Рак поджелудочной железы проф Шавкута Г В

Рак поджелудочной железы проф. Шавкута Г. В.

Код по МКБ-10 • С 25. 0 Злокачественные новообразования головки поджелудочной железы • С 25. 1 Злокачественные новообразования тела поджелудочной железы • С 25. 2 Злокачественные новообразования хвоста поджелудочной железы • С 25. 3 Злокачественные новообразования протоков поджелудочной железы • С 25. 9 неуточненное

Рак поджелудочной железы (РПЖ) — злокачественное новообразование, исходящее из эпителия железистой ткани или протоков поджелудочной железы.

Эпидемиология • Рак поджелудочной железы занимает шестое место по распространённости среди онкологических заболеваний среди взрослого населения. • Поражает преимущественно людей пожилого возраста, одинаково часто мужчин и женщин. • Обычно опухоль поражает головку железы (50 60 % случаев), тело (10 %), хвост (5 8 % случаев). • На момент установления диагноза 55 75% больных РПЖ имеют нерезектабельные опухоли. • Пятилетняя выживаемость составляет 0, 4 3, 0% и наблюдается только у пациентов, диаметр опухоли у которых не превышает 2 см. • Средняя продолжительность жизни радикально оперированных больных находится в пределах от 6 до 30 мес. •

Факторы риска • • • Курение Характер питания. Сахарный диабет. Болезни желчевыводящих путей. Хронический панкреатит

Морфологическая классификация опухолей ПЖ • Эпителиальные – Доброкачественные • Аденома (папиллярная аденома) • Цистаденома – Злокачественные • • Аденокарцинома Плоскоклеточный рак Цистаденокарцинома Ацинарно клеточный рак

Морфологическая классификация опухолей ПЖ • • Недифференцированный рак Опухоли островков поджелудочной железы Неэпителиальные опухоли Различные другие типы опухолей Неклассифицируемые опухоли Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей Метастатические опухоли Аномалии эпителия

Морфологическая классификация опухолей ПЖ • Опухолеподобные процессы – Кистозные образования • • Врожденная киста Ретенционная киста Псевдокиста Паразитарная киста – Псевдолипоматозная гипертрофия (липоматоз) – Другие

Метастазирование • Лимфогенное метастазирование рака поджелудочной железы имеет 4 стадии. На первой стадии поражаются панкреатодуоденальные лимфатические узлы (около головки поджелудочной железы), на второй — ретропилорические и гепатодуоденальные, затем чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы и на четвёртой стадии — забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы. • Гематогенное метастазирование приводит к развитию отдалённых метастазов в печении, лёгкихх, почкахх, костях. • Возможны метастазы Вирхова (в надключичную область справа), Шнитцлера (брюшина малого таза), Крукеберга (яичник) • Кроме того, наблюдается имплантационный перенос опухолевых клеток по брюшине с развитием асцита.

Клиническая классификация • По расположению разделяют следующие виды опухоли: • Рак головки поджелудочной железы. • Рак тела поджелудочной железы. • Рак хвоста поджелудочной железы. • Рак поджелудочной железы классифицируют в зависимости от отдела поджелудочной железы, в котором образовалась опухоль: • отдел, который вырабатывает пищеварительные секреты (экзокринный); • отдел, который вырабатывает инсулин и другие гормоны (эндокринный).

• Экзокринный рак поджелудочной железы • Аденокарцинома. Наиболее распространенная форма, наблюдается в 80 % случаев рака поджелудочной железы. • Плоскоклеточный рак. • Цистаденокарцинома. Возникает при злокачественном перерождении доброкачественной цистаденомы. • Ацинарно клеточный рак. Встречается редко (около 1. 5%), чаще всего у молодых людей. • Недифференцированный рак. • Эндокринный рак поджелудочной железы • Инсулиномы образуются в клетках, которые вырабатывают инсулин. • Глюкагономы образуются в клетках, которые вырабатывают глюкагон. • Гастриномы образуются в клетках, которые вырабатывают гастрин. • Соматостатиномы образуются в клетках, которые вырабатывают соматостатин и др.

Клиника • Симптомы рака поджелудочной железы являются следствием трех клинических феноменов, обусловленных растущей опухолью: обтурации, компрессии и интоксикации. • Характерными симптомами в клинической картине рака поджелудочной железы являются: • боль • желтуха • кожный зуд • потеря массы тела • снижение аппетита, • лихорадка

Боль — самый частый симптом, наблюдается у 70– 85% больных. • Основные причины боли при РПЖ: • прорастание новообразованием нервных элементов самой ПЖ, нервных сплетений забрюшинного пространства, близлежащих органов • закупорка опухолью желчного или вирсунгова протока • перитонеальные явлениями из за обострения сопутствующего панкреатита.

Диспептический синдром • • • Желудочная диспепсия: прогрессирующее снижение аппетита до анорексии отвращение к жирной пищи. тошнота рвота (связана с интоксикацией и механической кишечной непроходимостью) Кишечная диспепсия: вздутие живота диарея запоры (редко) стеаторея обесцвечивание кала и потемнение мочи

Желтуха наиболее яркий симптом рака головки поджелудочной железы. Встречается у 70– 80% больных • Обусловлена прорастанием опухоли желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела. Желтуха носит механический характер. Развивается постепенно

• Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства больных. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов ще в дожелтушном периоде. • Лихорадка – в виде субфебриллитета может наблюдаться в преджелтушную стадию. Высокая температура появляется у некоторых больных с развитием механической желтухи или предшествует ей из за холангита на фоне нарушения оттока желчи. Высокая лихорадка может развиться при распаде опухоли, множественных метастазах.

Клиника рака тела и хвоста поджелудочной железы • Желтуха нехарактерна, возникает лишь при распространении опухоли на головку железы или при сдавлении желчных протоков метастазами. Клиническую картину определяют два симптома: сильная постоянная или приступообразная боль в надчревной области и быстрое прогрессирующее похудание. Пальпация надчревной области болезненна, но опухоль удается прощупать редко.

Диагностика – Клинико физикальное исследование – ОАК – БАК (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, об белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин). – Онкомаркеры Антиген СА 19 9, РЭА (раково эмбриональный антиген) – Копрограмма – ОАМ – УЗИ органов брюшной полости — определяется опухоль в поджелудочной железе. – Рентгеноскопия (графия) желудка и двенадцатиперстной кишки. – ЭГДС – КТ

Диагностика – МРТ – ЭРХПГ – Магнитно резонанснаяпанкреатохолангиография (МРПХГ, компьютерное сканирование панкреатического, внепеченочного и внутрипеченочного желчных протоков в условиях электромагнитного поля). Проводится для определения состояния протоков, сдавливаются ли они опухолью. – Сцинтиграфия выявляет локализацию (расположение) опухоли, ее размеры. – Ангиография (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов). Проводят в крайних случаях, если результаты компьютерной томографии (КТ), магнитно резонансной томографии (МРТ) и сцинтиграфии оказались неинформативны. – Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия.

Клинико-физикальное исследование: 1. Осмотр • пониженное питание вплоть до кахексии • желтушность кожи (желто зеленая желтуха) • увеличение одной половины грудной клетки по сравнению со второй и отставание ее в акте дыхания (за счет экссудативного плеврита, однако, возможно появление жидкости и с обеих сторон)

Клинико-физикальное исследование: • 2. Пальпация • ослабление голосового дрожания над жикостью в легких с одной или обеих сторон • могут пальпироваться увеличенные лимфоузлы (надключичные) • возможно появление аритмичного пульса • у 50% больных при пальпации живота в эпигастрии и подреберьях может выявляться болезненность и напряжение мышц брюшной стенки • В 15 30% случаев возможно пропальпировать опухоль, причем чаще при локализации в теле и достижении новообразованием размеров 5 6 см. • В 70% случаев выявляется гепатомегалия вследствие внутрипеченочногохолестаза (печень умеренно плотная при пальпации, поверхность гладкая, край заострен, болезненный) или метастазов в печень (поверхность печени бугристая, консистенция плотная). • У 50 60% положителен симптом Курвуазье (пальпация увеличенного желчного пузыря). У больных механической желтухой прощупается в правом подреберье увеличенный и болезнен ный желчный пузырь. • У 10 15% больных выявляется асцит.

Клинико-физикальное исследование: 3. Перкуссия • При сравнительной перкуссии притупленный или тупой перкуторный звук над жидкостью в легких • Расширение границ относительной тупости сердца • Увеличение размеров печени по Курлову 4. Аускультация • Ослабление или отсутствие везикулярного дыхания над жидкостью в легких • Тоны сердца приглушены, аритмичные

Лабораторные показатели ОАК: • анемия (угнетение гемопоэза, кровотечения из распадающейся опухоли), лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, в ряде случае умеренный тромбоцитоз. БАК: • умеренное повышение активности маркеров цитолиза АЛТ, АСТ, ЛДГ, билирубина • выраженное и стойкое повышение активности маркеров холестаза ЩФ, ГГТП, желчных кислот, билирубина ГГТП/АСТ > 1 • диспротеинемия с увеличением содержания альфа –и гамма глобулинов • гипергликемия • повышение уровня онкомаркеров – Антигена СА 19 9, РЭА. Копрограмма отмечается отсутствие стеркобилина при механической желтухе, стеаторея, креаторея. ОАМ (снижается, а затем перестает определяться в моче уробилиноген).

Инструментальные методы УЗИ - признаками заболевания являются: увеличение одного из отделов железы (реже диффузное увеличение), нечеткость и неравномерность контуров, очаговые изменения в виде участков неоднородной структуры и измененной, по сравнению с окружающей тканью, эхогенностью, расширение вирсунгова протока, увеличение регионарных лимфоузлов, признаки холестаза (расширение желчных протоков, увеличение желчного пузыря) асцит увеличение диаметра селезеночной вены спленомегалия метастазы в печень. ЭГДС– деформация и вдавление каменистой плотности с неровной поверхностью задней стенки пилороантрального отдела желудка, задней стенки луковицы ДПК, внутренней стенки вертикального отдела ДПК; при прорастании ДПК – отсутствие перистальтики в области вдавления, изъязвление слизистой оболочки ДПК.

Инструментальные методы Рентгенологические симптомы РПЖ– дуоденостаз, смещение желудка кверху, кпереди и вправо, стеноз его выходного отдела, вдавление, инфильтрация в области задней стенки желудка, симптомы Кейза (дефект наполнения по малой кривизне желудка или дефект округлой формы по его задней стенке), «кулис» , «развернутость» кольца ДПК, стеноз ДПК, инфильтрация и изъязвление ее стенки. КТ – опухоль выявляется, если ее размер составляет более 2 см. На РПЖ указывает локальное увеличение органа, уменьшение парапанкреатической клетчатки, очаговый участок патологической плотности, увеличение регионарных лимфоузлов, бугристость контуров, расширение холедоха, внутрипеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря, симптом «силуэта» (отсутствие четких границ соседних органов) и др.

Инструментальные методы ЭРХПГ, МРХПГ - выделяют 4 типа изменений: обструктивный, стенозирующий, «оголенный» проток, деструкция боковых протоков при неизмененном главном протоке. • Обструктивный тип развивается, если опухоль локализуется в вирсунговом протоке или вблизи от него. При этом имеет место «обрыв» протока или отсутствие изображения. • Стенозирующий тип – ограниченный неравномерный стеноз главного протока, «изъязвленность» его контуров с деструкцией боковых протоков, смещение вирсунгова протока, пристеночное расширение. Сходная картина может определяться и при ХП. • Если опухоль инфильтрирует главный проток, обтурируя боковые, то развивается картина «оголенного» протока. • Деструкция боковых ветвей при неизмененном вирсунговом протоке имеет место, если опухоль расположена на периферии ПЖ. При этом нарушается рисунок боковых ветвей в области новообразоывания. При распаде опухоли контраст заполняет полость с неравномерными контурами. ЭРХПГ позволяет получить секрет ПЖ для цитологического, иммуноцитохимического, биомолекулярногоисследования. Ангиография– метод позволяет решить вопрос о вовлечении в процесс сосудов и о резектабельности опухоли. МРТ – позволяет выявить опухоль размером несколько миллиметров.

Лечение Цель лечения: 1. 2. 3. 4. Излечение от рака ПЖ. Стабилизация опухолевого процесса. Профилактика осложнений. Контроль симптомов, улучшением качества и продолжительности жизни.

Лечение • терапия включает купирование боли, коррекцию эндо и экзокринной недостаточности и дезинтоксикационную терапию. • Химиотерапия (гемцитабин фторзамещенный аналог дезоксицитидина) • Таргетная терапия. Ингибиторытирозинкиназы (ИТК) низкомолекулярные соединения, предотвращающие фосфорилированиетирозиновых остатков внутриклеточных белков и тем самым блокирующие дальнейшую передачу сигнала к ядру клетки; препараты поражающей терапии, блокируют сигналы, необходимые для роста опухоли. Эрлотиниб является типом ИТК, используемым для лечения рака поджелудочной железы. • - Симптоматическая терапия для лечения боли.