Рак молочной железы Лечение скрининг диагностика и профилактика

Скачать презентацию Рак молочной железы Лечение скрининг диагностика и профилактика

РМЖ 3-русс..ppt

Количество слайдов: 95

Рак молочной железы Лечение, скрининг диагностика и профилактика Карагандинская государственная медицинская академия Кафедра онкологии Лектор: профессор В. Б. Сирота

Цель лекции Ознакомить студентов с принципами лечения, скрининг диагностикой и профилактикой рака молочной железы

План лекции n n n n Роль хирургического метода лечения Принципы лечения Химиотерапия рака молочной железы Лучевая терапия рака молочной железы Иммунотерапия Результаты лечения Организация скрининг диагностики и профилактика рака молочной железы

n Лечение РМЖ может быть названо радикальным только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство в соответствии индивидуальным особенностям местно-регионарного роста и распространения процесса

В 1891 г. всемирно известный хирург Вильям Холстед (1852 -1923 г. г. ), работавший в госпитале им. Джонса Гопкинса, опубликовал методику радикальной мастэктомии, предусматривающую удаление в одном блоке молочной железы, большой грудной мышцы, подмышечно — подключично — подлопаточной клетчатки

Принципы хирургического лечения по Холстеду Широкая эксцизия кожи, закрытие дефекта. n Рутинное удаление большой грудной мышцы. n Рутинная подмышечная диссекция. n Все ткани должны быть удалены единым блоком, разрез должен проходить как можно дальше от опухоли со всех сторон. n

Радикальная мастэктомия по Halsted

В течение 70 лет операция Холстеда считалась стандартом хирургического лечения РМЖ. n Начиная с 1955 г. начинаются разработки новых концепций оперативных вмешательств. n

Ряд исследователей за рубежом, в основном, J. Urban (1952) и в СССР С. А. Холдин и Л. Ю. Дымарский (1955) начинают тщательную разработку сверхрадикальных операций при РМЖ, получивших в СССР название подмышечно-грудинной мастэктомии по Урбану-Холдину

С 1948 г. начинаются разработки новых модифицированных радикальных операций по Пейти и Дайсону

Модифицированная мастэктомия по Patey

Мастэктомия по Patey

Мастэктомия по Patey Линии разреза при локализации опухоли в верхнее – наружном квадранте

Мастэктомия по Patey Сепаровка кожных лоскута

Мастэктомия по Patey Обнажение сосудисто – нервного пучка, удаление клетчатки подмышечной и подключичной областей

Мастэктомия по Patey Рана после удаления препарата

Мастэктомия по Patey Установка дренажа

Мастэктомия по Patey Вид раны после операции

Мастэктомия по Madden J. L. , 1965 J. Madden предложил удалять лимфоузлы подмышечной и межпекторальной области в едином блоке с молочной железой, сохранив обе грудные мышцы, т. е. в классическом варианте он предложил удалять лимфоузлы I и II уровней, однако и при удалении III уровня во многих клиниках операцию называют его именем.

После всестороннего анализа результатов клинических испытаний разработка сохранных и сберегательных операций.

Б. Фишер: «Вид и объем местного лечения (тип операции + лучевая терапия) не играют ведущую роль в конечном исходе скрытого системного заболевания даже при минимальном размере первичной инвазивной опухоли. - основная причина гибели отдалённые метастазы опухоли 70 -85% больных операбельным РМЖ погибают от отдалённых метастазов после проведения «радикального лечения» - местные рецидивы встречаются относительно редко (при III стадии ~ 20%)

Возможность сохранить молочную железу в процессе лечения РМЖ является крупнейшим достижением мировой клинической онкологии

Виды хирургических операций, выполняемых при РМЖ Эксцизионная биопсия Ø Органосохраняющие операции А. Секторальная резекция B. Секторальная резекция с лимфаденэктомией (моноблочно, из разных разрезов) Ø Ампутация молочной железы Ø Мастэктомия Ø Операции с исследованием сигнальных лимфоузлов Ø Реконтструктивно - восстановительные операции Ø

Основные практические цели реконструкции молочной железы: - восстановление объема; - реконструкция формы; - реконструкция сосково-ареолярного комплекса(САК).

Виды реконструктивно-пластических операций после радикальной мастэктомии при раке молочной железы. 1. Маммопластика кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины с эндопротезированием (первичная и отсроченная). 2. Его модификация с экспандером. 3. Маммопластика нижне-эпигастральным кожно-жировым (ТРАМ) – лоскутом на прямой мышце живота. 4. ТРАМ – лоскут на микрососудистом анастомозе и создание его различных модификаций. 5. Использование тканевых экспандеров.

Отсроченная маммопластика после радикальной мастэктомии кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины с эндопротезированием

Первичная маммопластика после радикальной мастэктомии TRAM-лоскутом

Нижний эпигастральный TRAM-лоскут

Пластика косым торакодорзальным кожно-жировым лоскутом после радикальной резекции

Развитие методов лечения n Мастэктомия 1880 n Овариоэктомия 1896 n Роль половых гормонов 1938 n Определение рецепторов эстрогена 1971 n Адъювантная системная химиотерапия 1976 n Тамоксифен 1978 n Органосохраняющее направление 1981 n Антрациклины n Открытие HER 2 n Таксаны n Герцептин 1980 -е 1987 1990 1998

Категории рака молочной железы n Ранние стадии РМЖ Цель: потенциально излечить больную n Местнораспространённый РМЖ Цель: паллиативная помощь, но не излечение; продление жизни; сохранение качества жизни

Принципы лечения ранних стадий рака молочной железы n n Комплексная терапия: хирургия, лучевая терапия, химио – и гормонотерапия Достижение в области хирургии: органосохраняющие операции, картирование сторожевых лимфатических узлов, пластика молочных желез Лучевая терапия: продолжительность 6 -7 недель, применяется при органосохраняющих операциях и в прогностически неблагоприятных случаях (при поражении подмышечных лимфатических узлов) Возрастающая роль химиотерапии в связи с появлением новых препаратов и схем.

Системная терапия рака молочной железы Адъювантная терапия -химиотерапия -гормонотерапия n Неоадъювантная терапия -химиотерапия -гормонотерапия n

Что такое адъювантная терапия? Проводится после хирургического этапа n Направлена на элиминацию микрометастазов n Химиотерапия n – 4 -6 месяцев полихимиотерапии n Гормональная терапия – При рецептор-положительной опухоли – Тамоксифен в течение 5 лет

Эффективность адъювантной химиотерапии ранних стадий РМЖ по данным Оксфордского мета-анализа Пропорциональное (относительное) сокращение Рецидивирования (%) Смертности (%) Все возрастные группы 23, 8 15, 2 Моложе 40 лет 37 27 40 -49 лет 34 27 50 -59 лет 22 14 60 -69 лет 18 8

10 -ти летняя общая выживаемость больных РМЖ после одного хирургического лечения (без системной адъювантной терапии) Oxford 2000. Кривые Kaplan-Meier

10 -ти летняя общая выживаемость больных РМЖ после хирургического лечения и адъювантной терапии (CMF или FAC) Oxford 2000. Кривые Kaplan-Meier

Показатели 10 -летней общей выживаемости больных РМЖ после хирургического лечения подвергавшихся и не подвергавшихся адъювантной системной терапии. Oxford 2000. Кривые Kaplan. Meier

Все ли больные должны получать системную адъювантную терапию?

n n n Прогностические факторы: наличие и число пораженных подмышечных лимфатических узлов. У больных с отсутствием метастазов в подмышечные лимфатические узлы прогноз определяется: размерами первичной опухоли (p. T) (при Т≥ 1 см) степенью дифференцировки опухолевых клеток (низкая степень дифференцировки опухоли) возрастом больной (моложе 35 лет) чувствительностью опухоли к гормональным воздействиям, определяется содержанием рецепторов эстрогенов (РЭ) и/или прогестерона (РП) в опухолевой ткани (ER-, PR-, Her/2 neu гиперэкспрессия)

Рекомендации по проведению адъювантной эндокринотерапии ТАМОКСИФЕН – золотой стандарт адъювантной гормонотерапии (20 мг в сутки в течении 5 лет)

Рекомендации по проведению адъювантной эндокринотерапии Длительность адъювантного лечения тамоксифеном Сокращение рецидива РМЖ Сокращение смертности Сокращение возникновения билатерального РМЖ ≤ 1 год 21% 12% 13% 2 года 29% 17% 26% Около 5 лет 47% 26% 47% Lancet, v. 16 May 1998, p. 1451

Клиническое обоснование неоадъювантной терапии 1. 2. 3. 4. Оценка чувствительности опухоли к определённому режиму химиотерапии или эндокринотерапии (предсказывающий критерий in vivo). Степень регресса опухоли в ответ на неоадъювантное лечение, применяющаяся как прогностический фактор. Высокая вероятность (до 80%) перехода ранее неоперабельных РМЖ в операбельные. Возрастание частоты выполнения органосохраняющих операций.

Неоадъювантная системная терапия n 1. Системная терапия операбельных больных (предоперационная). Цель лечения - уменьшение величины опухоли - создание более благоприятных условий для органосохраняющей операции, - системное воздействие, направленное не только на первичный очаг, но и возможные микрометастазы. n 2. Проведение системной терапии у заведомо или условно неоперабельных больных (индукционная). Цель лечения - достижения регрессии опухоли - создание условий для локального лечения.

Неоадъювантная химиотерапия 1. Эффективность предоперационной химиотерапии не уступает (но и не превосходит) результаты адъювантной химиотерапии. Показатели безрецидивной и общей выживаемости были одинаковыми для обеих групп.

Неоадъювантная химиотерапия n 2. При проведении предоперационной химиотерапии - полный эффект 36% больных -частичный у 43 % -стабилизация - у 18% -прогрессирование - у 3%. Эффект от химиотерапии коррелирует с продолжительностью безрецидивного периода, но не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни. Только в группе больных с морфологически подтвержденной полной регрессией было отмечено статистически значимое увеличение 5 -летней безрецидивной и общей выживаемости;

Неоадъювантная химиотерапия 3. Предоперационная химиотерапия позволяет уменьшить стадию заболевания, как за счет уменьшения размеров первичной опухоли, так и за счёт уменьшения подмышечных лимфатических узлов

Больная раком молочной железы до и после неоадъювантной химиотерапии

Лучевая терапия n n n Интраоперационная Предоперационная После органосохраняющих операций Обязательна! При местнораспространенном раке в плане комплексного лечения

Эхотомограмма опухоли молочной железы больной М. до и после ЛТ с интратуморальным введением арглабина

Эхотомограмма опухоли молочной железы больной И. после ЛТ с внутривенным применением арглабина

Эхотомограмма опухоли молочной железы больной М. до лечения. III – IV степень патоморфоза опухоли молочной железы после лучевой терапии с капецитабином

Гормонотерапия n n Биохимическая цепь гормон – рецептор – эффект Сочетанное воздействие эстрогенов и одного из гормонов гипофиза: пролактина ФГС. ФСГ и ЛГ гипофиза влияют на функцию молочных желез через количественное изменение синтеза эстрогенов и прогестина в яичниках. Таким образом, эндокринная терапия должна быть направлена на полное удаление из организма фактора, поддерживающего рост, т. е. хотя бы одного из этих гормонов.

Гормонотерапия n n n 1. Оперативное удаление источника гормона (овариоэктомия, адреналэктомия, гипофизэктомия); 2. Введение гормонов для подавления функции эндокринной железы (эстрогенов, андрогенов, кортикостероидов, аминоглютатимида); 3. Введение антагонистов гормонов, конкурирующих на клеточном уровне (антиэстрогенов, бромкриптина).

Гормонотерапия n Широкое применение нашли антиэстрогены. Из препаратов этой группы наиболее широко известен тамоксифен (зитазониум, нолвадекс). Основная точка приложения тамоксифена – связывание с эстрогенорецепторами и блокирование входа эстрогенов в клетки тканей – мишеней.

Гормонотерапия n n n Принципы гормонотерапии: обязательное исследование опухоли на наличие гормонорецепторов; длительный прием гормональных препаратов – не менее 2 лет; контроль за другими гормоночувствительными органами (яичники, матка); в менопаузе предпочтение на I этапе отдается антиэстрогенам; в пременопаузе назначение антиэстрогенов после кастрации (хирургической, лучевой, химиотерапевтической); последовательность назначения гормонов: антиэстрогены – ингибиторы ароматазы – прогестины – андрогены.

Иммунотерапия n Herceptin (trastuzumab) – monoclonal antibody to HER 2/neu

Рак молочной железы Скрининг Самообследование Осмотр онкологом Маммография— только периодическая маммография показывает снижение смертности

Рак молочной железы Маммографический скрининг n Снижение смертности максимально: – 25 -30% у женщин 50 - летнего возраста – 18% у женщин старше 40 лет n Ранняя диагностика и лечение может предупредить развитие метастазов n Рекомендация ассоциации онкологов Америки ежегодно выполнять маммографию начиная с 40 лет Rimer BK, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6 th ed. 2001; 627 -640. Smith RA. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 3 rd ed. 2001: 75 -121.

Современная система раннего выявления рака молочной железы основывается в конечном итоге на проведении профилактической (скрининговой) маммографии, по крайней мере, женщинам 40 лет и старше, а при наличии факторов риска и в более молодом возрасте. n РК постепенно начала оснащаться современными маммографами, автоматическими проявочными машинами и специальной пленкой. Но пока это происходит лишь в отдельных центрах и регионах. n

Скрининг рака молочной железы Амб. осмотр каждые 1 -3 20 -40 лет года Самообследование Общая популяция Маммография 1 раз в год >40 лет Амб. осмотр 1 раз в год Самообследование < 25 лет Группа риска (РМЖ, РЯ в роду, мутация BRCA) > 25 лет Амб. осмотр 1 раз в год Самообследование Маммография 1 раз в год Амб. осмотр 1 раз в 6 -12 мес МРТ 1 раз в год Самообследование June 2006

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ

Стереотаксическая биопсия

Сан-Антонио, 10 -14 декабря 2002 г. Снижается ли смертность женского населения в результатемаммографического скрининга и более раннего выявления рака молочной железы?

Смертность от рака молочной железы в странах с широким (национальным) применением скрининг программ (Goldhirsch A, Colleoni M, Gelber R. Ann. Oncology. -2003. vol. 14. -p. 1212) Все возрасты Страна 35 – 49 лет Смертность на 100 000 1988 г. % сокращения в этот период Великобритания 1988 – 1999 г. 41 -23. 1 32 -29. 0 США 1988 – 1999 г. 32 -17. 4 24 -23. 7 Швейцария 1988 – 1999 г. 37 -33. 5 25 -41. 0

Рак молочной железы 5 -летняя выживаемость в зависимости от числа пораженных лимфатических узлов 5 -летняя выживаемость 80% 60% 40% 20% 0% 0 1 2 3 4 5 6 -10 11 -15 16 -20 >20 Число пораженных л/у Harris J, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5 th ed. 1997; 1557 -1616.

Выживаемость онкологических больных в Европе (Eurocare-3 Study, Annals of Oncology. - 2003. - vol. 14 - Supp. 5). Показатели относительной 5 -летней выживаемости больных раком молочной железы Страна Швеция Финляндия Франция Италия Швейцария Нидерланды Словакия Эстония Российская Федерация 5 лет живы % 82, 6 81, 4 81, 3 80, 6 80, 0 78, 2 59, 5 61, 0 50, 0

Благодарю за внимание !