Рак мочевого пузыря Эпидемиология Частота опухолей

Рак мочевого пузыря

Эпидемиология • Частота опухолей мочевого пузыря составляет 1 -8%. • Мужчины болеют в 3 -10 раз чаще женщин. • Заболевание наиболее часто выявляется в возрасте 60 -80 лет.

Этиология и патогенез • Ароматические амины • Работники кожевенного, текстильного, резинового, лакокрасочного производства имеют повышенный риск развития рака мочевого пузыря • Курение • Хроническая инфекция мочевых путей • Обструкция мочевых путей • Прием фенацетина • Имеется повышенный риск

Факторы риска • • Пол, Возраст, Расовая принадлежность, Хроническое воспаление слизистой мочевого пузыря (schistosoma haematobium), Курение ((2 -нафтиламин, 4 - аминодефенин) Профессиональные вредности (работники полиграфической, химической, резиновой, нефтяной и кожевенной промышлености) Лекарства (фенацетин, циклофосфамиды) Лучевая терапия органов малого таза

Классификация Различают • доброкачественные опухоли мочевого пузыря: • переходно-клеточная папиллома, • плоскоклеточная папиллома • злокачественные опухоли мочевого пузыря: • переходно-клеточный рак (наиболее часто встречаемый) • плоскоклеточный рак • аденокарцинома Доброкачественные эпителиальные опухоли мочевого пузыря относят к числу предраковых заболеваний.

Классификация • • • Существует связь между стадией рака мочевого пузыря и степенью развития раковых клеток. Практически все поверхностные опухоли мочевого пузыря имеют Т 1 -стадию с клетками, которые похожи на нормальный переходный эпителий слизистой мочевого пузыря, то есть высоко дифференцированными. Инвазивные опухоли мочевого пузыря имеют более высокую стадию опухоли (Т 2 — Т 4) с клетками, которые не специализированы и низко дифференцированы.

Классификация • Тis — карцинома in situ (CIS) • • (плоская опухоль мочевого пузыря) Т 1 — опухоль прорастает соединительную ткань подслизистой оболочки Т 2 — опухоль поражает мышечный слой стенки мочевого пузыря. Т 3 — опухоль поражает жировую ткань вокруг мочевого пузыря. Т 4 — опухоль прорастает в соседние органы: предстательную железу, матку, влагалище, стенки таза или в брюшную стенку. Стадия I - T 1 N 0 M 0 Стадия II - T 2 N 0 M 0 Стадия III – T 3 -4 N 0 M 0 Стадия IV – Tлюбая N любая M 1 • • • N 0 – нет поражения л/узлов N 1 – метастаз в 1 лимфоузле размером менее 2 см N 2 – метастазы в 1 лимфоузле размером от 2 до 5 см, или в нескольких лимфоузлах размерами менее 5 см. М 0 – нет отдаленных метастазов М 1 – есть отдаленные метастазы

Патологическая анатомия ДОБРОКАЧЕСТВЕНЫЕ ОПУХОЛИ • Переходно-клеточная папиллома – нежное ворсинчатое образование с тонким или толстым основанием, состоящее из множества длинных ветвящихся ворсинок. Папилломы могут злокачественно перерождаться и подлежат хирургическому удалению (методом ТУР мочевого пузыря). Гистологически трудно отличить от переходно-клеточного рака. • Плоскоклеточная папиллома имеет более грубые ворсины, не такую яркую окраску ворсин, широкое основание. При микроскопии – многослойный плоский эпителий с явлениями акантоза и гиперкератоза. Множественные папилломы

Патологическая анатомия • • Наиболее часто встречающейся опухолью из переходного эпителия мочевого пузыря являются различные варианты переходноклеточного рака. Макроскопически - это: папиллярная опухоль с грубыми короткими более толстыми, чем у папиллом ворсинами на ножке, растущая в виде «цветной капусты» . Различают: • Экзофитные опухоли, растущие в просвет мочевого пузыря, • Эндофитные (солидные) опухоли, растущие в толще стенки мочевого пузыря и мало вдающиеся в его просвет • Смешанные опухоли, имеющие вышеперечисленные компоненты.

Особенности рака мочевого пузыря • Рак мочевого пузыря метастазирует в основном по лимфатическим путям. Поражаются тазовые забрюшинные лимфоузлы. • Опухоль склонна быстро распространяться на окружающие мочевой пузырь ткани. • Отдаленные метастазы наблюдаются относительно редко, в основном поражаются легкие, печень, кости. • Рецидивы опухоли могут развиваться как после лучевого, так и хирургического лечения.

Клиническая картина при папилломах и раке пузыря имеет много общего: • • При той и другой опухоли наблюдаются кровотечения, боли, расстройства мочеиспускания. Иногда с мочой отходят маленькие кусочки опухоли. • Кровотечения обычно бывают обильные; они могут • Боль может отсутствовать. • Расстройство мочеиспускания объясняется циститом. При • • прекращаться и вновь появляться через некоторое время. Отсутствуют характерные для опухолей почек червеобразные сгустки. распаде опухоли присоединяется инфекция, мочеиспускание может быть учащенным и болезненным. Моча сильно и неприятно пахнет вследствие распада опухоли. Папилломы у выхода из мочевого пузыря могут образовывать препятствие для оттока мочи. • Емкость пузыря при росте опухоли уменьшается. Что может вызвать такие осложнения как гидронефроз, пиелонефрит.

Клиническая картина Гематурия • Наиболее типична безболезненная макрогематурия (возникает внезапно, без видимых причин). • Может быть кратковременной, со сгустками или без, необильной в виде примеси крови и не сопровождаться дизурическими расстройствами. • Может носить профузный характер с образованием бесформенных сгустков, отхождение которых по уретре болезненно. Может быть прерывание струи мочи или проявляться в виде «симптома захлопывания» (прерывание струи мочи на фоне мочеиспускания, а после перемены положения тела струя восстанавливается) • В отдельных случаях сгустки могут полностью заполнить полость мочевого пузыря, вызывая его перерастяжение. Появляются сильные боли и позывы к мочеиспусканию (ТАМПОНАДА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ)

Клиническая картина Дизурический симптом Расстройства мочеиспускания: • Чаще всего наблюдается учащенное болезненное мочеиспускание (особенно при инфильтративном росте, сопровождающемся перифокальным воспалением) • Уменьшение емкости мочевого пузыря и поражение шейки – основные причинные факторы, приводящие к учащению мочеиспускания. • При сдавлении и прорастании опухолью шейки мочевого пузыря может наблюдаться урежение мочеиспускания

Клиническая картина Боли • Проявления болевого синдрома могут быть на всех стадиях заболевания. • Рези, боли, жжение – более характерны для запущенных стадий (изъязвление опухоли и присоединение инфекции) • Боли локализуются в надлобковой области, промежности, пояснично-крестцовом отделе позвоночника постепенно нарастают, становятся постоянными, трудно снимаемыми аналгетиками. • При сдавлении устьев мочеточников возникают боли в пояснице в результате развития уретерогидронефроза

Алгоритм диагностики рака мочевого пузыря В настоящее время обязательный объем обследования включает: • • Физикальное обследование Пальпаторное исследование прямой кишки Лабораторные анализы (крови, мочи, б/х анализы крови, ЭКГ для оценки общего состояния). Биохимические исследования крови (мочевина, креатинин) - позволяют оценить функциональную способность почек Бактериологический посев мочи - необходим для исключения инфекции мочевых путей. Цитологическое исследование мочи (в 40% случаев в осадке мочи выявить опухолевые клетки). УЗИ мочевого пузыря, Цистоскопия, Биопсия (при выявлении изменений слизистой оболочки мочевого пузыря). При гистологической • • • верификации рака мочевого пузыря для оценки местного и отдаленного распространения онкологического процесса применяют: рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства (трансректальное, трансвагинальное УЗИ) МРТ малого таза, сцинтиграфию костей скелета (при наличии жалоб). По показаниям выполняют ФГДС, колоноскопию.

Алгоритм диагностики опухолей мочевого пузыря физикальное и лабораторное исследование подтверждение наличия опухоли мочевого пузыря УЗИ цистоскопия Экскреторная урография + цистография цистоскопия под наркозом + ТУР-биопсия + бимануальная пальпация Поверхностный рак Инвазивный рак КТ (МРТ) малого таза Исключение опухоли верхних мочевых путей Установление категорий Т и G и резектабельности процесса

Диагностика рака мочевого пузыря. УЗИ мочевого пузыря • Ультразвуковая диагностика - метод, обладающий большой информативностью и нетравматичностью, • позволяет определить локализацию опухоли, ее размеры, структуру, особенности кровоснабжения, выявить признаки поражения мочеточников и оценить распространенность опухолевого процесса на окружающие органы. • Используются как наружные методы диагностики, так и внутриполостные. Точность исследования зависит от размеров опухоли и особенностей поражения стенки мочевого пузыря (поверхностный, инфильтративный рак, рак in situ). Достоверность исследования достигает 82% при новообразовании размером более 5 мм и 38% при размерах опухоли менее 5 мм. Точность диагностики и оценки внутриорганной распространенности значительно ухудшается при инфильтративной форме заболевания и тем более невозможна при наличии внутриэпителиального рака (carcinoma in situ). Данный метод также позволяет определить отдаленные метастазы (печень) и поражение тазовых лимфоузлов. • • •

Диагностика рака мочевого пузыря. ЦИСТОСКОПИЯ • Цистоскопия в сочетании с биопсией в настоящее время является основным и обязательным методом диагностики рака мочевого пузыря. • Биопсия опухоли мочевого пузыря остается наиболее информативным методом диагностики рака мочевого пузыря.

Диагностика рака мочевого пузыря. Экскреторная урография • Экскреторная (внутривенная урография) позволяет получить изображение мочевыводящих путей (почек, мочеточников и мочевого пузыря). Опухоль мочевого пузыря вблизи устья левого мочеточника

Диагностика рака мочевого пузыря. Компьютерная томография. Магнитнорезонансная томография • Для оценки распространенности опухолевого процесса используются КТ и МРТ. • КТ и МРТ позволяют увидеть детали анатомии, которые не видны при обычной рентгенографии. • Используется для оценки распространенности опухолевого процесса.

Диагностика рака мочевого пузыря. Флуоресцентная диагностика • Плоские раковые поражения мочевого пузыря (карцинома in situ или маленькие папиллярные опухоли) при цистоскопии могут быть пропущены. • Рекомендуется в таких случаях сочетание цистоскопии с Флуоресцентной диагностикой.

Лечение рака мочевого пузыря. Лечение поверхностных опухолей • Поверхностные опухоли поражают • только слизистую оболочку мочевого пузыря. Они растут из эпителия слизистой оболочки в полость мочевого пузыря. Лечение поверхностных опухолей (стадии Тis, Т 1): • Органосохраняющая тактика (ТУР) • При наличии неблагоприятных факторов риска (низкодифференцированные опухоли, рецидивные опухоли, множественные опухоли, нерадикальные операции) – внутрипузырное введение вакцины БЦЖ или химиопрепаратов (может применяться для уменьшения объема опухолевой массы перед ТУР или для профилактики рецидивов после ТУР) В лечении диффузных форм поверхностного рака мочевого пузыря выполняется радикальная цистэктомия.

Лечение рака мочевого пузыря. Лечение инвазивных опухолей Применяются ТУР, резекция мочевого пузыря с тазовой лимфаденэктомией и радикальная цистэктомия • ТУР используется в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях рака. Показания к резекции мочевого пузыря: • Одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря (Т 2), расстояние до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии • Обязательна тазовая лимфодиссекция (л/узлы удаляют от бифуркации подвздошной артерии до запирательного отверстия) • Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря (Т 3) является радикальная цистэктомия – удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой также у мужчин - предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, проксимальной части уретры; у женщин – экстирпация матки с придатками. Во всех случаях – тазовая лимфодиссекция!!!!

Лечение рака мочевого пузыря. • Лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод (в виде радикального, паллиативного, симптоматического курса) и как компонент комбинированного лечения. • В консервативном лечении рака мочевого пузыря лучевая терапия проводится одновременно с химиотерапией. • При раке мочевого пузыря стадии Т 4, вовлечении забрюшинных лимфатических узлов (МЗ), отдаленных метастазах основное значение имеет химиотерапия. Нередко внутрипузырная химиотерапия целесообразна также при ранних стадиях болезни в случаях мультицентрично растущего рака, при этом химиотерапию целесообразно проводить после операций. Химиотерапия включает внутрипузырное или системное введение цитостатических препаратов. Внутрипузырно (в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида сроком на 1 ч) вводят один из следующих препаратов (цисплатин 60 мг или адриамицин 80 мг 1 раз в месяц; тиофосфамид 60 мг 1 раз в неделю, 3 дозы; митомицин С 40 мг 1 раз в 2 мес). • •

Прогноз • Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведенного лечения • После радикальной операции 5 -летняя выживаемость составляет 50%. • Наилучшие результаты при комбинированном лечении (резекция мочевого пузыря с лучевой терапией) • 5 -летняя выживаемость при Т 1 -2 составляет 50 -80%, при Т 3 -4 – 20 -30%.

Профилактика • Профилактика рака мочевого пузыря состоит из мероприятий по устранению профессиональных вредностей химического производства: в первую очередь исключают непосредственный контакт рабочих с химикатами, а также строго проводят и диспансеризацию. • Радикальному лечению методом электрокоагуляции или хирургическому удалению подлежат все доброкачественные папилломы мочевого пузыря. • Необходимо так же своевременное лечение воспалительных заболеваний. • Проведенные в последнее время исследования выявили непосредственную связь рака мочевого пузыря с курением, поэтому отказ от курения является необходимой профилактической мерой для предупреждения разных онкологических заболеваний, в том числе и рака мочевого пузыря.