Рак пищевода Подготовила студентка 602 гр Афанасьева А

Рак пищевода Подготовила: студентка 602 гр. Афанасьева А. С.

Эпидемиология: Рак пищевода составляет около 2— 5% случаев всех злокачественных заболеваний и в нашей стране занимает 7 -е место среди злокачественных опухолей всех органов. Чаще всего он встречается в Якутии и странах Средней Азии, что, по-видимому, связано с особенностями питания: привычке к употреблению очень горячей, особенно жирной, медленно остывающей пищи (плов и др. ), очень горячего чая, мелкокостистой рыбы и т. д. Мужчины заболевают в 3 раза чаще, чем женщины. К регионам с высокими показателями заболеваемости относятся Северный Китай и Северный Иран, где раком пищевода заболевают более 100 человек на 100 000 населения

Этиология: Факторы риска: Экзогенные: v Курение v Алкоголь(суррог аты) v Плохо сваренная, жаренная пища v Лучевая терапия v Травмы

Эндогенные: Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь v Полипы и послеожоговые стриктуры v Доброкачественные опухоли v Лейомиосаркома v Предраковыми заболеваниями можно считать такие заболевания как ахалазия пищевода, пищевод Барретта (риск последующего развития карциномы — 10%). v

К предраковым заболеваниям относятся также Хронический эзофагит Пептическая язва пищевода Полипы Папилломы пищевода Рубцовые стриктуры Сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера-Винсона

Патологическая анатомия: Рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) - на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте - нижнегрудной и абдоминальнный отдел пищевода (у 30%), на третьем - шейный и верхнегрудной (у 10%).

§ § По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода: Узловой рак (грибовидный, папилломатозный); Язвенный; Инфильтрирующий; Бывают смешанные формы роста.

По морфологии: Плоскоклето чный Аденокарци нома

Классификация: Ø Ø Ø В пищеводе различают три отдела: шейный (5– 6 см), грудной (15– 18 см) брюшной (1– 4 см). В грудном отделе пищевода выделяют верхнюю треть (около 5 см), соответствующую II-IV грудным позвонкам, среднюю (5– 7 см), находящихся на уровне TV-TVII, нижнюю треть (5– 7 см), соответствующую уровню TVII-TX. Наиболее часто поражается средняя треть грудного отдела пищевода (40– 60%), менее часто опухоль локализуется в верхне-грудном (10– 15%) и нижнегрудном (20– 25%) отделах.

С клинических позиций удобным является сегментарное деление пищевода, исходя из анатомических взаимоотношений его с соседними органами. Различают 9 сегментов: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. трахеальный сегмент — от входа в пищевод до верхнего края дуги аорты, аортальный — соответствует диаметру дуги аорты, бронхиальный — проекции левого главного бронха, межаортобронхиальный — от нижнего края дуги аорты до верхнего края левого главного бронха, подбронхиальный — от бифуркации трахеи до левого предсердия, ретроперикардиальный (ретрокардиальный) — проекции левого предсердия и желудочка, наддиафрагмальный — высоте купола диафрагмы справа, внутридиафрагмальный, поддиафрагмальный (абдоминальный)

ТNM: Т - первичная опухоль. Тis - преинвазивная карцинома. Т 0 - нет проявлений первичной опухоли. Т 1 - опухоль вовлекает менее 5 см длинны пищевода, не вызывая сужения просвета. Нет циркулярного поражения стенок тищевода. Внепищеводного распространения опухоли нет. Т 2 - опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вызывающая сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищевода. Внепищеводного распространения опухоли нет. Т 3 - опухоль распространяется на соседнии структуры.

N - регионарные лимфатические узлы. N 0 - регионарные лимфатические узлы не пальпируются. N 1 - подвижные лимфатические узлы на стороне поражения. N 1 а - увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов. N 1 б - увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы. N 2 - подвижные лимяатические узлы на противоположной стороне или двусторонние. N 2 а - увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов. N 2 б - увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы. N 3 - фиксированные лимфатические узлы.

М - отдаленные метастазы. М 0 - нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или другие органы. М 1 - имеются отдаленные метастазы. М 1 а - метастазы в отдаленные лимфатические узлы. М 1 б - другие отдаленные метастазы.

Стадирование рака пищевода I стадия — четко отграниченная до 3 см в диаметре опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую пищевода; проходимость пищевода не нарушена, метастазов нет. II стадия — опухоль величиной 3– 5 см, прорастающая все слои пищевода, единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы. III стадия — опухоль размерами 5 см или меньше, вышешая за пределы пищевода в околопищеводную клетчатку; просвет пищевода значительно сужен; множественные метастазы в регионарные лимфоузлы. IV стадия — опухоль прорастает в соседние органы, отдаленные метастазы.

Клиническая картина: В клиническом появлении рака пищевода можно выделить три группы симптомов: 1) местные, зависящие от поражения стенок пищевода; 2) вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы и ткани; 3) общие.

v v v v Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Латентный период может длиться 1 -2 года. Дисфагия (у 70 -98% больных) является первым симптомом заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии просвета пищевода опухолью на 2/3 и более. Для рака характерно прогрессирующее нарастание непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других - медленно (в течении 11/22 лет). Боль - частый симптом рака пищевода. Боли за грудиной тупого тянущего характера возникают во время приема пищи, могут иррадиировать в спину, шею, левую половину грудной клетки. Механизм возникновения болей различный. Срыгивание пищей и пищеводная рвота появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание, анемия) являются следствием голодания и интоксикации.

Выделяют 5 степеней дисфагии: I степень — проходит любая пища, но при глотании твердой пищи возникают неприятные ощущения (жжение, царапанье, иногда боль); II степень — твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом, приходится запивать твердую пищу водой; III степень — твердая пища не проходит. При попытке проглотить ее возникает срыгивание. Больные питаются жидкой и полужидкой пищей; IV степень — по пищеводу проходить только жидкость; V степень — полная непроходимость пищевода. Больные не в состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже слюна.

Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения пищевода. Рак верхне-грудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно. Вначале больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности частые срыгивания, поперхивание, приступы асфиксии. При раке средне-грудного отдела пищевода нередко на первое место выступает дисфагия, затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (корни легких, грудной лимфатический проток, позвоночник и др. ). У этих больных возникают тяжелые осложнения: медиастиниты, трахеои бронхопищеводные свищи, кровотечения, плевриты и др. , от которых они и умирают. Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в эпигастральной области, иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию. Происхождение подобных болей связано с прорастанием опухолью диафрагмального нерва. При поражении физиологической кардии отмечается тошнота и отрыжка. Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв вызывает икоту. В

Диагностика: Инструментальные методы: Рентгенологическое исследование и ФГДС с биопсией — основные методы диагностики рака пищевода. Для выяснения распространенности опухолевого процесса, поражения лимфатических узлов, выявления возможных отдаленных метастазов применяется КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитнорезонансная терапия). Для оценки возможности прорастания опухоли пищевода в трахею или бронхи при наличии подозрений выполняется бронхоскопия.

В сложных случаях возможно применение медиастиноскопии (исследование околопищеводного пространства при помощи эндоскопа с целью выявления метастазов показана обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ печени, изотопное исследование костей скелета. При лабораторном исследовании крови определяется присутствие онкомаркеров

Лечение: Хирургическое лечение Лучевая терапия Химиотерапия (малоэффективна) Комбинированное лечение Выбор метода лечения зависит от распространенности опухоли и ее локализации.

При поражении нижней и средней трети пищевода применяется хирургическое лечение (с последующей лучевой терапией и химиотерапией по показаниям). При распространенном процессе и невозможности оперативного лечения применяется лучевая терапия как самостоятельный метод. При поражении верхней трети пищевода в основном прибегают к лучевой терапии.

Хирургическое лечение Оперативное лечение рака пищевода заключается в его субтотальной резекции или экстирпации и последующей пластике желудочным, тонко- или толстокишечным трансплантатом. С целью улучшения результатов лечения радикальное оперативное вмешательство дополняют лучевой терапией, нередко фармомодулированной (с одновременным введением противоопухолевых химиопрепаратов). При неоперабельных опухолях применяется паллиативное лечение, в том числе некоторые виды хирургических вмешательств (паллиативные резекции пищевода, наложение гастростомы).

операция Добромыслова-Торека (Из чресплеврального доступа удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Впоследствии (спустя 3 -6 месяцев) создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. ) операция Льюиса ( возможно выполнение резекции пищевода с наложением соустья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком) При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция пищевода с одновременным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья под дугой аорты или на уровне ее

Лучевая противораковая терапия Внешняя радиационная терапия (облучение проводят из внешнего источника в область проекции облучаемого органа) 2. Внутренняя радиотерапия (облучение введенными в организм радиоактивными имплантантами). 1.

Химиотерапия применяется в качестве вспомогательного метода подавления активности раковых клеток. Химиотерапию проводят с помощью сильных цитотоксических препаратов.

Фотодинамическая терапия Больным, которым невозможно произвести хирургическую коррекцию просвета пищевода, с целью облегчения глотания показана фотодинамическая терапия. Эта методика заключается в ведении в опухолевую ткань светочувствительного вещества, после чего воздействуют на рак лазером, разрушая его. Однако добиться с помощью этой методики полного уничтожения злокачественного образования нельзя – это паллиативная терапия.

Спасибо за внимание!!!