Рак мочевого пузыря Лектор доцент Михин Вадим Валентинович

Рак мочевого пузыря Лектор доцент Михин Вадим Валентинович

Этиология РМП Профессия. Предполагается, что доля РМП, возникающего в результате воздействия канцерогенных веществ на производстве, составляет 20%. В первую очередь это красильные и резиновые производства, где контакт с ароматическими аминами повышает риск развития рака в 10 -50 раз. Риск РМП повышен у рабочих, контактирующих с канцерогенами на производстве смол, пластмасс, алюминия и др. Курение. Курильщики болеют РМП в 2 -3 раза чаще, и среди больных РМП составляют 68 -90%. Вероятность заболевания связана с числом выкуренных сигарет в день и от вида табачных изделий. Питание. Имеет значение употребление острой, жирной, соленой пищи, копченостей, крепкого кофе, крепких спиртных напитков и др. Питьевая вода. Заболеваемость напрямую связана с качеством употребляемой воды, особенно с ее хлорированием. Поэтому считается, что заболеваемость РМП у городских жителей выше.

Этиология РМП Лекарственные вещества. Придается значение употреблению фенацетина, - ароматического амина и циклофосфамида. Радиация. Установлено что больные, получавшие лучевую терапию на область таза, в 4 рака чаще заболевают РМП. Изучается роль папилломовирусной инфекции в возникновении рака. Урологические заболевания. Хронические воспалительные заболевания, иногда паразитарные – шистосоматоз, затрудненное мочеиспускание при ДГПЖ, хроническом простатите. Могут трансформироваться в рак различные доброкачественные опухоли: фиброэпителиомы, папилломы, эндометриоз. Имеются сообщения о наследственных формах РМП, вследствие ряда изменений протоонкогенов и генов-супрессоров.

Патанатомия РМП. Основные формы паталогоанатомических классификаций: n Переходно-клеточный рак в виде цветной капусты, имеет папиллярную структуру и ножку. По мере роста может переходить в эндофитную (инфильтрирующую) форму. Выделяют высоко дифференцированный, умеренно дифференцированный и низкодифференцированный рак. n Плоскоклеточный рак – 2%, ороговевающий и неороговевающий характеризуется инфильтрирующим эндофитным ростом, прорастает стенку пузыря. n Аденокарцинома у мужчин располагается чаще в области Льетодиева треугольника и шейки пузыря, имеет узловую форму с изъязвлением, поздно метастазирует

Клиника РМП Наиболее ранним и характерным местным симптомом РМП является наличие примеси крови в моче – гематурия. Сначала она бывает кратковременной и может повторяться через несколько дней или месяцев. По мере роста опухоли гематурия приобретает постоянный характер, становится тотальной безболезненной с отхождением бесформенных сгустков крови. Нередко бывает микрогематурия (не видимая на глаз) и устанавливаемая случайно при исследовании мочи. При локализации опухоли в шейке мочевого пузыря может быть терминальная гематурия – в конце акта мочеиспускания. Вторым по частоте симптомом РМП является дизурия – учащён-ное, болезненное мочеиспускание. Частота и выраженность дизурии зависит от локализации, распространенности опухоли, инвазии в стенку мочевого пузыря. Нередко присоединяется инфекция, у 50% развивается цистит, а у 35% - восходящий вторичный пиелонефрит с развитием хронической почечной недостаточности.

Клиника РМП При дальнейшем прогрессировании опухолевого процесса может появляется боль над лоном, которая в последующем иррадиирует в промежность, крестец. Постепенно емкость мочевого пузыря уменьшается, он сморщивается, возникают невыносимые тенезмы. Опухоль сдавливает интрамуральную часть одного или обоих мочеточников, развивается хроническая почечная недостаточность уретерогидронефроз. Классические симптомы опухолевой интоксикации: общая слабость, похудание, анемия, появляются в продвинутую стадию и свидетельствуют о запущенности опухолевого процесса.

Диагностика опухолей мочевого пузыря. Клиническая диагностика опухолей мочевого пузыря представляет многоэтапный процесс и затруднена тем, что клинические и лабораторные проявления опухолей сходны с таковыми при других урологических заболеваниях. Только у 38% больных правильный диагноз устанавливается в течение первых месяцев после появления первых симптомов. Физикальное обследования (осмотр и пальпация) при данной патологии имеют второстепенное значение. Обязательным являются ректальное и вагинальное обследования, позволяющие при больших размерах опухоли оценить ее подвижность, соотношение со стенками таза и предстательной железой, состояние паравезикальной клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Лабораторные исследования мочи не патогномоничны для РМП, имеет некоторое значение только цитологическое исследование осадка мочи на атипические клетки.

Диагностика опухолей мочевого пузыря. Решающее значение приобретают инструментальные методы диагностики. Цистоскопия с прицельной биопсией и цитологическим иссле-дованием позволяет поставить правильный диагноз, определить размеры и количество новообразований, характер роста, оценить состояние окружающей слизистой, устьев мочеточников и т. д. Флуоресцентная диагностика РМП расширяет возможности цистоскопии. Метод основан на избирательном накоплении протопорфирина 1 Х в опухолевых клетках при внутрипузырном введении +5 аминолевулиновой кислоты. При освещении мочевого пузыря синефиолетовым цветом, врач имеет возможность увидеть новообразования, которые не видны при обычном освещении, в том числе и рак in situ , произвести прицельную биопсию флуорисцирующих участков. Ультразвуковая диагностика, наряду с цистоскопией с цитологическим исследованием является основным методом диагностики РМП. Применяются различные варианты ультразвуковой диагностики – трансабдоминальная, трансректальная, трансуретральная.

Диагностика опухолей мочевого пузыря. Трансуретральное ультразвуковое исследование мочевого пузыря является наиболее информативным способом оценки местного распространения опухоли пузыря и, главное, точным методом определения глубины инвазии стенки. Рентгеновская компьютерная томография сравнима по эффективности с УЗИ и используется для выявления экстравазального распространения опухоли и уточнения состояние регионарных лимфатических узлов. Магнито-резонансная томография наиболее эффективна при инвазивных опухолях и при выявлении регионарных метастазов. Экскреторная урография с нисходящей цистографией, восходящая и осадочная урография имеют вспомогательное значение.

Диагностика опухолей мочевого пузыря. После установления диагноза РМП обследование продолжается с целью установления распространенности лимфатических узлов при пальпации и с помощью УЗИ. Под контролем УЗИ возможно произвести пункционную аспирационную биопсию и цитологическое исследование. Довольно часто при РМП встречаются отдаленные гематогенные метастазы: в печень у 38% больных, в легкие - у 36%. в кости – у 27% и другие органы. Необходимо тщательное объективное и инструментальное обследование печени, легких с целью выявления возможных метастазов. Для исключения вторичного поражения костей показана сцинциграфия скелета.

Клиническая классификация РМП по TNM. Т – первичная опухоль. Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли, Т 0 – первичная опухоль не определяется, Та – неинвазивная папиллярная карцинома, Тis – карцинома in situ, Т 1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединитель-ну ткань, Т 2 – опухолевая инвазия мышечного слоя, Т 3 – опухоль распространяется на около пузырные ткани, Т 4 – опухоль распространяется на любой из органов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку, Т 4 а – опухолевая инвазия предстательной железы, матки или влагалища, Т 4 b – опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки.

Клиническая классификация РМП по TNM. N- регионарные лимфатические узлы. Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены, N 0 – нет метастазов в регионарные лимфатические узлы , N 1 – метастаз в одном или нескольких узлах до 2 см в наибольшем диаметре , N 2 – метастаз в одном или нескольких узлах до 5 см в наибольшем измерении , N 3 – метастазы в лимфоузлах более 5 см в наибольшем измерении. М – отдаленные метастазы. Мх – отдаленные метастазы не могут быть оценены, М 0 – нет отдаленных метастазов, М 1 – отдаленные метастазы,

Лечение опухолей мочевого пузыря. При лечении РМП используются хирургические, лекарственные, лучевые методы и их комбинация. Многочисленные методы подразделяются на оперативные и консервативные. К оперативным относятся эндоскопические инструментальные и эндовезикальные операции. Эндоскопические операции – трансуретральная электрокоагуляция и резекция (ТУР) имеют свои преимущества и противопоказания: инфильтрирующие опухоли, локализация процесса на передней стенке пузыря, сужение мочеиспускательного канала. Эндовезикальные операции производятся на вскрытом мочевом пузыре: электрокоагуляция при поверхностных опухолях, резекция стенки пузыря, пораженной опухолью, в пределах здоровых тканей с пересадкой мочеточников или без ее, в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса в мочевом пузыре.

Лечение опухолей мочевого пузыря. Цистэктомия (удаление мочевого пузыря) является основным методом лечения при инвазивных формах рака. Она применяется при больших опухолях, тотальном поражении пузыря или его шейки. При цистэктомии применяются различные методы (деривации) – отведения мочи путем пересадки мочеточников на кожу, в сигмовидную кишку и др. Это приводит нередко к развитию пиелонефрита, хронической почечной недостаточности вплоть гибели больного. С целью улучшения качества жизни пациентов разрабатываются эффективные способы деривации мочи путем создания резервуаров низкого давления с имплантацией в них мочеточников и анастомозирования с уретрой. В результате больные получают возможность самостоятельного мочеиспускания, имеют удовлетворительное состояние верхних мочевых путей.

Лечение опухолей мочевого пузыря. Паллиативные операции выполняются для улучшения качества жизни больного при невозможности проведения радикального лечения. К ним относятся: эпицистостомия (наложение пузырного свища) при инфильтрации шейки пузыря и нарушении мочеиспускания, пиело - или нефростомия (свищ лоханки) при сдавлении мочеточников. Серьезные проблемы возникают при кровоточащих неудалимых опухолях: делаются попытки эмболизации, перевязки питающих сосудов, тампонада мочевого пузыря. Консервативные методы лечения предусматривают использование лучевой и лекарственной терапии в комбинации с хирургическим лечением или без нее. Лучевая терапия (ДГТ) используется в пред - и послеоперационном периоде и как самостоятельный метод. Перед операцией с помощью ДГТ пытаемся добиться уменьшения размеров и инфильтрации опухоли, что делает возможным проведение оперативного лечения.

Лечение опухолей мочевого пузыря. Послеоперационную лучевую терапию используют при сомнительном радикализме операции для профилактики рецидива опухоли. Лекарственная терапия включает в себя иммунотерапия и химиотерапию. Препараты вводятся внутрипузырно или внутривенно. Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ, доксорубицина интерферонов, интерлейкинов с целью профилактики рецидивов позволяет добиться в ряде случаев длительной безрецидивной выживаемости. Системную полихимиотерапию в сочетании с другими методами проводят для улучшения результатов лечения. Прогноз у многих больных РМП пузыря неблагоприятный вследствие распространенности опухоли и возможности рецидива заболевания. Только при условии ранней диагностики и проведённой радикальной операции у 36% больных удается достичь 5 летней выживаемости и у 20% - 10 летней. Пятилетняя выживаемость при поражении регионарных лимфоузлов составляет 14, 5%.