РАК ПИЩЕВОДА курение 2 применение чрезмерно горячей пищи

РАК ПИЩЕВОДА курение 2. применение чрезмерно горячей пищи 3. крепких напитков 4. наличие в пище канцерогенных веществ 5. хронические эзофагиты, лейкоплакии, которые в свою очередь являются фоном для развития злокачественной опухоли 6. пищевод Барретта 7. малигнизация полипов и папиллом пищевода 8. липомы, лейомиомы и дивертикулы имеют меньше значение. 1.

Классификация По локализации опухолевого процесса выделяют следующие формы рака пищевода: 1 Пищеводно-глоточный 2. Шейный. 3 Верхнегрудной. 4. Ретро-бифуркационный 5. Субаортальный 6. Среднегрудной 7. Наддиафрагмальный 8. Диафрагмальный 9. Абдоминальный. 1.

По гистологической структуре n n n плоскоклеточный (93 -95%): неороговевающие и ороговевающие формы. Аденокарциномы составляют 3 -5% и развиваются из слизистых желез пищевода. Чрезвычайно редко встречаются смешанные формы, состоящие из железистых и плоскоклеточных структур, такой рак называют акантомой.

n n n экзофитный или узловой рак, при котором узлы опухоли, различные по размеру, вдаются в просвет пищевода и растягивают его. Эндофитный - в виде плоской, быстро изъязвляющейся опухоли. Инфильтрация распространяется на всю толщу стенки пищевода и далеко вдоль пищевода по подслизистому слою, инфильтрат плотный. Склерозирующая форма в виде плотных, быстро изъязвляющихся узелков, инфильтрирует подслизистый и часто мышечный слой и распространяется по периметру пищевода. Складки слизистой оболочки при склерозирующем раке конвергируют к язве. Пораженный опухолью пищевод резко суживается, вплоть до полной непроходимости даже при небольшом размере опухоли.

по стадиям заболевания n n I стадия — четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои. Опухоль суживает просвет пищевода, но мало затрудняет прохождение пищи. Клинических проявлений нет. Метастазы отсутствуют. II стадия — опухоль или язва, прорастающая мышечный слой пищевода, но не выходящая за его пределы и занимает не более 1/4 периметра пищевода. Опухоль значительно нарушает проходимость пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

n n III стадия — опухоль или язва, занимающая больше полуокружности пищевода и циркулярно охватывающая ее, прорастающая всю стенку пищевода и окружающую клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена значительно или полностью. Имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы. IV стадия — опухоль, прорастающая пищевод циркулярно; выходит за пределы органа, вызывает пенетрацию в ближайшие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы.

Международная классификация рака пищевода по системе TNM n n n Т — первичная опухоль Т 0 — нет проявлений первичной опухоли Tl — опухоль поражает не менее 5 см длины пищевода, не вызывает сужения просвета, не охватывает пищевода циркулярно и не распространяется за пределы органа Т 2 — опухоль поражает более 5 см пищевода, распространяется циркулярно или вызывает сужение просвета. За пределы органа опухоль не прорастает Т 3 — опухоль любого размера, распространяющаяся на соседние образования: поражение диафрагмального, возвратного или симпатического нервов; образование пищеводно-трахеального или бронхиального свищей; прорастание трахеи или бронхов, крупных сосудов, плевральный выпот

N 0 — регионарные лимфатические узлы не поражены n N 1 — признаки поражения регионарных лимфатических узлов n М 0 — отдаленных метастазов нет n Ml — признаки поражения отдаленных органов метастазами n

Диагностика n n n Рентгенография пищевода - выполняют полипозиционно: в передней и боковой проекциях с двух сторон. Снимки пищевода осуществляют при тугом наполнении пищевода и после его опорожнения ("двойное контрастирование"). Оценивают изменение рельефа слизистой, локализацию отмеченных изменений стенки, степень и выраженность стеноза, наличие изъязвлений, "свищей". Данное исследование не обеспечивает выявление рака пищевода на ранней стадии и часто фиксирует выраженный опухолевый стеноз. Эзофагоскопия - наиболее информативный метод исследования. Позволяет диагностировать наличие опухоли, в том числе на ранней стадии ее развития, локализацию (с указанием верхней границы в сантиметрах от резцов), характер роста (экзофитный, эндофитный, смешанный), наличие изъязвления. Биопсия позволяет провести морфологическое исследование и установить гистологическую структуру опухоли.

n n Цитологическое исследование в сочетании с биопсией у большинства больных позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака КТ органов грудной и брюшной полостей - позволяет получить наиболее точную информацию о локализации опухоли в пищеводе, её протяжённости, характере роста, наличии изъязвления, глубине опухолевой инвазии стенки органа, наличии перехода опухоли на окружающие органы и анатомические структуры средостения, наличии метастазов, как регионарных, так и отдалённых. УЗИ включает исследование лимфатического аппарата шеи и надключичных лимфатических коллекторов, верхнего и нижнего средостения, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В ряде случаев визуализируют опухоль пищевода и диагностируют степень ее распространённости как в пределах органа, так и при переходе опухолевого роста на окружающие анатомические структуры. обзорная рентгенография органов грудной клетки и средостения, УЗИ печени, изотопное исследование костей скелета.

Радикальные операции n n n Радикальные операции предпринимают при наличии доказанного рака пищевода, если нет противопоказаний. Противопоказания к радикальной операции: • локальные - метастазы в отдалённые органы, пишеводно-органные свищи, массивное метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, переход опухоли пищевода на другие органы (Т 4); • общие - истощение, сердечная и дыхательная недостаточность, нарушения функций паренхиматозных органов.

n n • Резекция или экстирпация пищевода вместе с опухолью с одновременным созданием эзофагостомы на шее и гастростомы (операция Добромыслова-Торека). • Резекция нижней половины пишевода из левостороннего торако-абдоминального доступа с одновременным наложением пишеводно-желудочного внутригрудного анастомоза. • Резекция пищевода вместе с опухолью с одновременной реконструктивной операцией и восстановлением проходимости для пищи по Льюису. • Резекция или экстирпация пищевода из абдомин&чьного и шейного доступов с одномоментной пластикой пищевода изоперисталь-тической трубкой из большой кривизны желудка или целым желудком с анастомозом на шее

Операцию Добромыслова-Торека n n n проводят в несколько этапов Через правостороннюю боковую торакотомию выделяют пищевод кверху и книзу от опухоли и удаляют его вместе с лимфатическими узлами и клетчаткой средостения в пределах здоровых тканей, отступя не менее 6 см от края опухоли. Проксимальный конец нижней половины оставшегося пищевода герметизируют швами. Рану грудной стенки послойно ушивают, оставив в плевральной полости дренажные трубки для контроля гемостаза, удаления экссудата и воздуха. Вслед за этим производят лапаротомию, ревизию брюшной полости и накладывают гастростому. Рану брюшной стенки ушивают. Затем, используя левосторонний шейный доступ, оральную культю пищевода выводят наружу и формируют эзофагостому. Искусственный пишевод создают во время повторного хирургического вмешательства, что представляется главным недостатком подобной операции. Поэтому к ней прибегают лишь в тех случаях, когда риск одномоментного пластического замещения пищевода слишком высок.

Резекция пищевода с одномоментной пластикой его целым желудком (операция Льюиса) n n n состоит из двух основных этапов - абдоминального и торакального. Сначала выполняют верхнюю срединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости производят тотальную мобилизацию желудка с сохранением его кровоснабжения за счёт правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий. Рану брюшной стенки зашивают Больного поворачивают на левый бок, выполняют правостороннюю торакотомию. Так же, как и при операции Добромыслова, мобилизуют и удаляют пищевод. Через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость выводят из живота мобилизованный желудок, накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. Рану грудной стенки ушивают наглухо, оставляя в плевральной полости дренажные трубки.

n При локализации опухоли в нижнегрудном или абдоминальном отделе предпочтение отдают резекции пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа с одномоментным наложением пишеводножелудочного анастомоза. При этом вместе с окружающей клетчаткой удаляют параэзофагеальные лимфатические узлы. Недостатком этой операции являются трудности наложения пишеводно-желудочного анастомоза. В настоящее время эту операцию применяют при кардиоэзофагеальном раке.

Резекцию пищевода из абдоминального и шейного доступов с одномоментной пластикой n После верхней срединной лапаротомии производят сагиттальную диафрагмотомию - рассекают диафрагму на 8 -10 см кпереди от пищеводного отверстия. С помощью специальных длинных инструментов и расширителей широко раскрывают средостение и из брюшной полости под контролем зрения через рану в диафрагме производят мобилизацию пищевода вместе с окружающими лимфатическими узлами и жировой клетчаткой до уровня бифуркации трахеи. Левосторонним шейным доступом выделяют пищевод и пересекают его на шее, после этого низводят его в живот. Вместе с пищеводом удаляют малую кривизну желудка с малым сальником. Затем формируют из большой кривизны желудка трубку шириной 2 -4 см с основанием у привратника, которую через заднее средостение проводят на шею, где накладывают анастомоз. Иногда при этой операции для пластики пищевода используют целый желудок. Подобная операция относительно легко переносится больными, но достаточно сложна и трудоёмка для хирурга. С её помощью иногда невозможно соблюсти принцип абластичности.

Паллиативные вмешательства n Паллиативные вмешательства направлены на восстановление возможности энтерального питания больного. Этого добиваются с помощью гастростомии либо путём частичного разрушения опухоли, выполняя бужирование, протезирование или лазерную реканализацию пишевода.

n Гастростомия заключается в образовании искусственного хода в желудок для питания больных с непроходимостью пишевода. Поскольку при раке пишевода гастростома, как правило, служит в течение относительно длительного времени, она должна быть герметична, не требовать постоянного ношения трубки и не должна «зарастать» в период, когда трубка извлечена. Этим требованиям соответствует методика Кадера

n По методу Витцеля после лапаротомии трубку вводят в просвет желудка и прикрывают в виде канала из сдвоенной серозномышечной оболочки

n По методу Кадера после введения трубки в желудок и ее фиксации вокруг трубки накладывают три кисетных шва, которые при затягивании погружают трубку в просвет желудка в виде воронки

n По методу Топровера трубка в желудке также фиксируется, а наложенные вокруг нее три кисетных шва затягивают так, чтобы стенка желудка вытягивалась наружу в виде сосочка

n Бужирование пищевода малоэффективное мероприятие, поскольку при этом способе лечения дисфагия не исчезает, она лишь уменьшается на несколько дней, затем требуется повторение процедуры. При бужировании ракового сужения пищевода существует опасность перфорации и кровотечения.

n Протезирование пищевода предполагает механическое расширение суженного опухолью сегмента с оставлением в его просвете эластичной трубки - стента. Благодаря интубации восстанавливается про-ходимость пищеварительного тракта естественным путём. Такой способ нормализации питания значительно лучше для морального состояния больных, чем наложение гастростомы. Продолжительность жизни больных после интубации пишевода при раке составляет 5 -14 мес. Недостатки интубации - значительная травма, которая наносится пищеводу проводниками и самими трубками, особенно с винтовой нарезкой, опасность перфорации пищевода и образования пролежней в стенке органа

n Лазерная реканализация пишевода. Для этого через эзофагоскоп к опухоли по специальному световоду подводят пучок высокоэнергетического лазерного излучения, которое денатурирует ткань опухоли. К недостаткам метода следует отнести невозможность контроля глубины некроза стенки органа и опухоли. Трудно исключить и предотвратить перфорацию органа.

n Фотодинамическая терапия- метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длинной волны 630 нм. Под влиянием облучения в опухоли образуются активные радикалы, разрушающие ткани опухоли на глубину проникновения лазерного луча (3 -4 мм). Одновременно с этим тромбируются мелкие сосуды, питающие опухоль. Это приводит к частичному некрозу опухоли, улучшению проходимости пищевода. Осложнения бывают в видеотека слизистой оболочки пищевода на 2 -3 дня, фотодерматида

Химиотерапия n Лучевая терапия n