Рак мочевого пузыря Эпидемиология n n n

Рак мочевого пузыря

Эпидемиология n n n в 2000 г. рак мочевого пузыря занимал в структуре онкологической заболеваемости населения России 8 -е место среди мужчин и 17 -18 -е - среди женщин в 2000 г. было выявлено 11 958 новых случаев заболевания заболеваемость составила среди мужчин - 11, 3 среди женщин - 1, 6 на 100 тыс. населения среди всех больных злокачественными новообразованиями мочевого пузыря болели 4, 4% мужчин и 1, 1% женщин прирост заболеваемости по сравнению с 1990 г. составил 15, 3% для мужчин и 10% для женщин на конец 2000 г. на учете в онкологических диспансерах состояли 52 338 больных раком мочевого пузыря

Эпидемиология n n n I и II стадии рака мочевого пузыря диагностированы в 2000 г. лишь у 45, 8% впервые заболевших у остальных были обнаружены местнораспространенные и диссеминированные опухоли летальность в течение первого года с момента установления диагноза составила 29, 3%

Факторы, предрасполагающие к возникновению рака мочевого пузыря n n n контакт с канцерогенными химическими веществами: р-нафтиламином, бензидином, толуидином, 2 -метилаланином (используемым при производстве красителей) курение применение некоторых лекарственных препаратов, например фенацетина паразитарное заболевание шистосомоз риск заболеть раком мочевого пузыря повышается у пациентов, перенесших облучение органов таза значительное место в возникновении и развитии новообразований мочевого пузыря отводится генетическим нарушениям

Морфология n n переходно-клеточный рак является наиболее распространенной гистологической формой (около 90%) злокачественных эпителиальных новообразований мочевого пузыря встречаются плоскоклеточный рак (5 -6%) аденокарцинома (менее 5%) недифференцированный рак

Классификация n n 1. 2. 3. в настоящее время общее признание получила международная клиническая классификация рака мочевого пузыря по системе TNM она основывается: на степени опухолевой инвазии стенки мочевого пузыря и окружающих тканей первичной опухолью (Т) на наличии регионарных (N) метастазов на наличии отдаленных (М) метастазов

степень дифференцировки n 1. 2. 3. 4. в зависимости от степени клеточной анаплазии выделяют несколько типов дифференцировки опухолевых клеток: GX - степень дифференцировки не может быть оценена G 1 - высоко дифференцированная опухоль G 2 умеренно дифференцированная опухоль G 3 - низкодифференцированная опухоль G 4 - недифференцированная опухоль Чем менее дифференцирована опухоль, тем хуже прогноз заболевания.

с клинических позиций рак мочевого пузыря разделяют на 2 группы: n а) поверхностный рак - in situ (Tis), Та, Т 1 n б) инвазивный Т 2 -Т 4

n n поверхностные новообразования мочевого пузыря располагаются в пределах слизистого и подслизистого слоев стенки мочевого пузыря они могут быть как экзофитными, папиллярными опухолями (Та, Т 1), так и целиком располагаться внутри эпителиального слоя (Tis) инвазивные опухоли помимо слизистого и подслизистого слоев инфильтрируют мышечный слой мочевого пузыря (Т 2) или могут переходить на паравезикальную клетчатку (ТЗ) и смежные органы (Т 4) в отличие от поверхностных, инвазивные новообразования характеризуются частым метастазированием в регионарные лимфатические узлы (обтураторные, внутренние и наружные подвздошные)

Клинические проявления n гематурия n дизурия n неспецифические симптомы

Клинические проявления n n основным клиническим симптомом рака мочевого пузыря является наличие примеси крови в моче характерна тотальная безболевая макрогематурия с отхождением бесформенных сгустков однако нередко бывает лишь микроскопическая гематурия, устанавливаемая случайно при исследовании мочи степень кровотечения не отражает величины опухоли: порой при небольших новообразованиях может наблюдаться тампонада мочевого пузыря кровью.

Клинические проявления n n n другим частым симптомом рака мочевого пузыря является дизурия ее частота и выраженность зависят от локализации, размеров опухоли, степени инвазии в стенку мочевого пузыря дизурия - основной симптом при раке in situ.

Рак in situ n n n особенностью этой высокозлокачественной опухоли является внутриэпителиальное расположение Tis -плоская опухоль, которую нельзя обнаружить при ультразвуковом исследовании или цистоскопии главными методами диагностики в этом случае служат цитологическое исследование мочи и «слепая» биопсия мочевого пузыря

Диагностика n ультразвуковое исследование n цитологическое исследование мочи n цистоскопия

УЗИ n n n ультразвуковое исследование позволяет выявить экзофитные новообразования мочевого пузыря позволяет оценить степень опухолевой инфильтрации стенки мочевого пузыря и окружающих тканей и органов позволяет оценить состояние регионарных и парааортальных лимфатических узлов, почек, печени Диагностическая точность ультразвукового метода составляет 60 -70%

Внутривенная урография

Компьютерная томография (КТ)

цитологическое исследование мочи цитологическое исследование осадка мочи позволяет обнаружить опухолевые клетки n метод отличается высокой специфичностью (около 90%) n чувствительность его составляет в среднем 40% (она мала при высокодифференцированных опухолях, при низкодифференцированных составляет около 70%) n

Диагностика в последнее время предложены и применяются другие методы лабораторной диагностики рака мочевого пузыря: n n n определение ВТА (bladder tumor antigen) NMP 22 (nuclear matrix protein) антигена UBC (urinary bladder cancer) теломераза мочи и другие.

Цистоскопия n 1. 2. 3. 4. n основным методом диагностики является цистоскопия, которая позволяет установить: наличие размеры количество локализацию опухолей обязательным компонентом цистоскопии является биопсия опухоли или «слепая» биопсия слизистой мочевого пузыря при подозрении на рак in situ

Цистоскопия

Флюоресцентная диагностика n n n 1. 2. повысить диагностические возможности цистоскопии позволяет применение флюоресцентной диагностики рака мочевого пузыря метод разработан Kriegmair в 1996 г. метод основан на: избирательном накоплении протопорфирина IX в опухолевых клетках при внутрипузырном введении 5 -аминолевулиновой кислоты при освещении мочевого пузыря синефиолетовым светом возникает флуоресценция опухоли

Флюоресцентная диагностика n n таким образом, врач имеет возможность увидеть новообразования, которые не видны при обычном освещении, в том числе и рак in situ, провести биопсию из флюоресцирующих участков или удалить их чувствительность флуоресцентной цистоскопии на 20% превосходит чувствительность цистоскопии при обычном освещении

n n n при выявлении рака мочевого пузыря следующим этапом является установление стадии для определения степени местного распространения опухоли применяют бимануальную пальпацию под наркозом и такие дорогостоящие методы, как КТ, МРТ применение этих методов оказывается полезным при местнораспространенном заболевании

n n морфологическое установление стадии Т возможно лишь применении диагностической трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря диагностика регионарных метастазов рака мочевого пузыря трудна, так как область обтураторной ямки и внутренних подвздошных сосудов недостаточно хорошо визуализируется

n n в 1 -5% случаев новообразование в мочевом пузыре может быть метастазом уротелиального рака почечной лоханки или мочеточника у больных раком мочевого пузыря исследование верхних мочевых путей должно быть обязательным

Лечение

Поверхностный переходноклеточный рак n n рак мочевого пузыря рассматривается как болезнь слизистой генетическими исследованиями установлено, что у больных раком мочевого пузыря в «нормальном» уротелии имеются хромосомные аберрации, изменения суммарного содержания ДНК, нарушения экспрессии р53 и интенсивности пролиферации, подобные тем, которые наблюдаются в опухолевых клетках

Поверхностный переходноклеточный рак среди оперативных методов лечения поверхностного переходно-клеточного рака мочевого пузыря методом выбора является ТУР мочевого пузыря

Поверхностный переходноклеточный рак n n n рецидивы заболевания в течение пяти лет после ТУР развиваются в среднем у 6070% больных у части пациентов рецидивная опухоль становится инвазивной или имеет более низкую степень дифференцировки (прогрессия опухоли) прогрессия при папиллярном раке отмечается у 10 -20% больных, а при высоко злокачественных опухолях ТЗ и раке in situ достигает 30 -50%.

Поверхностный переходноклеточный рак факторами, оказывающими влияние на рецидивирование, прогрессию опухоли и результаты лечения, являются: n n n количество новообразований к моменту ТУР размер новообразований частота возникновения рецидива в течение первого года после ТУР стадия (Tis, Та, Т 1) степень дифференцировки опухолевых клеток (G)

Поверхностный переходноклеточный рак лечение поверхностного рака мочевого пузыря должнс заключаться не только в удалении новообразования, но и в обязательном проведении послеоперационной (адъювантной) терапии, направленной на профилактику рецидивов и предупреждение прогрессии. В редких случаях, а именно при небольших первичных одиночных опухолях Ta Gl можно воздержаться от адъювантного лечения и ограничиться наблюдением

n n Поверхностный переходноклеточный рак среди методов адъювантной терапии первостепенное значение имеет внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ продемонстрирована высокая противоопухолевая активность вакцины БЦЖ в отношении поверхностного переходно-клеточного рака мочевого пузыря и лучшие результаты при адъювантном применении БЦЖ-терапии после ТУР по сравнению с одним оперативным лечением или в комбинации с адъювантным применением химиопрепаратов проведение после ТУР адъювантной внутрипузырной БЦЖтерапии позволяет в 3 -4 раза уменьшить частоту рецидивов по сравнению с только оперативным лечением применение профилактической внутрипузырной иммунотерапии (БЦЖ - иммуран) позволило снизить частоту рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря до 16, 5% по сравнению с 73, 8% у больных, не получавших профилактического лечения после ТУР

Поверхностный переходноклеточный рак высокая эффективность профилактической иммунотерапии наблюдается n как при одиночных, так и при множественных опухолях n как при Та, так и при Т 1 n как при G 2, так и при G 3 n профилактическая иммунотерапия не только снижает частоту рецидивов, но и отодвигает сроки их появления

Поверхностный переходноклеточный рак n n n наиболее часто рекомендуется разовая доза 100 -120 мг БЦЖ для снижения частоты побочных проявлений и осложнений иммунотерапии применяют и меньшие разовые дозы БЦЖ: 81, 27, 5 мг снижение доз незначительно сказывается на эффективности лечения, а его токсичность уменьшается курс лечения состоит из 6 еженедельных внутрипузырных введений многие авторы рекомендуют дополнять его поддерживающей БЦЖ-терапией с меньшей частотой инстилляций (например, 1 раз в 3 месяца на протяжении 2 лет)

Поверхностный переходноклеточный рак n n если проведение адъювантной внутрипузырной БЦЖ-терапии по каким-либо причинам невозможно, следует провести внутрипузырную химиотерапию наиболее эффективным препаратами являются митомицин С, адрибластин, эпирубицин, тиофосфамид. эффективность внутрипузырной химиотерапии меньше, чем БЦЖ-терапии (частота рецидивов уменьшается на 15 -20%, лечение не оказывает влияния на прогрессию и отдаленные результаты)

Поверхностный переходноклеточный рак цистэктомия показана: n n при тотальном поражении мочевого пузыря, когда невозможна ТУР при прогрессии опухоли при упорно рецидивирующих поверхностных новообразованиях при опухолях ТЗ

Инвазивный рак мочевого пузыря в лечении инвазивного рака мочевого пузыря ведущее значение имеет хирургический метод

Инвазивный рак мочевого пузыря цистэктомия является основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря

Инвазивный рак мочевого пузыря n n пятилетняя выживаемость больных после цистэктомии: при поверхностном раке мочевого пузыря составляет70 -100% при инвазивных опухолях, ограниченных стенкой мочевого пузыря, - 50 -70% при опухолевой инфильтрации паравезикальной клетчатки, предстательной железы - 20 -30% при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов - менее 20%

Инвазивный рак мочевого пузыря 1. 2. 3. n n n показаниями к лучевой терапии являются: опухоли в стадии Т 2 -ТЗ размером не более 5 -1 см без сопутствующей карциномы in situ суммарная очаговая доза должна быть не мене 60 -65 Гр по данным литературы полную регрессию опухоли удается достичь у 30 -50% больных пятилетняя выживаемость составляет 25 - 40% в случае местнораспространенного процесса (T 3 b-T 4, N+) лучевая терапия играет паллиативную роль в связи с тем, что отдаленные результаты остаются неудовлетворительными

Инвазивный рак мочевого пузыря 1. 2. n n наиболее эффективными схемами химиотерапии до недавнего времени считали комбинации: MVAC (метотрексат, цисплатин, доксорубицин, винбластин) CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин) эффективность их достигала 60 - 70% недостатком этих комбинаций является высокая токсичность