Рак мочевого пузыря На 100 000 населения

Рак мочевого пузыря

На 100 000 населения Динамика заболеваемости раком мочевого пузыря в России (мировой стандарт).

Международная классификация рака мочевого пузыря по системе TNM (1997 г. ) Первичная опухоль ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО — первичная опухоль не определяется. Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ — внутриэпителиальная «плоская опухоль» ). Та — неинвазивная папиллярная карцинома. Т 1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соеди ительную ткань. нительную н Т 2 — опухоль распространяется на мышечный слой. Т 2 а — опухоль распространяется на поверхностный мышечный слой (внутренняя половина). T 2 b — опухоль распространяется на глубокий мышечный слой (наружная полови ТЗ — опухоль распространяется на околопузырную клетчатку. ТЗа — микроскопическая инвазия в клетчатку. ТЗЬ — макроскопическая инвазия в клетчатку. Т 4 — опухоль распространяется на соседние органы и структуры. Т 4 а — опухоль распространяется на предстательную железу, матку или влагалищ T 4 b — опухоль распространяется на стенки таза или перед юю брюшную стенку. нюю н

Международная классификация рака мочевого пузыря по системе TNM (1997 г. ) Регионарные лимфатические узлы Регионарными являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от локализации регионарных метастазов. n n n NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. NO — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. N 1 — имеются метастазы в одном лимфатическом узле до 2 см в наибольшем измерении. N 2 — имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении. N 3 — имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

Международная классификация рака мочевого пузыря по системе TNM (1997 г. ) Отдаленные метастазы МО — нет признаков отдаленных метастазов. Ml — имеются отдаленные метастазы. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям Стадия 0 Tis NO МО Та NO МО Стадия I Т 1 NO МО Стадия II Т 2 а NO МО T 2 b NO МО Стадия III Тза NO МО ТЗЬ NO МО Стадия IV Т 4 а NO МО T 4 b NO МО Любая Т N 1 3 МО Любая Т Любая N Ml

Злокачественные опухоли мочевого пузыря I и II стадии выявляются у 41, 3% больных III стадии у 37, 9% IV стадии у 14, 5% (из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом по России)

Тактика лечения рака мочевого пузыря. Стадия 0: Tis. NOMO, Ta. NOMO. 1. ТУР с дальнейшим динамическим наблюдением. 2. ТУР с последующей внутрипузырной иммунотерапией (химиотерапией). 3. Внутрипузырная иммунотерапия (химиотерапия) (метод выбора при Tis). 4. Цистэктомия (редко у больных с тотальным распространением «cancer in situ» ). 5. Фотодинамическая терапия (на стадии клинического изучения). Стадия 1: T 1 NOMO. 1. ТУР с последующей внутрипузырной иммунотерапией или химиотерапией. 2. Внутрипузырная иммунотерапия (БЦЖ, цитокиновые препараты). 3. Резекция мочевого пузыря (редко при больших папиллярных опухолях). 4. Цистэктомия (редко у больных с большими множественными опухолями). 5. Внутритканевая имплантация радиоизотопов (иногда в сочетании с дистанционной лучевой терапией).

Тактика лечения рака мочевого пузыря. Стадия II: T 2 NOMO. 1. Резекция мочевого пузыря. 2. Цистэктомия с тазовой лимфаденэктомией. 3. Дистанционная лучевая терапия (у неоперабельных больных). 4. Сочетанная лучевая терапия (редко). 5. Системная химиотерапия + лучевая терапия. 6. ТУР с последующей химиолучевой терапией (редко). Стадия 3: T 3 NOMO, Т 4 а. NОMО 1. Цистэктомия с тазовой лимфаденэктомией. 2. Резекция мочевого пузыря с послеоперационной лучевой терапией. 3. Сочетанная (внутритканевая и дистанционная) лучевая терапия. 4. Дистанционная лучевая терапия. 5. Системная химиотерапия дистанционная лучевая терапия.

Тактика лечения рака мочевого пузыря. Стадия 4: T 4 NOMO, любая TN 1 3 MO, любая Т любая NM 1. 1. Цистэктомия с лимфаденэктомией (при T 4 NOMO). 2. Системная химиотерапия с последующей цистэктомией (при T 4 NOMO). 3. Дистанционная лучевая терапия. 4. Химиолучевая терапия. 5. Паллиативная Цистэктомия (при N+или М+). 6. Цистостомия, уретерокутанеостомия.

Поверхностный рак (Tis. N 0 M 0, Ta. N 0 M 0, T 1 N 0 M 0) составляет 70 85% всех злокачественных новообразований мочевого пузыря

Основной метод лечения поверхностного РМП ТУР мочевого пузыря • Частота возникновения рецидивов после ТУР 50 90% (в среднем 80%)

Причины возникновения рецидивов после ТУР • Мультицентричность опухолевого роста • Наличие невыявленных очагов carcinoma in situ • Возможность имплантации опухолевых клеток во время операции

Основные факторы прогноза поверхностного РМП • • • Степень дифференцировки опухоли Количество опухолей к моменту ТУР Размер опухоли Т категория (Тis, Ta, T 1) Первичная скорость рецидивирования в течение первого года после ТУР

Комплекс диагностических исследований при поверхностном РМП n n n Цистоскопия с множественной биопсией Ультрасонография: трансабдоминальное и трансректальное (транвагинальное) сканирование Экскреторная урография Цитологическое исследование мочи ……………………… Трансуретральное ультразвуковое сканирование Флюоресцентная диагностика

Клиническая эффективность УЗИ при стадии Т 1 РМП Методика Клиническая эффективность УЗИ (%) УЗИ Точность ЧВ СП «+» « » результат Трансабд 72 98 97, 5 74, 5 ТРУЗИ 90 98 98 89 100 100 90 98 98 89 Тр. Уретр Всего:

Флюоресцентная (фотодинамическая) диагностика n Раннее выявление опухолей (невизуализируемых очагов рака in situ и мелких папиллярных опухолей) n Направленная хирургия опухоли n Контроль радикальности ТУР n Улучшенная видимость при кровотечении

Внутрипузырная терапия • По характеру воздействия: лечебная профилактическая • По характеру применяемого агента: химиотерапия иммунотерапия

Интерферон альфа в лечении РМП (экспериментальные данные) ИФН альфа 2 оказывает прямой ингибирующий эффект на пролиферацию 6 клеточных линий РМП человека (UCRU BL 13, UCRU BL 17, UCRU BL 28, 5637, T 24, J 82) n Комбинация ИФН альфа 2 и БЦЖ оказывает более выраженный антипролиферативный эффект, чем только ИФН альфа 2 и БЦЖ, и является одинаково эффективной применению БЦЖ в двойной дозировке n

Интерферон альфа в лечении РМП (экспериментальные данные) ИФН альфа 2 оказывает цитолитическое и антипролиферативное действие на клеточные линии РМП человека RT 4, RT 112, MGH, SD and J 82, в том числе на 2 линии, рефрактерные к вакцине БЦЖ n Комбинация ИФН альфа 2 и БЦЖ оказывает дополнительный антипролиферативный эффект на 3 клеточные линии, при этом значительно возрастает продукция ИЛ 6 и ФНО альфа Zhang Y, Khoo H. E, Esuvaranathan K, 1997 n

Интерферон альфа в лечении РМП (экспериментальные данные) ИФН альфа оказывает выраженное противоопухолевое действие на модели РМП MBT 2 у мышей (снижение частоты развития опухоли с 83% в контроле до 44%) n Более выраженное антипролиферативное действие оказывает комбинация ИФН альфа с ИЛ 2 (33%) и гемоцианином (17%) n

Внутрипузырная иммунотерапия ИФН альфа (лечение) 8 больных с carcinoma in situ n Дозы ИФН альфа 2 b: 50, 100 и 200 млн МЕ n Полная регрессия 5 больных n Shortliffe LD, Freiha FS, Hannigan GC. et al, 1984 8 больных с папиллярными опухолями n Внутриопухолевое введение 4 млн МЕ ИФН альфа в течение 21 дня n Полная регрессия 6 больных n Ikis D, Nola P, Maricic Z. et al, 1981

Внутрипузырная иммунотерапия ИФН альфа (профилактика) Традиционный режим введения 1 раз в неделю 12 недель, в дальнейшем ежемесячно до 1 года n Разовая доза ИФН альфа 2 100 млн МЕ (как правило 30 60 млн МЕ) n

Комбинация внутрипузырной иммунотерапии ИФН альфа с другими препаратами (ИФН альфа 2 и митомицин) 67 больных РМП Ta/T 1 G 3: 22 больных ИФН альфа 2 10 млн МЕ 23 больных митомицин 20 мг 22 больных ИФН альфа 2 + митомицин n Частота развития рецидивов: ИФН альфа 2 18, 2% митомицин 21, 7% ИФН альфа 2 + митомицин 0 n Еngelmann U, Knopf HJ, Graff J, 1992

Комбинация иммунотерапии ИФН альфа с другими внутрипузырной препаратами (ИФН альфа 2 и вакцина БЦЖ) 12 больных поверхностным РМП n Доза БЦЖ - 60 мг n Дозы ИФН альфа-2 - 10, 30, 60 и 100 млн МЕ n Продолжительность: 6 еженедельных инстилляций n Сроки наблюдения: 12 мес n Рецидивы - 3 (25%) n Побочные эффекты - минимальные Stricker P, Pryor K, Nicholson T. et al, 1996 n

Режим и дозы профилактической внутрипузырной иммунотерапии Интерфероном 2 I курс III курс IV курс Интервал между курсами 3 нед. Курсовая доза препарата 36 млн МЕ 1 й день 12 млн МЕ 6 млн МЕ экспозиция 3 часа 2 й день 12 млн МЕ 3 й день 12 млн МЕ 6 млн МЕ экспозиция 3 часа

Внутрипузырная иммунотерапия ИФН альфа 2 (выводы) • Подтверждена эффективность ИФН альфа 2 при внутрипузырном применении для лечении carcinoma in situ и профилактики рецидивов поверхностного РМП • Не существует противопоказаний к проведению внутрипузырной терапии ИФН альфа 2 в связи с отсутствием токсичности ИФН альфа 2 при его местном применении

Флюоресцентная диагностика Введение маркера Накопление маркера в опухоли Облучение опухоли Флюоресценция

Эффективность флюоресцентной диагностики с 5 АЛА в выявлении уротелиальных опухолей n Чувствительность – 96% n Специфичность – 65%

Фотодинамическая терапия n Мужчины: 19 Женщины: 3 Возраст: 53 73 лет Переходноклеточный рак (рецидивный): n Неоднократные ТУР – 17 n n. Резекция МП + в/пуз. иммунотерапия (интерферон) – 3 n. Лучевая терапия (45 Гр) – 1 n. Системная ПХТ - 1 n. Та – 4 Т 1 – 16 Т 2 – 2 n G 1 9 G 2 4 G 3 9

Эффективность фотодинамической терапии

Эффективность ФДТ (данные МНИОИ им. П. А. Герцена) n Препарат: фотогем n Период наблюдения после лечения: 13 – 36 мес. n Полная регрессия: n 14 больных (63, 6%) n Частичная регрессия: n 8 больных (36, 4%)

Кишечная пластика мочевого резервуара Ортотопическая пластика: Ø тубулярный резервуар Ø детубулярный резервуар v

Ортотопическая пластика (Галеев Р. Х. , 1992)

Ортотопическая пластика ( M. Camey, F. Richard et al. ) A B

Методика имплантации мочеточника в мочевой резервуар по Le Duc

Ретроградная цистография Мочеточниково пузырный анастомоз мочеточник Мочевой пузырь тоннель

СХЕМА ИМПЛАНТАЦИИ МОЧЕТОЧНИКА (МНИОИ им. П. А. Герцена) 1 2 4 3 5 6 1 основной ствол мочеточника 2 узловой шов между мочеточником и стенкой резервуара 3 полость мочевого резервуара 4 стенка мочевого резервуара 5 трехслойная манжетка мочеточника 6 стенка тоннеля

Схема MVAC при распространенном раке мочевого пузыря Протокол число б-ных МSKCC 194 PMH 30 Japan 58 MDAH 55 France 67 Inter-GP 120 CR % 24 13 17 35 19 13 PR % 43 27 40 30 38 25 общий Выживаемость ответ -%___( мес. )____ 67 14, 8 43 10, 0 57 8, 0 65 11, 0 57 13, 0 38 12, 5

Рандомизированное мультицентровое исследование 3 фазы при раке мочевого пузыря G C: • Гемцитабин 1000 мг/м 2 - Д 1, 8 и 15 • Цисплатин 70 мг/м 2 - Д 2 MVAC : • Метотрексат 30 мг/м 2 • Винбластин 3 мг/м 2 • Адриамицин 30 мг/м 2 • Цисплатин 70 мг/м 2 - Д 1, 15 и 22 - Д 2, 15 и 22 -Д 2 Циклы повторялись через 28 дней - мах. 6 циклов

G C vs. MVAC Характеристика пациентов Показатель • Cредний возраст • Мужчины • PS > 80 G C (n = 203) 63 79% 83% • до операции • до радиотерапии • до внутрипузырной терапии 49% 13% 14% MVAC (n = 202) 63 79% 83% 54% 11%

G C vs MVAC ОБЪЕКТИВНЫЙ ЭФФЕКТ G C (n = 164) MVAC (n = 151) • Полный эфф. 12% • Частичный эфф. 37% 34% • Общий эфф. в % 50% ( р = 0, 51) н/д 46%

G C vs MVAC Время до прогрессирования • G C = 7, 4 мес. (6, 6 - 8, 1) • MVAC = 7, 4 мес. (6, 7 - 9, 1) р = 0, 66 ( н/д)

G C vs MVAC Медиана продолжительности жизни G C MVAC • 6 месяцев 82% 81% • 12 месяцев 58% 63% • 18 месяцев 37% 38% р = 0, 75 н/д

ГЕМЗАР и ЦИСПЛАТИН при распространенном раке мочевого пузыря Субъективный эффект: 100% прекращение 77% исчезновение Объективный эффект: гематурии болей П. Р. 26% Стабилизация 28% Ч. Р. 36% Прогрессирование 10% Медиана выживаемости - 15 мес. ( 2 б ных более 2 х лет) Адъювантная ХТ: наблюдение в теч. 10 мес. - без рецидива Токсичность: анемия 2 ст. 28%, гипертермия 1 ст. 20% тромбоцитопения 2 ст. 46%, тошнота – 13% (с антиеметиками), Алопеция – 4%, кожная сыпь – 2%