Рак молочной железы профессор Слонимская Е М

Рак молочной железы профессор Слонимская Е. М.

«Тяжелые опухоли появляются в груди, некоторые большие, некоторые поменьше. Эти не нагнаиваются, а становятся тяжелее и тяжелее. Из них вырастают скрытые раки» Гиппократ V век до н. э.

Актуальность • Широкое распространение рака молочной железы • Лидирующие позиции по показателям заболеваемости и смертности среди женского населения и их неуклонный рост • Поражение наиболее социально-активной, трудоспособной части женского населения

Актуальность • Рак молочной железы занимает -е место в структуре онкопатологии • Ежегодно в мире регистрируется 650 тыс. новых случаев умирает 400 тыс. человек • В России в 2005 г. выявлено 47 919 новых случаев заболевания • Показатели заболеваемости составляют 40, 9 на 100 тыс. населения • Смертности 17, 26 на 100 тыс. 3

Структура онкологической заболеваемости среди женщин

Факторы риска • функция репродуктивной системы: – менструальная – – – • начало месячных до 13 лет • менопауза после 55 лет детородная • поздние первые роды (после 35 лет) • аборты в анамнезе половая лактационная • кормление < 1 месяца и > 1 года гинекологические заболевания • гиперпластические и воспалительные процессы яичников и матки длительный прием гормональных контрацептивов (> 10 лет)

Факторы риска • эндокринно-метаболические факторы – – – гипертоническая болезнь сахарный диабет ожирение атеросклероз заболевания печени заболевания щитовидной железы

Факторы риска • генетические факторы – РМЖ у кровных родственников • семейный РМЖ – молочно-яичниковый Sn • РМЖ и рак яичников в семье – синдромы • РМЖ + опухоль мозга • РМЖ + саркома • РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз • SBLA-синдром – сакома + РМЖ карцинома коры надпочечников + лейкоз +

Факторы риска • экзогенные – ионизирующая радиация – курение – химические канцерогены – избыточное потребление животных жиров

Патогенез РМЖ

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ 1. Неинфильтративные: a) внутрипротоковый рак б) дольковый рак in situ 2. Инфильтрирующие а) инфильтрирующий протоковый рак б) инфильтрирующий рак с преобладанием внутрипротокового компонента в) инфильтрирующий дольковый рак г) слизистый рак д) медуллярный рак е) папиллярный рак ж) тубулярный рак з) аденокистозный рак и) секреторный (ювенильный) рак к) апокринный рак л) рак с метаплазией плоскоклеточного эпителия, веретеноклеточного типа, хондроидного и остеоидного типов, смешанного типа м) болезнь Педжета соска II. СМЕШАННЫЕ СОЕДЕНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ И ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ а) Листовидная опухоль б) Карциносаркома III. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ

Патологическая анатомия неинвазивный внутрипротоковый рак

Патологическая анатомия неинвазивный дольковый рак

Пути лимфогенного метастазирования

Пути гематогенного метастазирования

Пути гематогенного метастазирования

Рембрант (1606 – 1669). «Вирсавия» 1654

Клинические формы РМЖ • Узловые • Диффузные – – Отечно-инфильтративная форма Маститоподобная форма Рожистоподобная форма Панцирная форма • Другие формы – Рак Педжета

Клинические проявления втяжение соска симптом площадки

Клинические проявления рака молочной железы экзофитный рост опухоли (внутриожный) отек и гиперемия

Клинические проявления РМЖ деформация контуров молочной железы

Клинические формы РМЖ симптом «лимонной корки»

Рак Педжета

Клинические формы РМЖ панцирная форма, распад опухоли

Рак молочной железы у мужчин (3%)

Классификация рака молочной железы по ТNM T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 M 1 N 0 0 I IIA IIB IV N 1 IIA IIB IIIA IIIB IV N 2 IIIA IIIB IV N 3 IIIС IIIС IV M 1 IV IV IV

Стадии РМЖ (Т)

Стадии рака молочной железы (TNM) Стадия 0 Стадия III A Стадия III B/C Стадия II Стадия IV

Методы диагностики Маммография ь У женщин старше 35 лет выполняется 1 раз в 2 года ь после 50 лет - 1 раз в год ь исключение: кормящие, беременные

Маммограммы (наличие микрокальцинатов) Обзорный снимок Снимок с увеличением

Рак молочной железы в кисте маммограмма сонограмма

Поражение аксиллярных лимфоузлов при опухоли небольших размеров (Т 1 N 2 MX)

Ультразвуковая диагностика

Компьютерная томография, МРТ

Морфологические методы исследования • Цитологическое исследование Тонкоигольная биопсия • Гистологическое исследование: • светооптическая микроскопия • иммуногистохимическое исследование Пистолетная биопсия

Автоматическая пистолетная биопсия на стереотаксической приставке высокочастотного рентгеновского маммографа «Маммо-МТ»

Стереотаксическая приставка

Мультицентричная форма рака молочной железы, стереотаксическая биопсия

Рентгеноперационный комплекс «MAMMOTEST/MAMMOVISION/MAMMOTOM» для вакуум - биопсии

Процедура вакуум - биопсии

Маммосцинтиграфия с 99 m. Tc-Технетрилом Опухоль левой молочной железы (9 мм) слева с поражением парастернальных лимфатических узлов справа Т 1 N 0 M 1 Sinist. lateral Dext. lateral Anterior

Скенирование костей скелета (множественные метастазы в кости РМЖ)

Лечение РМЖ. Из истории … «Те заболевания, которые не лечатся лекарствами, лечатся ножом. Те, которые не лечатся ножом, лечатся огнем. Те, которые не лечатся огнем, должны считаться неизлечимыми» Гиппократ V век до н. э.

Из истории … ь Эдвин Смиф (Карнака), 1862 г. , приобрел египетский папирус, датируемый 1600 г. до н. э. , в котором содержались сведения о 48 случаях РМЖ (“холодные опухоли”) ь Всем больным в лечении было отказано…

Лечение РМЖ – комбинированное и определяется стадией процесса

Составляющие комбинированного лечения при РМЖ операция лучевая терапия гормонотерапия химиотерапия

Химиотерапия при РМЖ Неоадъювантная (предоперационная) Адъювантная (дополнительная) (циклофосфан, 5 -фторурацил, метотрексат, таксаны, гемзар, цисплатин, адриамицин и др. ) До лечения После лечения (полная регрессия опухоли)

Хирургическое лечение. Из истории… Первый хирургический опыт принадлежит древнегреческому врачу Леонидасу (I столетие до н. э. ) Метод предполагал: выполнение надреза кожи со стороны здоровых тканей и прижигание с целью остановки кровотечения, до полного выжигания опухоли…

Варианты хирургического лечения РМЖ 1882 W. Holsted - разработал и в 1895 опубликовал методологию радикальной мастэктомии 1932 D. Patey – предложил сохранение большой грудной мышы 1951 J. Urban – предложил выполнять резекцию края грудины с хрящами II-IV ребер перевязкой a. thoracica interna и удалением парастернальных лимфатических узлов 1970 J. L. Madden – наряду с большой рекомендовал сохранение малой грудной мышцы

Калечащие операции сосотояние после радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц

Органосохранные операции ь радикальная резекция ь квадрантэктомия ь лампэктомия

Реконструктивно-пластические операции при РМЖ Больная П. , 32 года, РМЖ правой молочной железы T 3 N 0 M 0, вторично отечно-инфильтративная форма опухоли, состояние после предоперационной химио-лучевой терапии с одномоментной пластикой TRAM – лоскутом

Радикальная мастэктомия с пластикой молочной железы свободным TRAM ДО ОПЕРАЦИИ ЧЕРЕЗ 3 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Операция + ИОЛТ Вид раны после секторальной резекции Формирование дна Коллиматор установлен в рану Проведение ИОЛТ (10 Гр) Фиксирование краев раны к коллиматору Распределение излучения в ране

Секторальная резекция молочной железы + ИОЛТ + аксиллярная лимфоаденэктомия + пластика торакодорзальным лоскутом ДО ОПЕРАЦИИ ЧЕРЕЗ 3 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Лучевая терапия при РМЖ ь Предоперационная ь Интраоперационная ь Послеоперационная ь Гамматерапия ь Электронная терапия ь Нейтронная терапия

Гормонотерапия при РМЖ Необходимо определение рецепторного статуса опухоли ь Антиэстрогенная терапия (тамоксифен) ь Ингибиторы ароматазы (фемара, аромазин) ь Кастрация – Лучевая – Хирургическая – Химическая

Реабилитация больных РМЖ ь Медицинская ь Социальная ь Психологическая ь Физическая

Прогноз заболевания определяется… ь распространенностью опухолевого процесса ь биологическими особенностями опухоли и организма показатели 5 летней выживаемости Стадия 0 100% Стадия I 98% Стадия II 88% Стадия IIIA Стадия IIIB /С Стадия IV 56% 49% 16%

Прогноз заболевания наиболее благоприятен при минимальном раке молочной железы, к которому относятся: ØCarcinoma in situ ductale et lobulare ØРак Педжета ØИнвазивный рак без метастазов (опухоль менее 1 см) 5 -летняя выживаемость - 95 -98%

Казалось бы… Доступность молочной железы клиническому обследованию (визуальная локализация) Возможность использования достаточно широкого спектра способов диагностики предполагают возможность выявления начальных стадий заболевания Реально: РМЖ III - IV стадий - 60% РМЖ I стадии - 15 -20%

Однако не всегда малый рак является ранним Частота метастазирования РМЖ в регионарные лимфоузлы (данные литературы) Carcinoma in situ РМЖ: диаметром до 0, 5 см 0, 6 -1 см 5, 3% 24, 4% 27, 0% ØИнвазивный рак независимо от размеров опухоли способен метастазировать ØРанний рак молочной железы понятие клиникоморфологическое

Рак молочной железы характеризуется чрезвычайно большой вариабельностью темпа роста Ø Стремительно растущие опухоли время удвоения < 30 дней (20%) Ø Опухоли с медленным темпом роста время удвоения до 110 дней (60%) Ø Медленно растущие опухоли время удвоения > 110 дней (20%)

Современное определение раннего рака молочной железы практически исключает фактор времени… ØСреднее время удвоения клеток опухоли - 100 дней ØСредний размер опухолевой клетки составляет 10 мкм ØСреднее время от момента появления опухолевой клетки до формирования опухоли 1 см в диаметре составляет 10 -15 лет

Модель «естественной истории» роста рака молочной железы (Schwartz J. , 1961) Диагностический интервал Начало Смерть Фактическая выживаемость Предклиническая фаза роста Число удвоений 10 Число клеток 102 Размер 0, 001 мм 3 Масса 20 106 1 мм 3 30 109 1 см 3 1 гр. 40 1012 103 см 3 1 гр2. 45 32 кг

Предклиническая фаза – это подводная часть «айсберга» и она доминирует над клинической Следовательно, можно полагать, что каким бы «ранним» не был рак молочной железы, с клинической точки зрения он будет «поздним» (из-за длительности существования) Продолжительность «естественной истории развития» РМЖ определяется скоростью ее роста

Скрининг - это массовое периодическое обследование практически здорового населения с целью выявления скрыто протекающих онкологических заболеваний, в частности рака молочной железы наиболее приемлемый метод скрининга для рака молочной железы МАММОГРАФИЯ Ø ВЫСОКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ МЕТОДА Ø НИЗКАЯ СТОИМОСТЬ Ø НАНОСИТ МИНИМАЛЬНЫЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ ЖЕНЩИНЫ Ø ПРОСТОТА ВЫПОЛНЕНИЯ

Основным показателем эффективности скрининга является «время опережения» (время от определения минимальных маммографических признаков до клинически определяемой опухоли) Время этого показателя в различных исследованиях составляет от 1/2 до 3 лет (зависит от чувствительности тестов)

«Время опережения» практически определяет «курабельность» рака молочной железы ØСредний размер опухолей, выявленных при скрининге 1, 0 см ØСредний размер опухолей, выявленных при клиническом осмотре – 3, 2 см ØПри таком увеличении опухоли ее объем и масса увеличиваются с 1 см 3 и 1 г до 32 см 3 и 32 г

При адекватном скрининге эффект «времени опережения» позволяет: Ø Увеличить показатели выживаемости Ø Снизить показатели смертности (исключением могут быть «агрессивные» формы опухоли) При «времени опережения» - 1. 5 года – смертность от рака молочной железы сокращается на 30%

Диагностический алгоритм для выявления раннего рака молочной железы 1 этап Скрининг УЗИ молочных желез (женщинам до 35 лет) Маммография (женщинам старше 35 лет) 2 этап Уточняющие методы диагностики Клинический осмотр Цитологическое исследование 3 этап Углубленные методы обследования Радиоизотопная диагностика Морфологическое исследование Лабораторные исследования (иммунологический, эндокринныйстатус, опухолевые маркеры и др. ) Медико-генетическое консультирование

Распределение больных раком молочной железы по стадиям 1996 год 2006 год

Распределение пациентов в зависимости от выявленных изменений в ткани молочной железы

Определение ВОЗ Мастопатия - это фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы

ЗДОРОВЬЕ ФИБРОЗНО-КИСТОЗНАЯ МАСТОПАТИЯ • БЕЗ ПРОЛИФЕРАЦИИ • С УМЕРЕННОЙ ПРОЛИФЕРАЦИЕЙ • С ВЫРАЖЕННОЙ ПРОЛИФЕРАЦИЕЙ CANCER IN SITU РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Факторы риска ь Наследственность ь Предшествующие заболевания молочных желез (мастит, травма) ь Факторы питания (жирная пища) ь Психоневрогенный фактор (хронический стресс) ь Гормональные нарушения ь Нарушение функции печени

Особенности репродуктивного анамнеза ь раннее менархе (до 12 лет) ь первая беременность после 30 лет ь отсутствие родов в анамнезе ь искусственное прерывание беременности ь отсутствие лактации, лактация менее 1 месяца и лактация в течение нескольких лет ь поздняя менопауза (после 53 лет)

Патология эндокринной системы, внутренних органов

Классификация мастопатии Диффузные формы ь с преобладанием кистозного компонента ь с преобладанием фиброзного компонента ь смешанная форма Узловые формы ь фиброадено ма ь киста

Диффузные формы мастопатии с преобладанием фиброзного компонента с преобладанием кистозного компонента + форма смешанная

Узловые формы мастопатии ь Киста молочной железы

Фиброаденома

Частота встречаемости рака молочной железы на фоне фиброаденомы в зависимости от возраста больных До 30 лет - 0 % 30 - 40 лет - 20% после 40 лет - 12%

Основные клинические проявления ь боль, нагрубание, чувство тяжести, распирания в молочных железах особенно в предменструальном периоде ь уплотнения (одиночные или множественные) в одной или обеих молочных железах ь выделения из соска (различного характера)

Выделения из соска чаще при кистозной форме ь Серозные ь Гнойные (исключить мастит) ь Смешанные

КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ!!! Внутрипротоковая папиллома ь РАК !!!

Корочка, мокнутие в области соска дерматит РАК ПЕДЖЕТА!!!

Оптимальные сроки обследования ь Для менструирующих женщин 5 – 10 день от начала менструального цикла ь Для женщин, находящихся в менопаузе – по обращению

Самообследование Действие 1

Самообследование Действие 2

Самообследование Действие 3

Самообследование

ЛЕЧЕНИЕ МАСТОПАТИЯ РМЖ ФА ФКМ ЗДОРОВЬЕ ПРОФИЛАКТИКА СЕКТОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ + КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение ФКМ ь Консервативное ь Витаминотерапия ь Антиоксидантная терапия ь Седативная терапия ь Коррекция гормонального статуса ь Коррекция сопутствующей патологии ь Хирургическое

Благодарю за внимание