Рак молочной железы профилактика и ранняя диагностика .

Рак молочной железы профилактика и ранняя диагностика . Архангельск,

Схемы расположения млечных протоков и путей лимфооттока. Узел Зоргиуса.

Рак молочной железы (РМЖ) — злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы • 99% пациентов – женщины • В мире ежегодно фиксируют около 1 млн. новых случаев РМЖ • Каждые 30 минут в нашей стране обнаруживают новый случай РМЖ, каждый час от него умирает одна женщина • Продолжительность нормальной жизни больных РМЖ при установлении диагноза на начальных стадиях и правильно проведенном лечении – свыше 25 лет • 12, 8% больных РМЖ не прожили 1 года с момента установления диагноза

Структура онкологической заболеваемости у женщин

Заболеваемость раком молочной железы в зависимости от возраста

Факторы риска рака молочной железы • Половые, возрастные, конституциональные факторы : женский пол, возраст старше 60 лет, высокий рост • Генетические : кровные родственники, больные РМЖ; отягощенный семейный анамнез; носители мутантных генов BRCA 1 и BRCA 2 • Репродуктивные : раннее менархе (до 12 лет), поздняя менопауза (после 54 лет), отсутствие беременностей, поздние первые роды (после 30 лет); не кормившие грудью; аборты; высокая рентгеновская плотность маммограм • Гормональные и обменные : гиперэстрогения, гиперпролактинемия, гипотиреоз, нарушения менструального цикла, бесплодие; мастопатия, аднексит, киста яичника, миома матки, эндометриоз; ожирение в постменопаузальном возрасте, сахарный диабет, болезни печени; заместительная гормональная терапия; использование оральных контрацептивов более 10 лет • Факторы внешней среды : высокий социально-экономический статус; воздействие ионизирующей радиации и химических канцерогенов; избыток алкоголя, жиров, калорий, животных белков; недостаток овощей и фруктов, пищевых волокон

Клинические проявления РМЖ : А. Отвердение кожи В. Участок втяжения кожи С. Эрозия кожи D. Покраснение кожи E. Выделения из соска F. Деформация молочной железы по типу ряби G. Припухлость кожи H. Увеличение в размерах вены • Втяжение соска J. Нарушение симметрии молочных желез K. Симптом лимонной корки L. Пальпируемый узел внутри молочной железы.

Деформация молочной железы и рисунок лимонной корочки при раке молочной железы

Симптомы РМЖ

Диагностика РМЖ : 1. Самообследование молочных желез 1 раз в месяц после менструации 2. Клиническое обследование в специализированном лечебном учреждении

Гистологическая классификация рака молочной железы: • Неинфильтрирующая карцинома: – внутрипротоковый рак; – дольковый рак • Инфильтрирующая карцинома: – внутрипротоковый рак; – дольковый рак • Особые гистологические варианты: – болезнь Педжета – карцинома, возникающая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы. – лобулярная карцинома – медуллярная карцинома – папиллярная карцинома – плоскоклеточная карцинома – решетчатая карцинома – слизистая карцинома

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (TNМ)

Скрининг РМЖ : Ежегодная маммография у женщин старше 55 лет и из группы повышенного риска Маммография 1 раз в 2 года у женщин старше 39 лет, в первую фазу менструального цикла

Диагностика РМЖ : • Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр и пальпация молочных желез и путей лимфооттока) • Инструментальные методы исследования (рентген-маммография, УЗИ и МРТ молочных желез) • Методы интервенционной диагностики (ТАБ, трепан-биопсия, эксцизионная биопсия) • Морфологический метод исследования (цитологический, гистологический, ИГХ, терапевтический патоморфоз РМЖ) • Генетическое исследование ( BRCA 1, BRCA 2 ) • Лабораторные методы исследования (онкомаркеры, общеклинические исследования)

Самообследование молочных желез

Методы исследования • Пункционная биопсия с цитологическим исследованием; • Цитологическое исследование отделяемого из соска; • Инцизионная биопсия (иссечение небольшого участка с гистологическим исследованием); • Маммография (точность 75 -91%); • УЗИ (разрешающая способность от 50 -60% до 80 -93%); • Термография (изменение температуры на пораженым участком); • Радиоизотопная диагностика рака молочной железы осуществляется с использованием радиоактивного фосфора 32 Р (только если опухоль не глубже 0, 5 см под кожей); • Лимфография; • Метод радиоизотопной лимфосцинтиграфии основан на том, что метастатически измененные лимфатические узлы частично или полностью теряют способность накапливать изотопы, поэтому на сцинтиграммах выявляются дефекты накопления. • метод чрезгрудинной флебографии, используемой, для выявления поражения метастазами парастернальных лимфатических узлов. • Компьютерные методы исследования (КТ, МРТ).

Маммограмма при раке молочной железы

Ультразвуковая картина рака молочной железы

Компьютерная томограмма при раке молочной железы

Дифференциальный диагноз между доброкачественной опухолью и раком молочной железы (Л. М. Ратнер) Симптомы Злокачественные Добркачественные Положение грудных желез На больной стороне расположена выше уровне Стояние на одном уровне Кожа над опухолью Спаяна с опухолью, втянута, имеет вид пупка или «лимонной корки» Подвижна, нормального цвета Время появления боли Появляются поздно Появляются рано (связь с менструациями) Пальпаторные данные Хрящевидной плотность узловатая, мелкой зернистости нет. Тесно спаяна с окружающими тканями и неподвижна. Границы нечеткие. Кожа над опухолью изменена. Менее плотной консистенции. . Поверхность мелкобугристая или ровная, гладкая и округлая. Границы четкие. Опухоль подвижна. Иногда есть флюктуация. Положение соска и ареолы Деформация, умбиликация соска, сужение ареолы и деформация ее. Стояние соска выше горизонтальной линии, проведенной через здоровый сосок (симптом Форга). Не изменяется. Симптом Konig При прикладывании ладони плашмя на опухоль последняя не исчезает. При этом маневре опухоль исчезает Влияние менструаций Опухоль не изменяется При некоторых заболеваниях во время месячных опухоль увеличивается, aa после уменьшается.

Стадия (степень) рака молочной железы Что это означает и каков прогноз ? (процент женщин, проживших минимум 10 лет после обнаружения и лечения рака молочной железы) 0 стадия неинвазивный рак или рак «на месте, in situ» — опухоль, распложенная в молочном протоке или железе в железистой ткани, и не распространившаяся в окружающие ткани. 0 стадия обнаруживается во время профилактической маммографии, когда симптомов заболевания еще нет. При условии правильного лечения 10 -летняя выживаемость при 0 стадии рака молочной железы составляет 98% 1 стадия опухоль, которая имеет не более 2 см в диаметре и еще не распространилась в окружающие ткани. При условии правильного лечения 10 -летняя выживаемость при 1 стадии рака молочной железы составляет 96% 2 стадия 2 А стадия означает, что опухоль имеет менее 2 см в диаметре и распространилась на 1 -3 подмышечных лимфатических узла, либо имеет до 5 см в диаметре и не распространилась в подмышечные лимфатические узлы. 2 В стадия означает, что опухоль имеет до 5 см в диаметре и распространилась на 1 -3 подмышечных лимфатических узла, либо опухоль имеет более 5 см в диаметре и не распространилась за пределы молочной железы. При условии правильного лечения 10 -летняя выживаемость при 2 стадии рака молочной железы составляет от 75 до 90% 3 стадия 3 А стадия -опухоль имеет менее 5 см в диаметре и распространилась на 4 -9 подмышечных лимфатических узла, либо имеются увеличенные лимфатические узлы в области груди на той же стороне, где и раковый процесс. При условии правильного лечения 10 -летняя выживаемость при 3 А стадии рака молочной железы составляет 65 -75% 3 В стадия -опухоль достигла стенки грудной клетки, либо кожи. К 3 В стадии также относят воспалительную форму рака молочной железы. При условии правильного лечения 10 -летняя выживаемость при 3 В стадии рака молочной железы составляет 10 -40% 3 С стадия -опухоль распространилась на подмышечные лимфатические узлы и на лимфоузлы около грудины. При условии правильного лечения 10 -летняя выживаемость при 3 С стадии рака молочной железы составляет около 10% 4 стадия опухоль распространилась на другие органы (дала метастазы). Размеры опухоли могут быть различными. При условии правильного лечения 10 -летняя выживаемость при 4 стадии рака молочной железы составляет около 10%

Дифференциальный диагноз между доброкачественной опухолью и раком молочной железы (Л. М. Ратнер) (продолжение) Симптомы Злокачественные Доброкачественные Лимфатические узлы Часто увеличены, плотные. Нередко спаяны между собой. Конфигурация изменена. Часто не прощупываются. Если увеличены, то форма не изменена, мягкие. Расширение вен над опухолью Выражено Отсутствует Симптом Прибрама При потягивании за сосок опухоль следует за ним. Отсутствует. Характер роста Быстрый, без перидов регрессирования Медленный, иногда с периодами уменьшения опухоли. Состояние жирового слоя над опухолью Атрофирован Нормален Симптом Пайра Грудь захватывается справа и слева от опухоли двумя пальцами. Опухоль передвигается из стороны в сторону. При этом кожа собирается не в виде продольной складки, а в виде мелкой поперечной складчатости. Отрицательный.

Профилактика РМЖ • Первичная профилактика – это предупреждение заболевания путем изучения этиологических факторов и факторов риска, охрана окружающей среды и уменьшение влияния канцерогенов на организм человека, нормализация семейной жизни, своевременное осуществление детородной функции, грудное вскармливание младенца, исключение браков при обоюдной онкологической отягощенности • Вторичная профилактика – ранее выявление и лечение предопухолевых заболеваний молочных желез – различные формы мастопатии, фиброаденом, других доброкачественных опухолей и заболеваний, а также нарушений эндокринной системы, заболеваний женских половых органов, нарушение функции печени • Третичная профилактика – предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и метахронных новообразований

Рак грудной железы у мужчин • лечение 46% мужчин больных раком грудной железы начинают в первично неоперабельных стадиях заболевания. • В трудных случаях диагностики показаны ампутация грудной железы и срочное гистологическое исследование, после проведения которого решают вопрос об окончательном объеме операции. !!! Не рекомендуется производить секторальные резекции грудных желез у мужчин или удалять только опухолевый узел с целью биопсии.

Лечение РМЖ 1. Хирургическое лечение – Радикальные операции : лампэктомия, квадрантэктомия, мастэктомия – Реконструктивные операции: с использованием искусственных материалов(экспандер/ имплант), собствен-ными тканями (торако-дорсальный лоскут, TRAM – лоскут и др. )

Лечение РМЖ 2. Лекарственная терапия – Гормонотерапия – Химиотерапия 3. Лучевая терапия 4. Комплексное и комбинированное лечение 5. Реабилитация

Рак молочной железы. Лечение Методы лечения: • Хирургический метод • Мастэктомия • Органосохраняющие операции • Лучевой метод ( дистанционная или внутритканевая лучевая терапия ) • Лекарственный метод ( химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия) • Комбинированный метод (сочетание 2 методов лечения) • Комплексный метод (использование хирургического, лекарственного и лучевого методов) • В России только хирургический метод лечения применяется у 23. 8% больных; у большинства пациенток (74. 7%) применяется комбинированный или комплексный методы лечения

HER 2+ метастатический Рак Молочной Железы January February March April May June July August September October November December 1 год 2 год. Доцетаксел 6. 1 месяцев ВБП Трастазумаб Доцетаксел 12. 4 месяцев ВБП+ Трастазумаб & Пертузумаб + доцетаксел 18. 5 месяцев ВБП T-DM 1 & Пертузумаб Стремление сделать еще больше для пациентов

Операции при новообразованиях молочной железы • Секторальная резекция • Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру • Расширенная радикальная мастэктомия (с удалением парастернальных лимфатических узлов) • Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти-Дайсена) • Простая мастэктомия • Мастэктомия с лимфаденэктомией • Гемимастэктомия с лимфаденэктомией

Секторальная резекция В зависимости от результатов срочного гистологического исследования операцию либо на этом заканчивают, либо (при обнаружении рака) расширяют до объема радикальной мастэктомии.

Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру • Выполняется при IIб, IIIа, IIIб стадии рака молочной железы. • Принцип операции заключается в удалении молочной железы единым блоком с большой и малой грудными мышцами, фасциями, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей

Расширенная радикальная мастэктомия (с удалением парастернальных лимфатических узлов) • Основанием к применению оперативных вмешательств этого типа послужили данные о возможности изолированного метастаэирования в парастернальные лимфатические узлы, которые наблюдаются у 12 -15% больных, особенно часто при локализации опухоли в центральных отделах или медиальных квадрантах молочной железы. • При этой операции молочную железу удаляют вместе с большой и малой грудными мышцами, фасциями, жировой клетчаткой подмышечной, подключичной, подлопаточной парастернальной областей с заключенными в ней лимфатическими узлами, а также частью грудины и хрящевых концов II-V ребер

Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти-Дайсена) • Операцию Пейти-Дайсена производят при относительно небольшой опухоли (I — IIa стадия. T 1 -2 N 0 -1 M 0) наружной локализации, двустороннем поражении молочных желез и пожилом возрасте больных. • Особенностью этой операции и отличием от радикальной мастэктомии по Холетеду-Майеру является сохранение большой грудной мышцы

Простая мастэктомия • Простую мастэктомию выполняют как паллиативное вмешательство при изъязвленной распадающейся опухоли или при серьезных противопоказаниях к радикальной мастэктомии. • Операция заключается в удалении молочной железы с фасцией большой грудной мышцы (но без удаления грудных мышц и клетчатки подмышечной впадины).

Мастэктомия с лимфаденэктомией • Мастэктомию с лимфаденэктомией выполняют в тех же случаях, что и операцию Пейти-Дайсена. • Операция заключается в удалении молочной железы с клетчаткой подмышечной, подлопаточной и доступных отделов подключичной области

Гемимастэктомия с лимфаденэктомией • Гемимастэктомию с лимфаденэктомией выполняют при наружной локализации ограниченных по размеру опухолей (I-IIа стадия. T 1 -2 N 0 -1 M 0) у пожилых больных и противопоказаниях общего характера к операциям большого объема. • Пораженную половину молочной железы с опухолью, включая фасцию передней поверхности подлежащих отделов большой грудной мышцы, выделяют единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной области и доступных отделов подключичной и подлопаточной областей.

Зависимость 5 -летней выживаемости от стадии рака МЖ

• Онкологическая настороженность женщин • Полноценная информация о заболевании, современных возможностей диагностики и лечения рака • Адекватное планирование диагностических и лечебных процедур с учетом особенностей данного региона • Регулярный пересмотр стандартов лечения с учетом внедрения новых препаратов • Пересмотр регионального финансирования с учетом реальных потребностей. Рак молочной железы. Успехи и неудачи