Рак почки выполнила: Алимова Ю. В, 3 курс
историческая справка Впервые слово «рак» , было употреблено Гиппократом в 5 веке до н. э. Египетские жрецы врачи лечили рак мышьяком Еврейский врач Авензоар (1070 1162) лечил рак желудка и пищевода искусственным питанием через серебряные зонды. Первая классификация опухолей придворный врач французских и польских королей Жан Аструк (1684 1766) Первое описание опухоли почек Konig (1826 г) 2
Эпидемиология 10 место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований. Преимущественный возраст больных 55– 60 лет. Мужчины болеют раком почки в 2 раза чаще. Участились случаи выявления заболевания у лиц молодого возраста. В детской онкологии опухоли почек иногда достигают 40% от всей онкологической патологии детского возраста. 3
Этиология и патогенез. В экспериментальных работах Matthews (1947), Kirkman и Bacon (1950), Гордезиани Ш. Г. (1955), Bloom (1963) доказали роль гормонов как возможных этиологических факторов возникновения опухоли почки у животных Massini (1957), Rosen (1961), Boschetti и Moloney (1966) в эксперименте получили опухоли почки у крыс после их облучения. Доказана канцерогенность химических соединений, относящихся к углеводородам, нитрозаминам, ароматическим аминам и т. д. . Появление врожденных или наследственных новообразований зависит от так называемых "опухолевых" генов. В генезе опухолей почки могут играть роль факторы различного рода, что и характеризует рак почки, как полиэтиологическое заболевание. 4
Классификация С. П. Федорова по гистологическому строению (1923) мезодермальные эпителиальные смешанные 5
клас сификация по Н. А. Лопаткину (1972 г. ) 1. Опухоли почечной паренхимы: А. Доброкачественные опухоли: аденома, липо ма, миксома… Б. Злокачественные опухоли: аденокарцинома, саркома, смешанная опухоль Вилмса. В. Вторичная (метастатическая) злокачествен ная опухоль почки. 2. Опухоли почечной лоханки: А. Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома, эндометриома. Б. Злокачественные опухоли: папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто железистый рак, саркома. 6
Классификация Flocks и Kadesky (1959) и Petkovic (1959) (четырехстадийная) 1. Опухоль в пределах почечной капсулы. 2. Вовлечение сосудистой ножки или околопочечной жировой клетчатки. 3. Вовлечение регионарных лимфатических узлов. 4. Наличие отдаленных метастазов. 7
Гистологическая классификация Светлоклеточный (чаще всего встречается) Хромофильный (папиллярный) Хромофобный Онкоцитарный Рак собирательных протоков 8
классификация злокачественных опухолей по системе TNM Критерий Т (первичная опухоль) ТХ – первичная опухоль не может быть оценена. Т 0 – нет признаков первичной опухоли Т 1 – опухоль не больше 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой Т 1 а опухоль 4 см или менее Т 1 b– опухоль > 4 см, но < 7 см Т 2 – опухоль более 7 см, в наибольшем измерении, ограниченная почкой Т 3 – опухоль распространяется в крупные вены либо инвазирует в надпочечник или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Герота. Т 3 а – опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Герота Т 3 b– опухоль распространяется в почечную вену или в нижнюю полую вену ниже диафрагмы. Т 3 с – опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы Т 4 опухоль распространяется за пределы фасции Герота 9
Критерий N (регионарные лимфатические узлы) NX– Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N 0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах N 1 – метастаз в одно регионарном лимфатическом узле N 2 – метастаз более чем в одном регионарном лимфатическом узле М – отдаленные метастазы МХ – отдаленные метастазы не могут быть оценены М 0 – нет отдаленных метастазов М 1 – отдаленные метастазы 10
Группировка по стадиям Стадия 1 Т 1 N 0 M 0 Стадия 2 T 2 N 0 M 0 Стадия 3 T 1 T 2 T 3 N 1 N 0, N 1 M 0 M 0 Стадия 4 T 4 Любая Т N 0, N 1 N 2 Любая N M 0 M 1
Группировка по стадиям 12
В последние годы в морфологическую характеристику опухолевого процесса внесена градация злокачественности гистопатологическая градация G: GX степень дифференцировки опухоли не может быть определена G 1 высокодифференциированная опухоль; G 2 умереннодифферинциированная опухоль; G 3 низкодифферинциированная опухоль; G 4 недифференциированная опухоль. 13
Метастазирование Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. Выживаемость больных с метастазами составляет всего 6 11 мес, и только 10% из них живут более 2 лет. При опухолях правой почки в первую очередь поражаются ретрокавальные, аортокавальные, латерокавальные и превакавальные лимфоузлы. При опухолях левой почки преимущественно поражаются парааортальные лимфоузлы. 14
Наиболее часто множественными метастазами поражаются : легкие – 76% лимфатические узлы 64% кости – 43% печень – 41% эпсилатеральный и контралатеральный надпочечник 19% и 11, 5% контрлатеральная почка 25% головной мозг 11, 25% Метастазы при злокачественных опухолях почек могут наблюдаться во всех органах за исключением вилочковой железы! 15
Предрасполагающие факторы Курение риск появления опухоли почки у курильщиков возрастает с 30% до 60% по сравнению с некурящим населением. После отказа от курения риск появления рака почки снижается Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно клеточным раком на 20%. Артериальная гипертензия Мочегонные лекарственные препараты ряд авторов связывают появление почечно клеточного рака с использованием диуретических препаратов. Риск развития данной патологии у больных, получавших мочегонные средства по различным показаниям, составляет более 30%. Сахарный диабет в ряде исследований отмечено увеличение заболеваемости почечно клеточным раком у больных, страдающих сахарным диабетом. Однако показатели смертности от рака почки в данной группе аналогичны таковым в популяции. Тесная взаимосвязь между сахарным диабетом, ожирением и гипертензией затрудняет оценку истинного влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития опухолей почки. Питание употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки. Влияние употребления алкоголя, кофе и чая на заболеваемость опухолями почки не доказано. 16
Клинические проявления рака почки Боли Гематурия Пальпируемая опухоль Варикоцеле у мужчин Артериальная гипертензия Синдром сдавления нижней полой вены Ослабленное состояние Резкое истощение Отказ от пищи Недомогание Беспричинное повышение температуры Анемии 17
Развитие паранеопластических синдромов артериальная гипертензия эритроцитоз гиперкальциемия гипертермия амилоидоз 18
Особое место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием! Кашель и кровохарканье(метастазы легких) Болевой синдром Развитие патологических переломов(костные метастазы) Компрессия спинного мозга(костные метастазы) Неврологическая симптоматики(поражение головного мозга) Желтуха(метастазы печени) 19
Диагностика Осмотр и пальпация Анализ мочи Общий и биохимический анализы крови УЗИ почек(Ультразвуковая эхография ультрасонография). Компьютерная томография (КТ) Магнитно резонансная томография (МРТ) Внутривенная урография Анигиография Радионуклидное сканирование костей (Остеосцинтиграфия) Биопсия опухоли почки УЗИ печени 20
Пальпация почки.
Мультиспиральные компьютерные томограммы «маленькой» (а) и «гигантской» опухоли почки (б). А Б 22
Томограммы, демонстрирующие прорастание опухолью почки печени (а) и надпочеченика (б) А Б 23
М Р томограмма головного мозга с метастазом опухоли почки 24
Компьютерные томограммы множественные метастазы рака почки в легкие 25
Остеосцинтиграмма – множественные костные метастазы 26
лечение Основной метод Хирургический метод Лапароскопический метод 27
Принципы выполнения радикальной нефрэктомия ранняя перевязка почечной артерии и вены; удаление почки вне фасции Герота вместе с окружающей паранефральной клетчаткой; удаление одноименного надпочечника; выполнение регионарной лимфаденэктомии. 28
радикальная нефрэктомия 29
Первоначально применялся внебрюшинный поясничный доступ Преимущества: ложе удаленнй почки располагается внебрюшинно при нагноении в этой области, брюшная полость остается интактной Недостатки: невозможность выполнения комбинированных операций при распространении опухоли на соседние органы невозможность выполнить полноценную ревизию брюшной полости, а при необходимости произвести удаление метастатических опухолей 30
Торакоабдоминальные доступы применяются в случаях, когда тромб в нижней полой вене поднимается выше диафрагмы 31
Лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление лимфатическими узлами, всей жировой окружающей клетчатки с магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы, непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии, до бифуркации аорты и НПВ. обоснованием лимфаденэктомии является то, что наличие метастазов рака почки в лимфатические узлы является одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов прогноза. 32
частичная нефрэктомия резекция почки является методом выбора в тех случаях, когда опухоль располагается в одном из полюсов почки, не деформирует почечную лоханку и не превышает 3 см в наибольшем измерении 33
частичная нефрэктомия резекция почки 34
Дополнительные методы Эмболизация артерий Криотерапия Радиочастотная абляция Ультрозвуковая абляция Лучевая терапия Химиотерапия Иммунотерапия 35
Опухоли почек
Опухоли почек
А Г Б Д В Е Этапы радикальной нефрэктомии при раке почки. А – мобилизация сосудов почки, нижней полой вены и аорты, Б – мобилизация почки, В – нефрэктомия, Г, Д – макропрепарат удаленной почки с опухолью, Е – лимфаденэктомия.
Интраоперационная картина – выполнена нефрэктомия увеличенные ретрокавальные лимфатические узлы справа. Определяются
Задача по урологии
Клинический случай Пациентка Т. 51 год, обратилась ко врачу с жалобами на боль в правой поясничной области, лихорадку, недомогание, тошноту, рвоту. В проекции правой почки было обнаружено плотное, неподвижное, безболезненное, пальпируемое образование со слегка бугристой поверхностью. По данным анализов наблюдается повышение СОЭ и анемия.
Какие методы исследования следует применить? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Обзорная рентгенография Ультрасонография УЗИ Компьютерная томография Почечная ангиография Все перечисленные
ВЕРНО По данным обзорной рентгенографии выявлена деформация чашечно-лоханочной системы. Кроме того, выявлено увеличение размеров почки и нечеткость контура поясничной мышцы. назад
ВЕРНО При ультрасонографии выявлено опухолевидное образование, связанное с чашечно-лоханочной системой и деформирующее последнюю. Структура его плотная, неоднородная с зонами пониженной эхогенности. назад
ВЕРНО По данным КТ, выявлено опухолевидное образование почки неоднородной структуры. назад
ВЕРНО • На УЗИ, на фоне увеличенной почки, определялось расположенное интраренально, распространяющееся на забрюшинную клетчатку, аваскулярное, тканевое образование с множественными жидкостными включениями. назад
ВЕРНО По данным почечной ангиографии выявлено бессосудистое опухолевидное образование почки. Внутрипочечные сосуды на ангиограммах не обрывались на границе этого образования, а плавно оттеснялись им в стороны, дугообразно его огибая. В непораженной части почки сохранился нормальный сосудистый рисунок. назад
ВЕРНО Следует применить все вышеперечисленные методы. назад
Какая форма заболевания развилась у пациента? 1. 2. 3. 4. Острый пиелонефрит Ксантогранулематозный пиелонефрит Хронический пиелонефрит Рак почки
НЕВЕРНО Острый пиелонефрит – это острое неспецифическое воспаление почки с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки (ее соединительнотканного каркаса) и чашечно -лоханочной системы (начальной части мочевыводящих путей). назад
ВЕРНО Ксантогранулематозный пиелонефрит - это своеобразная агрессивная форма интерстициального нефрита, включающая гнойно-деструктивный и пролиферативный процессы в почке с образованием гранулематозной ткани. Эта ткань содержит множество макрофагов, нагруженных липидами, которые именуются ксантомными, или "пенистыми" клетками. назад
НЕВЕРНО Хронический пиелонефрит может быть следствием неизлеченного острого пиелонефрита или первично-хроническим, т. е. может протекать без острых явлений с начала заболевания. назад
НЕВЕРНО Рак почки (почечно-клеточный рак) — злокачественная опухоль почки, чаще всего произрастающая из эпителия проксимальных канальцев нефрона или чашечнолоханочной системы. назад
Какой из перечисленных способов является достоверным для диагностики ксантогранулематозного пиелонефрита? 1. Лабораторные исследования 2. Почечная ангиография 3. КТ 4. УЗИ 5. Интраоперационное гистологическое исследование
НЕВЕРНО • Данный метод не подходит для специальной диагностики назад
НЕВЕРНО • Данный метод не подходит для специальной диагностики назад
НЕВЕРНО • Данный метод не подходит для специальной диагностики назад
НЕВЕРНО • Данный метод не подходит для специальной диагностики назад
ВЕРНО Достоверная диагностика ксантогранулематозного пиелонефрита возможна лишь в результате гистологического исследования патологических тканей, вариантом которой является срочное интраоперационное гистологическое исследование. назад
Какой из методов является ведущим в лечении данной патологии? 1. Лечение кортикостероидами. 2. Лечение антибактериальными препаратами. 3. Оперативное вмешательство.
НЕВЕРНО Данный метод не подходит для лечения ксатогранулематозного пиелонефрита. назад
ВЕРНО • Лечение ксатогранулематозного пиелонефрита комбинированное, однако ведущая роль принадлежит оперативному вмешательству с целью удаления очага ксатогранулематозного воспаления. В послеоперационном периоде необходима антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. назад
НЕВЕРНО • Данный метод не подходит для лечения ксатогранулематозного пиелонефрита. назад