Рак молочной железы д. мед. н. , профессор Антипова С. В.
Рак молочной железы (карцинома молочной железы по международной классификации) представляет собой незрелую злокачественную опухоль из железистого эпителия.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Анамнез n Осмотр молочных желез n Пальпация: молочных желез регионарных лимфоузлов n подключичных, надключичных с обеих сторон) (подмышечных, лимфоузлов
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА I Анамнез. 1. Анамнез заболевания: • сроки возникновения и первые симптомы заболевания; • последовательность развития процесса рост опухоли, изменение кож ного покрова железы, соска, увеличение подмышечных лимфоузлов; • наличие болевого синдрома, характер болей (одно или двусторонние, усиление или появление их перед менструацией); • наличие выделений из сосков (одно или двусторонние), их характер (молозивные, серозные, кровянистые и др. ); • ранее проведённые лечебные мероприятия и их результаты; опера ции на молочных железах (по поводу мастита, доброкачественных опухолей, рака); • травмы молочных желез (для исключения травматического некроза); • заболевания легких, костей и других органов, т. е. возможные отдалён ные метастазы при РМЖ. 2. Перенесенные и сопутствующие заболевания гениталий, печени, щитовидной железы и других органов и систем, которые могут вызвать ряд гормональных нарушений в организме и обусловить возникновение опухоле вых процессов в МЖ.
3. Гинекологический и репродуктивный анамнез. • характер и время наступления первой менструации, климакса, менопа узы, дата последней менструации; • возраст больной при наступлении первой, последней бере менности, число родов, искусственных и самопроизвольных абортов; • при отсутствии беременностей причины (virgo, бесплодие и т. д. ); • полноценность кормления грудью, его длительность, количество моло ка, наличие выделений из сосков после окончания кормления. 4. Сексуальная функция. • регулярность половой жизни; • либидо; • вид контрацепции (биологическая, механическая, химическая, гормо нальная). 5. Социально бытовая характеристика и профессиональные факторы: • семейное положение; • наличие стрессовых ситуаций; • профессиональные вредности. 6. Заболевания по линии отца и матери: эндокринные, обменные, он кологические.
II Осмотр. n Осматриваются кожные покровы, при этом обращается внимание на эластичность, цвет, пигментацию. Эластичная бархатистая кожа даёт представление о нормальной или повышенной эстрогенной насыщенности. Сухая, шершавая, бледная кожа может свидетельствовать о гипофункции щитовидной железы, яичников, анемии или авитами ноза. Пигментные пятна могут появляться при беременности, дисфункции печени, надпочечников. n Оценивается характер оволосения рост волос на лобке (по женскому или мужскому типу), бедрах, средней линии живота, груди. n Следует получить заключение гинеколога о состоянии наружных поло вых органов. Недоразвитие больших и малых половых губ, слабо выраженная их пигментация, бледные, сухие слизистые оболочки вульвы и влагалища, от сутствие или сглаженность складчатости влагалищной стенки указывают на пониженный уровень эстрогенной насыщенности. n Производится осмотр и пальпация щитовидной железы: выясняется её величина и наличие уплотнений.
Осмотр молочных желез больной, обнаженной до пояса, проводится в положении стоя как при опущенных, так и при поднятых руках и в положении лёжа. При этом обращают внимание на следующие признаки: n увеличение или уменьшение размеров желез, их форма, степень раз вития, симметричность; n смещение вверх или в сторону, наличие подвижности или фиксация; n нарушение конфигурации желез (втяжения, выпячивания); n состояние соска и ареолы (втяжение, деформации, изъязвление); n наличие выделений из соска, их характер (молозивные, зеленовато бу рые, мазеобразные, серозные, кровянистые); n состояние кожных покровов железы: n локальная или разлитая гиперемия кожи железы, распространение её на соседние участки; n локальный или тотальный отёк по типу "лимонной корки"; n расширение кровеносных сосудов; n наличие узелков, изъязвлений кожи, корок, мокнущих поверхностей, свищей, распада тканей.
Осмотр надключичных, подключичных и подмышечных областей позво ляет установить сглаженность одной из них, что может свидетельствовать о наличии увеличенных лимфатических узлов. Особое внимание обращают на наличие отёка верхней конечности, шеи, что может быть вызвано блоком лимфооттока.
III Пальпация молочных желез Пальпацию рекомендуется производить на 8 14 дни менструального цикла, когда она может быть наиболее информативной, так как снижает сяперименструальный отек и нагрубание, уменьшается болезненность. Пальпацию проводят в вертикальном и горизонтальном положении больной в следующих позициях: • руки на бедрах, с напряжением мышц грудной клетки(исключается фиксация железы); • руки на затылке (пальпация нижних квадрантов, субмаммарной складки, хорошо визуализируются изменения контуров железы, втяжение кожи); • руки на плечах стоящего напротив врача (пальпация края грудной мышцы и подмышечной впадины). Необходимо всегда исследовать обе молочные железы, начиная со здоровой. Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию путем последовательного поглаживания всей ладонью по направлению от пе риферии к центру. В результате ориентировочной пальпации определя ют локализацию уплотнений.
Затем осуществляется глубокая пальпация молочных желез, начиная с верхне наружных квадрантов, в направлении по часовой стрелке для левой и против часовой стрелки для правой железы. Рекомендуется также двуручное обследование, что позволяет детали зироватьпальпаторные впечатления. Прежде всего, пальпаторно определяют диффузный или очаговый ха рактер изменений. При наличииопухолевого узла, оценивают такие его характеристики: а) Локализация центральная, наружные квадранты (верхний и нижний), внутренние квадранты (верхний и нижний). Следует отмечать наличие опухоли в области соска, ареолы, в подмышечном, подключичном, грудинном отростках железы, а также в субмаммарной складке. б) Форма (округлая, тубулярная, неправильная). в) Размеры (диаметр для округлых, величина наибольшего измерения для узлов неправильной формы). г) Консистенция (плотная, плотноэластическая, мягко эластическая, не однородная).
д) Границы (контуры) опухоли (чёткие, нечёткие). е) Поверхность (гладкая, бугристая). ж) Связь с окружающими тканями, кожей, соском, мышцей, смещаемость по отношению к ним. Затем проводится пальпация регионарных лимфатических узлов (под мышечных, подключичных), а также надключичных лимфоузлов с обеих сторон.
специфические симптомы метастатического поражения лимфоузлов при РМЖ: симптом Зоргиуса у наружного края большой грудной мышцы паль пируется увеличенный узел. Зоргиуса величиной от горошины до лес ного ореха. симптом Труазье (узел Труазье) лимфоузел расположен в медиаль ном отделе надключичного треугольника у места слияния внутренней яремной и подключичной вен. Поражение этого узла указывает на предшествовавшие ему метастазы в парастернальные и медиастинальные лимфоузлы, т. е. на значительное распространение рака. Особо отмечают наличие кожных и специфических пальпаторных сим птомов, патогномоничных для РМЖ: «Лимонной корки» (лимфатический отёк сосочкового слоя дермы вследствие блокады оттока от кожного лимфатического сплетения, с то чечными втяжениями кожи в местах локализации волосяных фолликулов). «Площадки» ригидность кожи, инфильтрированной опухолью).
СИМПТОМ «ЛИМОННОЙ КОРКИ»
СИМПТОМ «ПЛОЩАДКИ»
«Умбиликации" втяжение кожи, напоминающее пупок, в месте прорастания опухолью (обусловлено инфильтрацией и укорочением связок Купера). Янишевского симптом появление втяжения кожи над опухолью при поднятии рук кверху (снижение эластичности и подвижности кожи при инфильтрации куперовых связок). симптом Пайра кожа над опухолью с трудом берётся в складку, склад ки эти неравномерные и как бы "огибают" опухоль. симптом ладони уплотнение чётко определяется пальпаторно при захватывании тканей железы между большим и остальными пальцами руки. Если после этого пальпировать железу плашмя, прижимая её к грудной стенке, узел исчезает в тех случаях, когда пальпировавшееся уплотнение обусловлено потерей эластичности и податливости тканей железы на почве отека и уплотнения внутридольковой ткани, растяже ния железистых просветов отрицательный симптом ладони (при мастопатиях). При раке, фиброаденоме опухолевый узел не меняется по ложительный симптом ладони.
СИМТОМ «УМБИЛИКАЦИИ»
ВТЯЖЕНИЕ КОЖИ В СУБМАММАРНОЙ СКЛАДКЕ
симптом Кёнига узловое уплотнение хорошо пальпируется в положе нии больной стоя. При переходе её в горизонтальное положение узел перестаёт определяться, "теряется" в окружающих тканях. Патогенез как при симптоме ладони. симптом Бензадона втяжение соска при сдавлении его двумя пальца ми с одновременным оттягиванием кнутри пальпируемой опухоли пальцами другой руки (может быть обусловлен поражением куперовых связок или инфильтрацией выводных протоков). симптом Краузе утолщение соска и ареолы при РМЖ. симптом Прибрама при потягивании за сосок, раковая опухоль смещается за ним. симптом Ри(Ree) признак опухоли молочной железы, фиксированной к грудной стенке. При отведении руки на пораженной стороне до пря мого угла, узел остаётся неподвижным. симптом Холстеда легкое сдавление опухоли между пальцами в слу чае коллоидного рака создаёт впечатление разрыва капсулы опухоли и разжижения желеподобного вещества, размер опухоли не меняется.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В настоящее время для диагностики РМЖ во всём мире принят "тройной диагностический стандарт": n физикальное обследование n маммография n ГТТАБ - пункционная тонкоигольная аспирационнэя биопсия
МАММОГРАФИЯ
a-пункционная биопсия b-трепан-биопсия c-инцизионная биопися d-эксцизионная биопсия
Дополнительные инструментальные методы: n Пневмокистография n Дуктография n Компьютерная томография n Ультразвуковая диагностика n Термография
Пункционная биопсия n Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) n Биопсия толстой режущей иглой (трепан биопсия) n Эксфолиативная цитология (мазок отпечаток) n Эксцизионная биопсия со срочным гистологическим исследованием
Дополнительные методы Опухолевые маркеры n Клеточные опухолевые маркеры (определение эстрогеновых рецепторов (ЕR), прогестероновых рецепторов (Рg. R), НЕR 2/new (аналог рецепторов к факторам роста, продукт онкогена), мутаций генов супрессоров р53, ВRСА 1, ВRСА 2 (Вгеast Сапсеr genes) ) n Гуморальные опухолевые маркеры (белки группы СА (Carbohydrate Antigen), СА 15 3, СА 125, СА 27 29; РЭА (раково эмбриональный антиген); МРА (муциноподобный раково ассоциированный антиген) и др)
Иммунологические методы могут применяться как вспомогательные для прогноза и мониторинга эффективности иммунотерапии. Определяют количество Т и В лимфоцитов, их субпопуляций, концентрацию иммуноглобулинов и неспецифических глобулинов. Оценка гормонального профиля (необходима для выбора лечебной тактики)
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКА КЛАССИФИКАЦИЯ РМЖ n Узловая форма. n Диффузная форма: n а) отечно инфильтративная; n б) маститоподобная; n в) рожистоподобная; n г) панцирная. n С. Редкие формы: n а) рак Педжета (экземопободная, псориазоподобная, n n язвенная, опухолевая формы); б) атипичные и др. формы.
УЗЛОВОЙ РАК В ВЕРХНЕ-НАРУЖНОМ КВАДРАНТЕ ПРАВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
МАСТИТОПОДОБНЫЙ РАК ЛЕВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
РАК ПЕДЖЕТА
n ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РМЖ n Внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрирующая карцинома (рак in situ): n микропапиллярная; n солидная; n крибриформная; n камедокарцинома. n Инфильтрирующая карцинома: n протоковая; n дольковая; n инвазивные аденокациномы; n скиррозные; n солидные;
СКИРРОЗНЫЙ РАК ЛЕВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
n смешанные; n низкодифферен цированные и т. д. n Особые гистологические варианты карцином: n медуллярная; n папилляр ная; n решетчатая; n слизистая; n лобулярная; n плоскоклеточная; n болезнь Педжета; n карцинома, возникшая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы.
ПРАВИЛА САМООБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 1. 2. 3. Начинайте с осмотра белья в тех местах, где оно прикасается к соскам, и убедитесь в отсутствии каких нибудь пятен. В противном случае это указывает на выделния из соска. Осмотрите соски и околососковое поле (ареолу) и убедитесь, что нет покраснения, высыпания, шелушения, втяжения, изъязвления или дру гих изменений этой зоны. Станьте перед зеркалом, обнажитесь до пояса, поднимите руки за голо ву, осмотрите кожу и обратите внимание на форму молочных желез, на личие втяжения или выпуклости кожи в отдельных частях молочной же лезы. Присмотритесь к цвету кожи, изменениям ее оттенка, убедитесь, что на коже нет площадок, напоминающих "лимонную корку". Асимметрия размеров и формы груди не всегда явявляется признаком заболевания. Очень часто форма и размеры двух молочных желез у женщин могут несколько отличаться, но если эти отличия появляются и нарастают это следует учесть.
4. 5. 6. Следующий этап ощупывание молочных желез лежа. Прилягте на кро вать, под лопатку со стороны осматриваемой молочной железы поло жите подушку в виде валика, чтоб грудная клетка была приподнята, а молочная железа более распластана на грудной клетке. Правая молоч ная железа ощупывается подушечками и двумя фалангами трех четы рех пальцев левой руки. Положите пальцы плашмя и круговыми движе ниями, сантиметр за сантиметром, передвигайтесь по молочной желе зе, ощупывайте все ее зоны. Прощупывайте молочную железу по кругу, вверх и вниз, или по сег ментам. Каждый раз проделывайте эту процедуру одинаково. Это поможет вам убедиться в том, что вы прощупали всю грудь до под мышек и запомнить, что вы почувствовали, ощупывая свою грудь, каждый месяц. Теперь таким же образом прощупайте левую грудь подушечками паль цев правой руки. Очень важно делать это, не захватывая кончиками пальцев ткань молочной железы, а прикладывая пальцы плашмя (как минимум, средние и концевые фаланги (( V пальцев). Можно провести дополнительное самообследование под душем. Мыль ные пальцы, скользя по мокрой коже, иногда могут легче обнаружить патологию в молочных железах.
Т - Первичная опухоль (кодограмма 6) Тis преинвазивная карцинома (саrcinoma in situ), неинфильтрирующая внутри протоковая карцинома, или болезнь Педжета соска без определяе мой опухоли. Примечание. Сочетание болезни Педжета с определяемой опухолью в ткани молочной железы классифицируется по размерам последней. Т 0 опухоль в молочной железе не определяется. Примечание. Морщинистость кожи, ретракция соска или любые другие изменения кожи, за исключением перечисленных в Т 4, могут иметь место в T 1, Т 2 или ТЗ, но не влияют на классификацию. Т 1 опухоль не более 2 см в наибольшем измерении: • Т 1 а опухоль до 0, 5 см. ; • Т 1 b опухоль от 0, 5 до 1 см. ; • Т 1 с опухоль от 1 до 2 см. Т 2 опухоль от 2 до 5 см в наибольшем измерении:
ТЗ опухоль более 5 см в наибольшем измерении: Т 4 опухоль любых размеров с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу. • Т 4 а с фиксацией к грудной стенке; • Т 4 b с отеком, инфильтрацией или изъязвлением кожи молочной железы (включая "лимонную корку") либо сателлитами на коже той же железы; • Т 4 с сочетание обоих указанных выше признаков; • Т 4 d воспалительная форма рака. Примечание. Маститоподобные и рожеподобные раки молочной железы выделяют в отдельную группу Тх недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
N — Регионарные лимфатические узлы N 0 подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не про щупываются; N 1 прощупываются смещаемые подмышечные лимфатические узлы: N 1 a лимфатические узлы расценивают как неметастатические; N 1 b лимфатические узлы расценивают как метастатические; N 2 подмышечные лимфатические узлы спаяны между собой или с дру гими структурами и расцениваются как метастатические; N 3 подключичные или внутренние маммарные лимфатические узлы расценивают как метастатические или имеется отек руки. Примечание. Отек руки может быть обусловлен блокадой лимфатичес ких путей, лимфатические узлы при этом могут не прощупываться. Nx недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати ческих узлов.
М - Отдаленные метастазы МО нет признаков отдаленных метастазов; М 1 имеют отдаленные метастазы; Мx недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. МЕТАСТАЗЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПЕЧЕНЬ
ПОСТХИРУРГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (РТNМ) (по данным патгистологического исследования) имеет большее значение для определения инди видуального прогноза больной, чем Т NМ. Категории Т, а также N 2 NЗ и М в обеих классификациях не отличаются. Принципиальная разница есть толь ко в оценке категории N 1. Причём за основу классификации ТNМ взято именно поражение аксиллярных лимфоузлов, поскольку их клиническая оценка даёт наибольшее количество ложнонегативных и ложнопозитивных результатов. Патоморфологическая классификация разделяет метастазы и аксиллярные лимфоузлы (р. М 1) на р. N 1 а микрометастазы размером 0, 2 см или менее в одном либо нескольких лимфатических узлах; и р. N 1 b мак рометастазыв одном или нескольких лимфатических узлах, а последние на подгруппы по количеству поражённых лимфоузлов. Кроме того, учитывается наличие метастазов во внутриорганные лимфоузлы, которые рас цениваются как рак молочной железы.
G - Гистологические градации дифферениировки опухоли n G 1 высокая степень дифференцировки; n G 2 средняя степень дифференцировки; n GЗ низкая степень дифференцировки или недифференцированный рак; n Gх степень дифференцировки не установлена. В специализированных учреждениях в диагнозе используют дополни тельные символы: С фактор надёжности характеризует методы исследо вания, на основании которых был поставлен диагноз: n G 1 данные клинического обследования; n G 2 специальные диагностические методы; n GЗ данные пробного хирургического лечения; n G 4 патгистологические данные после радикального хирургического лечения; n G 5 данные вскрытия. Символ r характеризует рецидив опухоли; у использование до операции других спецметодов лечения R наличие резидуальных опухолей после лечения.
Патогенетическая форма РМЖ n Гипотиреоидная форма n Яичниковая форма n Надпочечниковая форма n Инволютивная n Особой патогенетической формой является рак, развившийся на фо не беременности, лактации, после родов или аборта
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ n ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Радикальная мастэктомия по Холстеду Майеру Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану Холдину Сверхрадикальные мастэктомии Модифицированная (ограниченная) радикальная Мастэктомия по Пейти Дайсону Простая масэктомия по Мадeну Квадрантэктомия с лимфодиссекцией
Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру
Мастэктомия по Пейти-Дайсону
Квадрантэктомия с лимфодиссекцией
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Предоперационная лучевая терапия (ЛТ) Послеоперационная (адъювантная) ЛТ
ХИМИОТЕРАПИЯ РМЖ опухоль, чувствительная к большому количеству современных антибластомных средств, относящихся к различным группам цитостатиков. Наиболее активные группы препаратов при РМЖ: n 1. Алкилирующие препараты (тиофосфамид, циклофосфан, ифосфамид, мелфалан, сарколизин); n 2. Антрациклины (адриамицин, фарморубицин, новантрон); n 3. Антиметаболиты (5 фторурацил, метотрексат, фторафур, кселода): n 4. Винкаалкалоиды (винкристин, винбластин, навельбин); n 5. Таксаны (таксол, таксотер, паклитаксел, интаксел).
Полихимиотерапия в составе комплексного лечения преследует цель предотвратить появление рецидивов и метастазов, увеличить продолжи тельность жизни больной. ПХТ может проводиться по следующим методикам: n Адъювантная (послеоперационная) полихимиотерапия n Неоадъювантная (дооперационная) полихимиотерапия (НПХТ)
Гормональная терапия n подразделяется на следующие типы: 1. Аблятивная ГТ. целью которой является ликвидация органов продуцентов эстрогенов. n 2. Медикаментозная ГТ применяется на различных этапах комбиниро нанного и комплексного методов лечения операбельных форм рака молочной железы, а также в случаях генерализации опухолевого процесса. Предусмат ривает использование следующих групп препаратов:
Препараты используемые при лечении РМЖ n Антиэстрогены n LHRH-агонисты n Ингибиторы ароматазы n Прогестины n Эстрогены и андрогены
МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫЙ РМЖ К местно распространенному РМЖ относят опухоли III (ТЗN 1 М 0, Т 0 ЗN 2 3 М 0 и Т 4 N 0 3 М 0) и IV стадии во всех случях, когда единственным отдалённым метастазом является поражение ипсилатеральных надключичных лимфати ческих узлов.
РЕЦИДИВЫ И МЕТАСТАЗЫ Имплантационные рецидивы n Рест-рецидивы n Лимфангитические рецидивы n Диссеминаты по коже n
ПРОФИЛАКТИКА n ежемесячное самообследование молочных желез всеми женщинами после специального обучения n углублённое специальное обследование отобранных групп боль ных осмотр онколога, инструментальные обследования, при необходимос ти морфологическая верификация.