РАК ПИЩЕВОДА Кафедра онкологии с курсом торакальной хирургии

РАК ПИЩЕВОДА Кафедра онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС КГМУ

Эпидемиология рака пищевода • • Занимает 6 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в мире. 80% всех случаев заболевания диагностируется в развивающихся странах. Характерна выраженная географическая вариабельность. Самая высокая заболеваемость (>150 на 100 тыс. населения) отмечена в Иране и других странах Каспийского пояса, в центральных районах и на севере Китая, Южной Америке, некоторых регионах Африки (Зимбабве). В развитых странах – Франция (17) и США (чернокожие мужчины) (11). Показатели смертности близки к показателям заболеваемости (неблагоприятный прогноз заболевания). 5 летняя выживаемость колеблется от 5% в Европе до 10% в США и не имеет тенденции к снижению. За последние годы в мире отмечено снижение заболеваемости с 3, 4 до 2, 8 на 100 тыс. населения. Подобная тенденция и в России. Однако в ряде развитых стран наметился рост заболеваемости аденокарциномой нижнегрудного отдела пищевода (40% всех случаев), но в России 90% плоскоклеточный рак.

Эпидемиология рака пищевода • В России составляет 3% всех злокачественных новообразований и занимает 14 место в структуре онкозаболеваемости. Стандартизованный показатель заболеваемости составляет 5, 0 на 100 тыс. населения (2007 год), соотношение мужчин и женщин – 3: 1. Из регионов России высока заболеваемость в Якутии и среди малочисленных народов Севера и Дальнего Востока (> 150). Наиболее высокая заболеваемость в возрастном интервале от 50 до 60 лет. Смертность в России за 2007 г. составила 4, 5 на 100 тыс. населения. • В Краснодарском крае заболеваемость ниже, чем по России и составляет 3, 2 на 100 тыс. населения (2008 г. ). Смертность – 2, 5 на 100 тыс. населения (2008 г. ). В Краснодарском крае зарегистрирован прирост заболеваемости за последние 10 лет на 3, 2% и снижение смертности более чем на 10%. Семилетняя выживаемость по краю составляет – 0, 7%.

АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА • ПИЩЕВОД – полая мышечная трубка, соединяющая глотку с желудком. Начинается пищевод продолжением глотки на уровне СIV и дуги перстневидного хряща. Расстояние от верхних передних резцов до начала пищевода 15 18 см (т. н. «рот пищевода» ). Длина пищевода зависит от конституционального типа и составляет в среднем 26 см. В отличие от общего строения пищеварительной трубки, пищевод не имеет брыжейки и серозной оболочки. На всём протяжении пищевод окружён рыхлой соединительной тканью и может свободно смещаться в продольном и поперечном направлениях. Так, во время дыхательных движений пищевод смещается на несколько миллиметров от своей оси, а при глотании – на высоту тела позвонка.

Анатомия. Сужения пищевода. • Первое – расположено у места перехода глотки в пищевод ( «рот пищевода» ) • Второе – у места пересечения с дугой аорты • Третье – между ножками диафрагмы • Четвёртое – образуется за счёт давления на переднюю стенку пищевода левого главного бронха Два сужения – вход в пищевод и вход в желудок – являются истинно физиологическими, в то время как аортальное и бронхиальное – результат механической компрессии стенки пищевода соседними анатомическими структурами.

Анатомия. Отделы и сегменты пищевода. • Согласно клинико анатомической классификации пищевод разделяется на 5 отделов: шейный; верхнегрудной; среднегрудной; нижнегрудной; брюшной. • Клиницисты дополнительно различают сегменты пищевода: трахеальный; аортальный; бронхиальный; подбронхиальный; ретроперикардиальный; наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный, брюшной. • Чаще рак возникает в среднегрудном отделе (66, 2%). В нижнегрудном и брюшном отделах опухоли встречаются в 24, 3% случаев. Редкой является локализация в верхнегрудном и шейном отделах – 9, 5%.

Гистологическое строение стенки пищевода Стенка пищевода состоит из четырёх оболочек: 1. Слизистая; 2. Подслизистая; 3. Мышечная; 4. Адвентиция. Слизистая оболочка состоит из трёх слоёв: 1. Эпителиальная выстилка; 2. Собственная пластинка, лежащая под эпителиальной выстилкой; 3. Мышечная пластинка слизистой.

Международная классификация опухолей пищевода Опухоли пищевода подразделяются на доброкачественные и злокачественные. И те, и другие могут быть эпителиального и неэпителиального происхождения. I. Эпителиальные опухоли 1. 1. Доброкачественные опухоли 1. 1. 1. Плоскоклеточная папиллома 1. 1. 2. Вирусная бородавка 1. 1. 3. Аденома 1. 2. Злокачественные опухоли 1. 2. 1. Плоскоклеточный рак 1. 2. 2. Веррукозная (плоскоклеточная карцинома) 1. 2. 3. Веретеноклеточная карцинома 1. 2. 4. Аденокарцинома 1. 2. 5. Железисто плоскоклеточная карцинома 1. 2. 6. Мукоэпидермоидная карцинома 1. 2. 7. Аденоиднокистозная карцинома (цилиндрома) 1. 2. 8. Мелкоклеточная карцинома 1. 2. 9. Низкодифференцированная карцинома 1. 2. 10. Другие

Международная классификация опухолей II. Неэпителиальные опухолипищевода 2. 1. Доброкачественные 2. 1. 1. Лейомиома; 2. 1. 2. Липома; 2. 1. 3. Сосудистые опухоли; 2. 1. 4. Нейрогенные опухоли (зернистоклеточная опухоль, другие) 2. 2. Злокачественные 2. 2. 1. Лейомиосаркома; 2. 2. 2. Саркома Капоши; 2. 2. 3. Другие III. Смешанные опухоли 3. 1. Карциносаркома; 3. 2. Злокачественная меланома; 3. 3. Другие 3. 3. 1. Карциноидная опухоль 3. 3. 2. Злокачественная лимфома

Международная классификация опухолей пищевода IV. Вторичные опухоли V. Опухолеподобные изменения 5. 1. Фиброваскулярный (фиброзный) полип; 5. 2. Кисты (врождённые, ретенционные); 5. 3. Воспалительный полип; 5. 4. Гликогеновый акантоз; 5. 5. Диффузный лейомиоматоз; 5. 6. Желудочная гетеротопия. VI. Эпителиальные нарушения (предраки) 6. 1. Дисплазия и карцинома in situ в плоскоклеточном эпителии; 6. 2. Пищевод Барретта; 6. 3. Дисплазия в цилиндрическом эпителии (при пищеводе Баррета)

Факторы риска • • Частота возникновения рака пищевода зависит от особенностей образа жизни и питания населения страны или области Факторы риска: употребление горячей, острой и грубой пищи с недостатком витаминов (ретинол, рибофлавин) и микроэлементов (медь, цинк, железо); курение и употребление крепких спиртных напитков; высокая минерализация и засолённость питьевой воды; врождённые аномалии: а) тилоз – гиперкератоз ладоней и стоп; б) синдром Пламмера Винсона – железодефицитная анемия, атрофия слизистых, гипохлоргидрия, дисфагия.

Предраковые заболевания 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Лейкоплакия пищевода; Хронический эзофагит; Рубцовые стриктуры (после ожогов); Язвы пищевода; Полипы Дисплазии и carcinoma in situ Пищевод Баррета факультативные предраки облигатные предраки Слабовыраженные диспластические изменения могут нарастать вплоть до возникновения carcinoma in situ. Инвазивный рак пищевода может развиваться как через стадию рака in situ, так и непосредственно из очагов дисплазии.

Предраковые заболевания • Пищевод Барретта Приобретённое патологическое состояние, характеризующееся метапластическим замещением плоскоклеточного эпителия пищевода на железистый с формированием структур, соответствующих слизистой оболочке желудка, нередко – с явлениями кишечной метаплазии. Пищевод Барретта развивается у 20% пациентов с хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом. Риск злокачественной трансформации составляет более 50%. Почти все аденокарциномы пищевода развиваются из пищевода Барретта. К предрасполагающим факторам относятся: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Пути распространения рака пищевода • • • Местный – прорастание стенки пищевода с врастанием в прилежащие структуры (гортань, трахею, бронхи, паренхиму лёгких, блуждающие и возвратные гортанные нервы, магистральные сосуды, перикард, сердце и т. д. ) Гематогенное метастазирование (печень, лёгкие, почки, надпочечники, кости) Лимфогенное метастазирование – основной путь распространения для рака пищевода. Высокий потенциал является следствием строения лимфоаппарата пищевода. Уже при инвазии опухолью подслизистого слоя у 40% пациентов выявляются метастазы в регионарные лимфоузлы. Прорастание мышечного слоя влечёт за собой метастатическое поражение лимфоузлов в 80% случаев

Регионарные лимфоузлы для рака пищевода В соответствии с классификацией Японского общества по изучению рака пищевода и желудка выделяют: А. Интраабдоминальные лимфатические узлы 1 правые паракардиальные л/у; 2 –левые паракардиальные; 3 л/у малой кривизны желудка; 4 л/у большой кривизны; 5 –супрапилорические; 6 – субпилорические. 7 – по ходу левой желудочной артерии; 8 – вдоль общей печёночной артерии; 9 – вдоль чревного ствола; 10 – вдоль дуги селезёночной артерии; 11 – по ходу селезёночной артерии. 12 – л/у печёночно двенадцатиперстной связки; 13 – л/у позади поджелудочной железы; 14 – л/у корня брыжейки поперечноободочной кишки; 15 – вдоль средней ободочной артерии; 16 – парааортальные л/у. •

Регионарные лимфоузлы для рака пищевода Б. Интраторакальные и шейные лимфатические узлы 100. Латеральные шейные л/у 101. Шейные параэзофагеальные л/у 102. Глубокие шейные л/у 103. Позадиглоточные л/у 104. Надключичные л/у 105. Верхние торакальные параэзофагеальные л/у 106. Торакальные паратрахеальные л/у 107. Бифуркационные л/у 108. Среднегрудные параэзофагеальные л/у 109. Л/у ворот лёгких 110. Нижнегрудные параэзофагеальные л/у 111. Диафрагмальные л/у 112. Задние медиастинальные л/у

Регионарные лимфоузлы для рака пищевода • • • Опухоли средне и верхнегрудного отделов наиболее часто метастазируют в лимфоузлы средостения и надключичной области. Метастазы в перигастральных и забрюшинных лимфатических коллекторах чаще встречаются при поражении нижнегрудного отдела. Вследствие особенностей строения интрамуральной лимфатической сети при любом уровне поражения пищевода метастазы могут обнаруживаться в самых различных группах лимфоколлекторов. «Прыгающие метастазы» (skip metastasis) по данным различных авторов отмечаются в 30% Возможен также ретроградный ток лимфы. Таким образом, при раке пищевода не удаётся создать хотя бы приблизительную схему этапности лимфогенного метастазирования, похожую на таковую при раке желудка. Каждая группа регионарных лимфатических узлов, с крайне высокой степенью вероятности, может служить мишенью для поражения опухолевыми клетками.

Клиника рака пищевода ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ РАКА ПИЩЕВОДА 1. Дисфагия (выделяют четыре степени: I –затруднено прохождение твёрдой пищи, II – полужидкой, III – жидкости, IV – полная обтурация) 21, 0% 2. Расстройство глотания 4, 4% 3. Боли и другие ощущения при глотании 1, 8% 4. Боли и другие ощущения при прохождении пищи по пищеводу 15, 6% 5. Отражённые боли в шее, груди, позвоночнике, сердце, животе и др. 25, 2% 6. Саливация 6, 6% 7. Диспептические явления (отрыжка, изжога, тошнота, срыгивание и др. ) 14, 2% 8. Кашель, одышка 1, 4% 9. Охриплость, афония 0, 8% 10. Повышение температуры 0, 2% 11. Анемия и кровотечение 0, 4% 12. Потеря веса 0, 2% 13. Увеличение л/у на шее, в надключичной области 0, 2% 14. Сочетание нескольких симптомов 8, 0%

Методы диагностики рака пищевода • • Рентгенография пищевода и желудка всем больным проводится рентгеноскопия и рентгенография в прямой и в двух косых проекциях в вертикальном положении с использованием взвеси сульфата бария. Исследование позволяет выявить поражение стенки пищевода и определить его протяжённость, уровень, а также степень обтурации просвета пищевода. Рентгенологический диагноз рака пищевода основывается на выявлении следующих рентгенологических признаков: 1) нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода; 2) обнаружение дефекта наполнения; 3) наличие тени опухолевого узла; 4) отсутствие перистальтики стенки пищевода. УЗКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейнонадключичных зон – задачей является выявление метастатического поражения лимфоузлов в соответствующих анатомических областях, а также отдалённых метастазов в печени и почках.

Методы диагностики рака пищевода • • Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и трахеобронхиального дерева – определяется уровень и протяжённость опухолевого поражения пищевода, проксимальная граница его от передних резцов и распространение на смежные структуры (глотка, гортань, желудок). Чрезвычайно важной и информативной следует признать процедуру окраски слизистой пищевода 2% раствором Люголя, что позволяет выявить либо исключить отсевы на непоражённой первичной опухолью слизистой, что значительно влияет на хирургическую тактику. Трахеобронхоскопия, включая ларингоскопию, определяет взаимосвязь первичной опухоли с нижними отделами воздухоносных путей – сдавление трахеи и бронхов извне, а также прорастание опухолью слизистой оболочки данных структур. Это исследование даёт возможность косвенно судить о состоянии регионарного лимфатического аппарата. При эндоскопическом исследовании для морфологического диагноза выполняется щипцовая, пункционная, эксцизионная биопсии или брашбиопсия. РКТ органов грудной полости и средостения, МРТ средостения и шеи – задачами являются выявление распространения опухоли пищевода на соседние анатомические структуры (аорта, позвоночник, лёгкие, сердце и т. д. ) и метастатического поражения шейных и медиастинальных лимфатических узлов и паренхимы лёгких.

Методы диагностики рака пищевода • Эндосонография (внутриполостная эхография)пищевода и желудка – позволяет оценить глубину инвазии опухолью стенки пищевода с возможным внеорганным её распространением, а также состояние параэзофагеальных и перигастральных лимфоузлов. • ПЭТ – используется для стадирования заболевания и планирования тактики лечения на основании оценки состояния лимфатических узлов и выявления рецидива заболевания • Морфологическое исследование

Классификация рака пищевода (основные положения UICC TNM) • • Анатомические области и части: 1. Шейный отдел пищевода: начинается от уровня нижнего края перстневидного хряща и заканчивается на уровне яремной вырезки. Дистальная граница около 18 см от верхних резцов. 2. Внутригрудной отдел пищевода: а) верхнегрудной отдел: начинается от уровня яремной вырезки и заканчивается на уровне бифуркации трахеи. Дистальная граница около 24 см от верхних резцов б) среднегрудной отдел: занимает верхнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно желудочным переходом. Дистальная граница около 32 см от верхних резцов в) нижнегрудной отдел: около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел) – занимает нижнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно желудочным переходом. Дистальная граница около 40 см от верхних резцов. Регионарные лимфатические узлы: для шейного отдела – шейные, включая надключичные, для внутригрудного – медиастинальные и перигастральные, исключая чревные.

Классификация рака пищевода (основные положения UICC TNM) TNM клиническая классификация КРИТЕРИЙ Т первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; То – опухоль не определяется; Тis – преинвазивная карцинома; Т 1 – опухолевая инфильтрация распространяется до подслизистого слоя; Т 2 – опухолевая инфильтрация распространяется до мышечного слоя; Т 3 – опухолевая инфильтрация распространяется до адвентиции; Т 4 – опухолевая инфильтрация распространяется на смежные структуры. КРИТЕРИЙ N регионарные лимфатические узлы Nx недостаточно данных для оценки регионарных узлов; No отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах; N 1 наличие метастазов в регионарных лимфоузлах. •

Классификация рака пищевода (основные положения UICC TNM) КРИТЕРИЙ М – отдалённые метастазы Мх – недостаточно данных для оценки отдалённых метастазов; Мо – отсутствие отдалённых метастазов; М 1 наличие отдалённых метастазов. Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода: М 1 а – метастазы в шейных лимфоузлах; М 1 b – другие отдалённые метастазы. Для опухолей среднегрудного отдела пищевода: М 1 а – в классификации не определены; М 1 b – метастазы в нерегионарных лимфоузлах и отдалённых органах. Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода: М 1 а – метастазы в чревных лимфоузлах; М 1 b – другие отдалённые метастазы.

Классификация рака пищевода (основные положения UICC TNM) КРИТЕРИЙ G – гистопатологическая дифференцировка Gx – недостаточно данных для оценки степени дифференцировки опухоли; G 1 – высокодифференцированный рак; G 2 – умеренно дифференцированный рак; G 3 – низкодифференцированный рак; G 4 – недифференцированный рак. R – резидуальная опухоль (оценивается после проведенного лечения) Rx – недостаточно данных для оценки резидуальной опухоли; Ro – резидуальная опухоль отсутствует; R 1 резидуальная опухоль определяется только микроскопически; R 2 резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Классификация рака пищевода (основные положения UICC TNM) Стадия 0 No T 1 ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ No Mo T 2 No Mo T 3 No Mo T 1 N 1 Mo T 2 N 1 Mo T 3 N 1 Mo T 4 Любая N Mo Стадия IVa Любая Т Любая N М 1 а Стадия IVb Любая Т Любая N М 1 b Стадия IIa Стадия IIb Стадия III То Mo

Методы лечения рака пищевода • Шейный отдел пищевода – преобладают консервативные методы лечения – лучевая и химиолучевая терапия. • Грудной отдел – хирургический, лучевая терапия, химиолучевая терапия, комбинированное лечение (адъювантная и неоадъювантная химио и химиолучевая терапия), симптоматические операции (гастро , либо еюностомия и операция пищеводного шунтирования), симптоматические эндоскопические пособия (транстуморальная интубация, лазерная реканализация просвета пищевода и постановка стента).

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА • Лучевая терапия – метод локального воздействия на первичную опухоль. В настоящее время применяется как паллиативная терапия у больных, которым противопоказано хирургическое лечение. • При ранних стадиях лучевой терапии в СОД 50 60 Гр может повышать 5 летнюю выживаемость до 6%. Повышение поглощённой дозы радиации при конвенциальной лучевой терапии выше 70 Гр опасно и неминуемо приводит к появлению лучевых повреждений. • Возможности химиолучевой терапии также значительно ограничены, и результаты 5 летней выживаемости не превышают 10%.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА. ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИИ РАКА ПИЩЕВОДА 1. 1883 г. – русский анатом Насилов И. И. обосновал на трупах внеплевральный доступ к пищеводу через заднее средостение с резекцией паравертебральных участков рёбер. 2. 1900 г. – Добромыслов В. Д. в эксперименте на собаках разработал трансплевральный доступ и выполнил циркулярную резекцию пищевода с последующим анастомозом «конец в конец» . 3. 1913 г. – Torek F. из доступа по Добромыслову В. Д. произвёл в клинике чрезплевральную резекцию грудного отдела пищевода при раке с формированием эзофагостомы на шее и гастростомы на передней брюшной стенке. 4. 1913 г. – Denk M. в эксперименте на собаках разработал трансхиатальный (чрезбрюшинный или абдомино цервикальный) доступ для резекции пищевода без вскрытия плевральных полостей. 5. 1929 г. – Савиных А. Г. используя трансхиатальный доступ под спинномозговой анастезией выполнил гастрэктомию больному по поводу рака кардии с резекцией 2, 5 см пищевода и сформировал эзофаго еюноанастомоз в средостении. 6. 1933 г. – Ohsawa T. применил левосторонний косой торака абдоминальный доступ при резекции кардии и нижнегрудного отдела пищевода с одномоментным внутригрудным анастомозом. 7. 1941 г. – Garlock J. сообщил о своём удачном опыте подобных операций.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИИ РАКА ПИЩЕВОДА 8. 1946 г. – Lewis I. Резецировал пищевод из комбинированного лапоротомного и правостороннего торакотомного доступа. 9. 1981 г. – Sannohe Y. Впервые продемонстрировал возможность радикального лечения, разработав и применив одномоментную трансторакальную экстирпацию пищевода с антеторакальным проведением желудчного трансплантата на шею с 3 зональной лимфодиссекцией (билатеральной шейной, расширенной медиастинальной и абдоминальной – 3 F) 10. В СССР первые успешные операции при раке пищевода по методу Добромыслова Торека описаны в 1945 г. В. И. Казанским, а первые чрезплевральные резекции пищевода из торако абдоминалъного доступа с одномоментным внутригрудным анастомозом выполнил Б. В. Петровский в 1946 г. В последующем появились сообщения об операциях при раке пищевода и кардиоэзофагеального перехода, выполненных в клиниках, руководителями которых являлись А. А. Вишневский, Б. С. Розанов, Е. Л. Березов, А. Н. Бакулев, П. А. Куприянов, Ф. Г. Углов и др. 11. Неудовлетворенность многоэтапными вмешательствами (операция Добромыслова Торека) заставила хирургов совершенствовать оперативный метод и перейти к резекции пищевода с одномоментной эзофагопластикой. Такое вмешательство обладает бесспорными преимуществами с точки зрения косметического эффекта, функциональности и качества жизни пациентов. Кроме того, сравнительный анализ эффективности одномоментных и многоэтапных операций показал преимущество первых по показателям послеоперационной летальности (6, 6%), завершенности лечения (98%) и отдаленным результатам (33% 5 летней выживаемости).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА • • СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ операция типа Льюиса (одномоментная субтотальная эзофагэктомия из лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа, пластика изоперистальтическим широким желудочным стеблем с формированием пищеводного соустья в куполе правого гемиторакса с 2 и 3 зональной лимфодиссекцией); трансторакальная эзофагэктомия с пищеводно желудочным анастомозом на шее; трансхиатальная эзофагэктомия с пищеводно желудочным анастомозом на шее; резекция нижне и среднегрудного отделов пищевода косым левосторонним лапароторакотомным доступом по Осава Гэрлоку.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА • • РАСШИРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ Принципиальную необходимость удаления регионарных лимфоузлов при раке пищевода доказывает частота их метастатического поражения и увеличение продолжительности жизни больных, в связи с внедрением в клиническую практику методики расширенной лимфодиссекции. Моноблочное удаление клетчатки с расположенными в ней лимфатическими сосудами и узлами называется лимфодиссекцией либо лимфаденэктомией (от англ. limphodissection и limphadenectomy соответственно). Оба термина несут одинаковую смысловую нагрузку и в полной мере имеют право на существование. В мировой литературе наиболее популярна классификация типов хирургических вмешательств у больных раком грудного отдела пищевода в зависимости от объема лимфодиссекции, предложенная японским хирургом Ide. Существует и другая классификация, принятая в Мюнхене в 1994 г. на согласительной конференции Международного общества по болезням пищевода (ISDE), в соответствии с которой лимфодиссекцию в средостении подразделяют на три уровня: стандартная без лимфаденэктомии в верхнем средостении; расширенная с лимфаденэктомией в верхнем средостении справа; тотальная с лимфаденэктомией в верхнем средостении с обеих сторон.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА • • РАСШИРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ Очевидно, что вариант резекции пищевода с опухолью без удаления регионарных лимфоузлов в том или ином объеме на современном этапе не рассматривается вообще. Минимальным объемом удаления лимфоузлов в радикальном варианте хирургического лечения является стандартная двухзональная лимфодиссекция (2 S). Однако более радикальным вмешательством, позволяющим надеяться на лучшие отдаленные результаты, считается расширенная двухзональная лимфодиссекция (2 F). Признано, что по показаниям лимфодиссекция должна выполняться в трёх анатомических областях или зонах. Под трехзональной лимфодиссекцией понимают удаление лимфоколлекторов в трех анатомических областях - в животе (верхняя эпигастральная область – D 2), в груди (тотальная лимфодиссекция) и на шее (билатеральное удаление надключичных и глубоких параэзофагеальных и паратрахеальных лимфоузлов). Ни на этапе обследования, ни интраоперационно невозможно абсолютно точно определить состояние лимфоузла. Поэтому рекомендуется выполнять превентивную (профилактическую) лимфодиссекцию даже при отсутствии макроскопических признаков метастатического поражения лимфоколлекторов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ В настоящее время применяются следующие оперативные доступы: • комбинированный по Льюису (лапаротомный и правосторонний торакотомный); • комбинированный по Льюису с дополнительным шейным воротникообразным разрезом; • левосторонний косой лапаро торакотомный по Осава Гэрлоку с резекцией реберной дуги и S образной диафрагмотомией; • чрезбрюшинный или трансхиатальный или абдомино цервикальный.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА • Наиболее оптимальным и соответствующим требованиям онкологической абластики при раке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступ по Льюису, который при необходимости можно дополнить шейным разрезом. Доступ позволяет: 1. безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить медиастинальную лимфодиссекцию в полном объеме и, в случае необходимости, произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне важная деталь для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений); 2. надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, при этом соблюдая при раке средне и нижнегрудного отдела положенную границу проксимальной резекции минимум 8 см.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА • Учитывая частоту лимфогенного метастазирования, левосторонний косой лапароторакотомный доступ по Осава Гэрлоку вряд ли можно считать адекватным при нижнегрудной локализации рака. Верхней границей лимфодиссекции служат лимфатические узлы бифуркационной группы, удаление которых, включая нижележащие лимфоколлекторы, не может обеспечить радикальность вмешательства. Сложные технические условия формирования пищеводного анастомоза на уровне бифуркации трахеи и дуги аорты всегда оказывают влияние на выбор хирургом уровня проксимальной резекции, который часто оказывается намного ниже положенного. Этот доступ не может быть рекомендован для резекции пищевода с прицелом на радикальность вмешательства, даже при раке нижнегрудного отдела. • Резекция пищевода из доступа по Осава Гэрлоку оправдана при ме стнораспространенной опухоли этой локализации с подозрением на интимную связь с соседними жизненно важными структурами (аорта, нижняя полая вена, левое легкое и т. д. ), когда операция, скорее всего, будет носить паллиативный характер и послужит восстановлению пассажа пищи по ЖКТ и избавит пациента от иных фатальных осложнений в ближайшем будущем. В данном случае хирург может быстро и правильно сориентироваться в резектабельности процесса, а этап мобилизации будет безопаснее, чем при правосторонней торакотомии, из за отклонения пищевода на этом уровне влево относительно срединной оси.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА • Трансхиатальный доступ, лимитируя хирурга в обзоре операционного поля, не позволяет повысить радикализм вмешательства и выполнить целенаправленную адекватную лимфодиссекцию выше уровня бифуркации трахеи. Именно поэтому показатель локорегионарных рецидивов, по данным ведущих клиник страны, достигает чрезвычайно высокого уровня более 60%. Кроме того, при местнораспространенном процессе, ограниченность обзора делает мобилизацию самой опухоли чрезвычайно сложной, а комбинированные операции с резекцией смежных структур представляются чрезвычайно опасными. • На основании многолетнего опыта хирургии рака пищевода следует признать, что выполнение радикальной операции при раке грудного отдела пищевода возможно только с применением трансторакального доступа.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА • • • ВАРИАНТЫ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ Самой оптимальной, онкологически оправданной и функциональной является изоперисталътическая пластика пищевода широким стеблем желудка с резекцией кардиального отдела и малой кривизны до уровня 5 -ой ветки левой желудочной артерии. Такой объем резекции желудка необходим для удаления регионарных лимфатических узлов паракардиальной группы и малого сальника. Этим приемом также достигается увеличение длины трансплантата, а после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, апикальный конец его без труда может быть перемещен в купол плевральной полости и даже на шею. Ин трамуральный кровоток при сохраненных правых желудочных сосудах настолько хорошо выражен, что ишемические нарушения в стенке трансплантата встречаются крайне редко. Остающаяся фундальная часть служит прекрасным пластическим материалом, позволяющим надежно сформировать и укрыть пищеводное соустье. Апробированная во многих хирургических клиниках пластика пищевода изоперистальтической узкой трубкой из большой кривизны желудка представляется менее безопасным и функциональным вариантом. Эзофагопластика сегментом толстой кишки при раке пищевода ре комендованак использованию у пациентов со "скомпрометированным желудком" резекция желудка, гастрэктомия, либо калечащая гастростомия в анамнезе.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА • заднемедиастинальный (в ложе удаленного пищевода); • ретростернальный (загрудинный); • антеторакальный (предгрудинный или подкожный). Наиболее короткий и функциональный путь заднемедиастинальный. Его использование позволяет экономить длину трансплантата. Вполне приемлем и ретростериальный, особенно при операциях обходного шунтирования с пищеводным анастомозом на шее. Из за выраженных косметических дефектов и крайне неудовлетворительных функциональных характеристик в клинике торакоабдоминальной онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН полностью отказались от использования подкожного пути проведения трансплантата.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА • • • ПИЩЕВОДНО ЖЕЛУДОЧНЫЙ АНАСТОМОЗ И УРОВЕНЬ ЕГО ФОРМИРОВАНИЯ Па этапе совершенствования операций с внутригрудными анастомозами был период увлечения аппаратным механическим швом. Ригидность металлического кольца анастомоза служила причиной желудочного рефлюкса с последующим развитием рефлюкс эзофагита и рубцовых стриктур. Это послужило причиной отказа от аппаратного способа формирования соустья во многих специализированных клиниках в мире. Тем не менее, в хирургических клиниках Европы и Америки аппаратный шов пищеводного анастомоза признается оптимальным. Требования, предъявляемые к пищеводному анастомозу: абсолютная безопасность высокая надежность, исключающая возможность несостоятельности при отсутствии технических ошибок исполнения; функциональность противорефлюксные и антистриктурные свойства; возможность универсального применения вне зависимости от уровня пересечения пищевода, объема резекции и степени выраженности супрастенотического расширения; техническая простота исполнения, позволяющая рекомендовать его к применению хирургами в широкой клинической практике. Наиболее соответствующим перечисленным требованиям считается пищеводно желудочный анастомоз М. И. Давыдова, разработанный в клинике торакоабдоминальной онкологии ГУ РОНЦ им. Н. П. Блохина РАМН. Соустье, как правило, формируется в куполе правого гемиторакса. Создаются хорошие условия для его заживления и функциональной адекватности. Несостоятельность швов встречается крайне редко у 0, 8% больных. В 3, 3% случаев отмечены рубцовые стриктуры анастомоза.

Результаты лечения рака пищевода • • • Непосредственные результаты стандартных и расширенных хирургических вмешательств в специализированных клиниках почти не отличаются. Наиболее часто послеоперационный период осложняется пневмонией до 50%. С внедрением процедуры резекции грудного лимфатического протока как неотъемлемого этапа расширенной лимфодиссекции, в клинической практике практически не встречается хилоторакс. С расширением объема вмешательства на лимфоколлекторах у больных стали появляться новые, специфические осложнения парез и паралич голосовых связок, что связано с частичной травмой, либо пересечением возвратногортанных нервов во время лимфодиссекции в зоне верхнего средостения. Послеоперационная летальность в ведущих клиниках мира после радикальной резекции и тотальной эзофагэктомии составляет 5 12%. Отдаленные результаты радикальных хирургических вмешательств зависят от стадии заболевания и гистологического типа опухоли. По данным литературы, при I стадии заболевания 5 летняя выживаемость составляет от 72 до 90%; при II стадии от 59 до 64%, при III – 27 31%, а при IV – 0%. По данным N. Altorki, 5 летняя выживаемость после резекции пищевода с 3 зональной лимфодиссекцией при плоскоклеточном раке достоверно лучше, чем при аденокарциноме и составляет 65 и 45%, соответственно. В то же время, по данным J. M. Collard, эти показатели не различаются (49 и 47%).

Результаты лечения рака пищевода • Существует связь продолжительности жизни после операции с количеством пораженных метастазами лимфоузлов. Считается, что критическое число пораженных лимфоузлов, при котором прогноз признается неудовлетворительным, равно 7. Так, при отсутствии метастазов в лимфоузлы 5 летняя выживаемость равна 73%, при поражении 1 3 лимфоузлов – 32%, при 4 6 узлах – 9% и при 7 и более – 6%. • Внедрение в практику операций с расширенной двухзональной лимфодиссекцией позволило снизить частоту локорегионарных рецидивов в течение первых полутора лет с 43% до 10%, а при трехзональной лимфодиссекции до 3, 7%.

КРИТЕРИИ РАДИКАЛЬНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 1. Удаление первичной опухоли с резекцией достаточного по онкологическим критериям неизмененного участка стенки пищевода и желудка (отступив от края опухоли не менее 8 см в проксимальном направлении и 5 см в дистальном). 2. Выполнение расширенной двухзональной лимфодиссекции (2 F) 3. Отсутствие плотного спаяния пищевода в зоне опухоли с анатомическими структурами средостения. 4. Отсутствие после окончания резекционного этапа макроскопически выявляемой резидуальной опухолевой ткани в организме больного. 5. Отсутствие отдаленных метастазов.

КРИТЕРИИ ПАЛЛИАТИВНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 1. Прорастание стенки пищевода с истинным врастанием OKРУжающие структуры (p. T 4) и клетчатку; 2. Метастатическое поражение 8 и более лимфоузлов; 3. Поражение 2 анатомических зон регионарного метастазирования; 4. III индекс метастазирования (удельный вес >0, 2). 5. Прорастание капсулы лимфоузла. 6. Опухолевые эмболы в просвете грудного протока. 7. Интрамуральное метастазирование. 8. Инвазия лимфатических сосудов. 9. Инвазия кровеносных сосудов. 10. Наличие отдаленных метастазов. в

СИМТОМАТИЧЕСКИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ • • • При нерезектабельном раке почти всегда отмечается выраженная дисфагия из за обтурации просвета пищевода опухолью. Основной задачей онкологов является восстановление энтерального питания, что дает шанс некоторым пациентам провести химиолучевое лечение. К симптоматическим эндоскопическим пособиям относятся: реканализация просвета пищевода посредством электро или лазерокоагуляции опухоли; транстуморальная эндоскопическая интубация пищевода; установка под контролем рентгентелевидения нитиноловых, металлических с полиуретановым покрытием, поливинилхлоридных и других стентов. Ни одни из названных методов не может претендовать на универсальность и для каждого есть свои показания. Однако большая часть из них может стать причиной тяжелейших, а порой фатальных осложнений, не гарантируя больному приемлемого качества жизни.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ • • Гастростомия и еюностомия, в свою очередь, обладают глубокими косметическими дефектами и исключают социальную адаптацию пациента. В специализированных клиниках, где опыт торакальной хирургии достаточно велик, выполняют различные операции пищеводного шунтирования. Пищевод пересекают над опухолью и формируют соустье с фундальным отделом мобилизованного желудка. Сформировать такое соустье возможно на любом уровне в правой плевральной полости. Операции пищеводного шунтирования желудком по методике клиники торакоабдоминальной онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН обеспечивает надежность пищеводно желудочного анастомоза и герметичность дистальной культи пищевода. Внутриплевральное расположение обеспечивает функциональность пищеводного соединения. Подобные хирургические вмешательства, являясь альтернативой гастростомии, реально улучшают качество жизни больных. В качестве обходной вставки можно использовать тонкую и толстую кишку. Пищеводный анастомоз при этом возможно расположить в плевральной полости или на шее.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА • • В конце 90 х гг. XX в. в Европе и США были опубликованы результаты некоторых крупных научных исследований, изучающих эффективность сочетания хирургического метода с лучевым и лекарственным в лечении больных раком грудного отдела пищевода. Авторы показали, что адъювантная химиотерапия рака пищевода не улучшает отдаленные результаты. Адъювантная лучевая терапия не улучшает отдаленные результаты, ухудшает качество жизни пациентов, увеличивает частоту стриктур анастомоза, но может уменьшить частоту локорегионарных рецидивов. Комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией не имеет преимуществ перед хирургическим и не должно применяться рутинно. В настоящее время наиболее распространенной тактикой лечения больных раком грудного отдела пищевода в мире является операция с расширенной лимфодиссекцией при глубине инвазии опухолью Т 1 и Т 2. Неоадъювантной химио либо химиолучевой терапией предваряют операции с расширенной лимфодиссекцией при глубине инвазии опухолью T 3 и Т 4. В схемах предоперационной полихимиотерапии используют цисплатин, кальция фолинат, этопозид, фторурацил и др. Однако, по данным метаанализа мировой литературы, несмотря на отсутствие различий в показателях частоты послеоперационных осложнений и летальности, предоперационная химио и химиолучевая терапия улучшают выживаемость только в группе пациентов с полным клинико морфологическим эффектом. Поэтому в настоящее время такая комбинация методов также не может быть рекомендована к рутинному применению.