Рак ободочной кишки Лектор доцент ТРУНОВ Г

Рак ободочной кишки Лектор – доцент ТРУНОВ Г. В.

Заболеваемость n n в Украине 18, 6 на 100 тыс. населения. в Харьковской области – 19, 1 на 100 тыс. населения. Летальность n в Украине – 11, 3 на 100 тыс. населения.

Регионарные метастазы РОК n n n Локализация опухолей по кишке: слепая – 35%, восходящая – 8%, печеночный угол – 5%, поперечная – 8%, селезеночный угол – 5%, нисходящая – 6%, сигмовидная – 33%.

ФАКТОРЫ РИСКА развития рака ободочной кишки: Возраст пациентов старше 50 лет. Особенности питания. Генетические синдромы: n диффузный семейный полипоз; n синдром Гарднера-Тернера; n синдром Пейтца-Егерса; n болезнь Тюрка. Предшествующие заболевания: n неспецифический язвенный колит; n болезнь Крона; n аденомы толстой кишки; n ранее перенесенный рак ободочной кишки; n ранее перенесенный рак женских гениталий или молочной железы. Наличие в анамнезе колоректального рака у кровных родственников.

Диффузный семейный полипоз Это облигатный предрак. Передается по аутосомнодоминантному признаку, начинает клинически проявляться после 10 -летнего возраста. Количество полипов варьирует от нескольких сотен до нескольких тысяч. Озлокачествление полипов наиболее часто наблюдается в возрасте 20 – 40 лет. Радикальное лечение – субтотальная колэктомия. Среди больных диффузным полипозом принято выделять несколько синдромов, сочетающихся либо с другой онкологической патологией, либо с иными клиническими признаками этого заболевания. Синдром Гарднера-Тернера включает наличие полипоза ободочной и прямой кишки в сочетании с доброкачественными опухолями костей, мягких тканей и кожи. Синдром Пейтца-Егерса характеризуется полипозом всего желудочно-кишечного тракта с пигментацией губ и щек. Болезнь Тюрка проявляется диффузным полипозом толстой кишки и опухолями центральной нервной системы. Больные и их родственники подлежат диспансерному наблюдению с обязательным проведением ежегодной колоноскопии.

Рак ободочной кишки в большинстве случаев развивается из аденом. n n n Наиболее частыми типами полипов толстой кишки являются: аденоматозные полипы или аденомы; ювенильные полипы; гиперпластические полипы. Аденоматозные полипы представляют наибольшую опасность с точки зрения возможности малигнизации. По морфологическому строению различают три основные группы аденом: тубулярные, малигнизация 5%; тубулярно-ворсинчатые, малигнизация 23%; ворсинчатые – наиболее часто малигнизируются – 41%.

n n n Указанные формы аденом представляют последовательные этапы развития, последним из которых является рак. Переход тубулярных аденом в тубулярноворсинчатые и ворсинчатые происходит постепенно в среднем за 3 -4 года для каждой формы полипа. Для малигнизации также необходимо время, равное в среднем 2 – 3 годам. Таким образом, трансформация тубулярной аденомы в рак может продолжаться от 10 до 15 лет.

Зависимость частоты развития рака от размеров и морфологического строения аденом Размер полипа Морфологическое строение Тубулярная Тубулярно- Ворсинчатая аденома (%) ворсинчатая аденома (%) 1 см 1 4 10 1 – 2 см 10 7 10 2 см 35 46 53

Особенности питания Повышают риск: n n избыточное употребление животных жиров и мяса; избыточное питание; употребление алкоголя; употребление пищи с ограниченным содержанием клетчатки. Понижают риск: n n употребление пищи с повышенным содержанием клетчатки; витамины А, С, Е, D; кальций; ацетилсалициловая кислота.

Клиника РОК n n n n 1. Изменение эвакуаторной функции толстой кишки (чаще запоры вплоть до выраженных нарушений кишечной проходимости). 2. Кровотечение (от незаметной примеси крови к стулу до массивных кровотечений). Примесь крови к стулу наблюдают при всех клинически значимых стадиях рака толстой кишки, и именно этот признак (т. е. наличие скрытой крови в стуле) взят в основу многочисленных методов массового обследования населения. 3. Тенезмы (ложные позывы на дефекацию) чаще характерны при низкой локализации опухоли (в сигмовидной и прямой кишке). 4. Боли в животе наиболее часто обусловлены либо нарушением кишечной проходимости, либо прорастанием опухоли в окружающие ткани или развитием перифокального воспаления. В клинической картине эти признаки нередко сочетаются. Болевой синдром у больных раком прямой кишки проявляется при наличии воспалительного процесса в области опухоли. Лишь при раке анального канала боли являются ранним симптомом заболевания. 5. Пальпация опухоли - довольно поздний симптом для рака ободочной кишки, но один из первых признаков рака прямой кишки при ее пальцевом исследовании. 6. Анемия - уже упоминалось, что кровотечение в просвет кишки – одно из наиболее частых проявлений колоректального рака. Однако развитие анемии возможно не только при явных, но и при скрытых длительных кровотечениях. Этот симптом наиболее часто наблюдают при правосторонней локализации опухоли, когда довольно поздно появляются признаки нарушения кишечной проходимости и другие проявления заболевания. 7. Снижение массы тела при РТК или совсем не происходит, или наступает в очень поздних стадиях при наличии отдаленных метастазов или канцероматозе. Это объясняется тем, что осложнения роста опухоли наступают быстрее, чем общие нарушения обменных процессов в организме больных.

Клинические формы рака правой половины толстой кишки: n n n Диспепсическая – чаще проявляется тошнотой, рвотой, отрыжкой. Энтероколитическая – в клинике преобладают запоры, поносы, иногда их чередование, периодическое вздутие живота, выделение слизи и гноя вместе с калом. Токсико-анемическая – клиника скудна, имеются симптомы анемии (слабость, головокружение, головная боль, снижение аппетита), потеря веса, бледность кожи, субфебрилитет по вечерам. Псевдовоспалительная – имеются признаки инфильтрата в брюшной полости в месте локализации опухоли, болезненность, признаки острой интоксикации (гипертермия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Болевая – проявляется четкой локальной постоянной болью в месте локализации опухоли. Боль не связана с приемом пищи, дефекацией, временем года и суток. Иногда можно прощупать опухоль через брюшную стенку.

Рак левой половины толстой кишки n чаще протекает под видом острой или хронической кишечной непроходимости, т. к. просвет кишки в этой части меньше и опухоли чаще растут экзофитно.

T N M классификация РОК Т х Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т 0 Первичная опухоль не определяется Т is Прединвазивная карцинома T 1 Инфильтрация слизистой или подслизистой оболочки T 2 Инфильтрация мышечной оболочки T 3 Инфильтрация серозной оболочки T 4 Прорастание в соседние органы

T N M классификация РОК N x Недостаточно данных для оценки регионарных л/у N 0 Нет метастазов в регионарные л/у N 1 Метастазы в не более чем в 3 периколических л/у N 2 Метастазы в более чем в 3 периколических л/у N 3 Метастазы в л/у, расположенных по ходу артерий в брыжейке кишки

Регионарные метастазы рака ободочной кишки n n n локализуются в лимфоузлах брыжейки, затем в забрюшинных и парааортальных лимфатических узлах

T N M классификация РОК М х Недостаточно данных для определения метастазов M 0 Нет признаков отдаленных метастазов M 1 Имеются отдаленные метастазы

Отдаленные метастазы (органы-мишени) n n n печень, легкие, головной мозг, кости, канцероматоз брюшины

ОБСЛЕДОВАНИЕ Анамнез n n наличие у ближайших родственников рака толстой кишки, полипов или других злокачественных опухолей; наличие специфических жалоб.

ОБСЛЕДОВАНИЕ Осмотр и клиническое обследование n n n осмотр кожных покровов и слизистых оболочек (цианоз – возможно метастазы в легкие или средостение, желтушность – возможны метастазы в паренхиму или ворота печени); пальпация периферических лимфоузлов (паховых, подмышечных, надключичных); пальпация органов брюшной полости (асцит, гепатомегалия, опухолевые образования в брюшной полости); перкуссия и аускультация легких (раковый плеврит); пальцевое исследование прямой кишки (метастазы в Дугласов карман) - обязательно у женщин – осмотр молочных желез и консультация гинеколога.

ОБСЛЕДОВАНИЕ Лабораторные данные: n n n клинический анализ крови (возможна анемия и повышение СОЭ), биохимический анализ крови (возможны гипопротеинемия, дисглобулинемия) – изменения неспецифичны. исследование РЭА (ракового эмбрионального антигена – онкомаркера) повышенный титр в 2 -3 раза указывает на опухолевый процесс.

СКРИНИНГ (РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ). n n Гемоккультный тест (исследование кала на скрытую кровь). Основные достоинства метода – дешевизна и простота. При проведении теста среди здорового населения 2 – 6% имеют положительный результат. Из этих лиц в 5 – 10% выявляются карциномы, в 20 – 40% - железистые аденомы. Периодичность выполнения – 1 раз в год. Колоноскопия. Чувствительность метода составляет 85%. Американская ассоциация врачей рекомендует проведение колоноскопии каждые 3 – 5 лет, начиная с 50 -летнего возраста у лиц, не предъявляющих жалобы на дисфункцию кишечника. У лиц с предраковыми заболеваниями колоноскопия должна выполняться 1 раз в год.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Ректороманоскопия – эндоскопический метод позволяет визуализировать прямую кишку и часть сигмовидной (до 30 см). При этом можно оценить величину просвета кишки на разных уровнях, складчатость, подвижность, цвет слизистой оболочки, степень выраженности сосудистого рисунка, наличие новообразований слизистой, или выбухание стенки, эрозии, трещины язвы и т. д. При необходимости следует производить биопсию с помощью специальных щипцов или петли.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Ирригоскопия – исследование толстой кишки при помощи клизмы с сульфатом бария. Позволяет четче документировать патологический процесс и определить его локализацию, установить его связь с глубокими слоями кишечной стенки и окружающими тканями, выявить степень инфильтрации окружающих тканей. Основными стадиями являются: а) исследование при тугом заполнении толстой кишки бариевой взвесью; б) после опорожнения кишечника от бариевой взвеси; в) затем в толстую кишку нагнетают воздух, кишка расправляется и получается двойное контрастирование (в просвете кишки воздух а по стенкам визуализируются остатки бария).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА n Фиброколоноскопия с биопсией – эндоскопический метод, позволяет визуализировать всю толстую кишку, обязательно при этом берется биопсия для морфологического подтверждения диагноза. Обладает наибольшей разрешающей способностью в распознавании ранних стадий органических поражений. Выполняется при помощи аппарата – колоноскопа, созданного на основе технологии светопроводящих волокон. Считается, что в 60% возможно введение колоноскопа в терминальный отдел подвздошной кишки. Кроме визуальной оценки состояния кишки и в первую очередь её слизистой на всем протяжении толстой кишки, при колоноскопии возможно проведение множественных биопсий, рентгенэндоскопических и функциональных исследований.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УЗИ брюшной полости – исследование состояния паренхиматозных органов и забрюшинных лимфатических узлов для выявления возможных метастазов в печень, почки, надпочечники, селезенку, парааортальные (забрюшинные лимфоузлы). Метод менее чувствителен, чем КТ, но более дешев и распространен

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Компьютерная томография (КТ) брюшной полости – относится к рентгенологическим методам, позволяет оценить местное распространение опухоли (в том числе и прорастание в соседние органы) и наличие отдаленных метастазов (включая вовлечение забрюшинных лимфатических узлов и печени). В сомнительных случаях возможно выполнение пункции подозрительного участка под контролем КТ.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить метастазы в паренхиму легких и в плевру (раковый плеврит), если таковые имеются

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Рентгенография костной системы или остеосцинтиграфия выполняется при подозрении на метастазы в кости. Остеосцинтиграфия – это метод радионуклидной диагностики, внутривенно вводится РФП (радиофармпрепарат), чаще всего это 99 m. Тс-пертехнетат или 99 m. Тспирофосфат. Через некоторое время больного помещают в гамма-камеру и производят сканирование. В опухолевой ткани выявляется повышенное накопление РФП и на скенограммах это выделено другим цветом

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КТ или МРТ (магнитнорезонансная томография) головного мозга при подозрении на метастазы в головной мозг.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Лапароскопия имеет несколько ограниченное значение, так как многие отделы недоступны осмотру. Применяется для исключения распространения опухолевого процесса по брюшине (канцероматоз брюшины) и метастазов в печень

Радикальные операции рак правой половины ободочной кишки – правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25 – 30 см тонкой кишки

Радикальные операции рак левой половины ободочной кишки– левосторонняя гемиколэктомия

Радикальные операции рак поперечноободочной кишки – субтотальная колэктомия с удалением восходящей, поперечной, нисходящей и проксимальной части сигмовидной кишки; сохраняется слепая кишка с илеоцекальным углом и формируется цекосигмоанастомоз или резекция поперечноободочной кишки

Радикальные операции рак сигмовидной кишки – резекция сигмовидной кишки с первичным анастомозом

Операция Коффи-Гартманна выполняется при раке сигмы у ослабленных больных, в ургентных случаях, при наличии ОКН (острой кишечной непроходимости). Заключается в резекции опухоли в пределах здоровых тканей, ушивании дистального конца наглухо и выведении проксимального конца кишки на брюшную стенку в виде одноствольного заднего прохода

Паллиативные операции n n выполняются при наличии выраженных явлений непроходимости или перитонита, при канцероматозе брюшины. После ликвидации явлений непроходимости или разрешении перитонита при отсутствии признаков отдаленных метастазов через 3 – 6 месяцев возможна реконструктивная операция: у совсем ослабленных больных – колостома, накладывается проксимальнее места обструкции кишки опухолью у более крепких больных – обходной анастомоз

Химиотерапия Схема 5 -фторурацил + левамизол: n 5 -фторурацил 450 мг/м 2/сут в/в в течение 5 дней, после 28 дневного интервала препарат вводится в дозе 450 мг/м 2 еженедельно в течение 11 мес. n левамизол (декарис) принимается по 150 мг/сут в течение 3 дней каждые 2 нед в течение 12 мес. Схема 5 -фторурацил + лейковорин: n лейковорин (фолиниевая кислота) 20 мг/м 2 в/в с 1 -го по 5 -й день; n 5 -фторурацил 425 мг/м 2 в/в с 1 -го по 5 -й день, вводится струйно сразу после фолиниевой кислоты. Обычно проводится 5 циклов адъювантной терапии с интервалом в 4 нед.

Лучевая терапия n n n Не относится к основным видам первичного лечения. В настоящее время лучевая терапия рекомендуется при раке ободочной кишки с симптоматической и паллиативной целью. Проводится дистанционная гамма-терапия средними фракциями ОД 3 Гр, СОД 30 – 35 Гр. Показанием к лучевой терапии могут быть: неоперабельная первичная опухоль или местный рецидив; очаговые метастазы в печень; метастазы в парааортальные лимфоузлы; одиночные метастазы в легкие; метастазы в кости с выраженным болевым синдромом.

ПРОФИЛАКТИКА n n Первичная профилактика рака ободочной кишки сводится к рациональному питанию с включением продуктов, содержащих достаточное количество пищевых волокон овощей и фруктов, богатых витаминами А и С. Вторичная профилактика заключается в диспансеризации и излечении больных диффузным полипозом, раннем выявлении и лечении ворсинчатых опухолей, множественных и одиночных полипов, язвенного колита и болезни Крона, диспансеризации кровных родственников больных раком толстой кишки.

Выживаемость больных РОК Стадия заболевания І – ІІ 5 -летняя 10 летняя выживаемость (%) 80 74 ІІІ 46 36 IV 5, 4 5

Спасибо за внимание