и выше --- сентинельная биопсия ( «—» - наблюдение, «+» – паховая лимфаденэктомия) 2. Пальпируемые паховые л/у : тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ ( «—» - наблюдение, «+» - лимфаденэктомия)
3. При поражении > 2 -х паховых лимфоузлов, узла Клокэ или экстракапсулярной инвазии опухоли в паховых лимфоузлах --- тазовая лимфаденэктомия (одно - или двухсторонняя в зависимости от локализации метастазов)
4. Пациентам с двумя и более метастазами в лимфоузлы (p. N 2 -3) после лимфаденэктомии рекомендуется адъювантная химиотерапия – --3 курса по схеме ПФ (цисплатин + 5 -фторурацил). 5. При фиксированных регионарных метастазах --- химиотперапия (неоадъювантная? ), желательно с использованием таксанов.
6. «Профилактическая» лучевая терапия при N 0 не показана. При метастатическом поражении лимфатических узлов возможно лучевое лечение с паллиативной целью
