Рак легкого Заболеваемость РФ РАК ЛЕГКОГО

Рак легкого

Заболеваемость

РФ РАК ЛЕГКОГО Мужчины 64, 77(станд. ) Женщины 7, 1 (станд. ) Мужчины 100, 2 (станд. ) Заболеваемость в мире* Алтайский край Женщины 10, 2 (станд. ) Мужчины Женщины 54. 8 8. 1 Восточная Европа Мужчины Женщины 75. 9 10. 3 Япония Мужчины Женщины 39. 3 11. 2 Австралия Мужчины Новая Зеландия Женщины 47. 6 16. 1 Китай Мужчины Женщины 34. 7 13. 4 Северная Африка Мужчины Женщины 12. 9 2. 6 Южная Африка Мужчины Женщины 29. 1 7. 7 Северная Америка Мужчины Женщины 69. 6 32. 9 Центральная Америка Мужчины Женщины 19. 3 7. 9 Мужчины Умеренная Южная Америка Женщины *Заболеваемость на 100, 000 населения. Западная Европа 55. 1 7. 6 Паркин Д. М. , и др. CA РАК Дж. Клин. 1999; 49: 33 -64.

Заболеваемость населения территорий России злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов, легкого в 2001 г. (стандартизованный показатель на 100 000 населения) Территории Всего мужчины женщины 28, 9 62, 9 7, 2 Алтайский край 39, 6 (1) 85, 1 (1) 9, 5 (4) Красноярский край 34, 1 (4) 72, 3 (4) 9, 8 (3) Иркутская область 29, 0 (7) 62, 3 (6) 7, 7 (6) Кемеровская область 30, 4 (5) 66, 7 (5) 7, 2 (8) Новосибирская область 38, 7 (2) 83, 4 (2) 10, 4 (1) Омская область 35, 8 (3) 79, 3 (3) 7, 4 (7) Томская область 28, 7 (8) 58, 3 (7) 8, 3 (5) Читинская область 29, 3 (6) 56, 7 (8) 9, 9 (2) РФ

Смертность населения территорий России злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов, легкого в 2001 г. (стандартизованный показатель на 100 000 населения) Территории Всего мужчины женщины РФ 26, 3 58, 2 6, 0 Алтайский край 32, 3 71, 2 6, 8 Красноярский край 31, 2 67, 2 7, 7 Иркутская область 26, 7 57, 1 Кемеровская область 30, 3 67, 1 6, 3 Новосибирская область 31, 4 68, 4 6, 8 Омская область 26, 4 70, 0 6, 3 Томская область 28, 4 57, 2 6, 3 Читинская область 29, 0 54, 4 10, 6

Факторы риска

РАК ЛЕГКОГО Факторы риска (Трахтенберг А. Х. , Чиссов В. И. , 2000) I. Генетические: 1. Симультанная или последовательная множественность опухолей; 2. Три и более случая рака легкого у ближайших родственников. II. Модифицирующие: А. Экзогенные: 1. Курение; 2. Загрязнение окружающей среды канцерогенами; 3. Профессиональные вредности. В. Эндогенные: 1. Возраст более 45 лет; 2. Хронические легочные заболевания.

РАК ЛЕГКОГО Генетические отклонения NSCLC Стирание хромосомы 3 р Х Х Мутация гена р53 Х* Х Отклонение в гене Rb Х Х* Наследственный онкоген myc Х* Х Мутация онкогена K-ras Х * - В линиях раковых клеток Figlin RA, et al. Cancer Treatment. 1995; 385 -413. Lassen U, et al. Cancer Treatment. 1995; 414 -420.

РАК ЛЕГКОГО Наблюдаемый уровень «ломкости» хромосомы 3 в области онкогена raf-1 у здоровых доноров, в связи с наличием в семье ближайших родственников умерших от рака легкого (по Н. Н. Ильинских, 1993) Показатель Доноры, не имеющие близких родственников, умерших от рака Число изученных метафаз 4240 9842 Число локализованных аббераций хромосом 534 894 Число аббераций хромосом, приходящихся на область онкогена raf-1 34, 7% 0, 8%

РАК ЛЕГКОГО Число наблюдаемых нарушений структуры хромосомы З в области онкогена raf-1 в Тлимфоцитах крови у жителей Алтайского края и г. Томска

РАК ЛЕГКОГО Размеры С-сегментов гетерохроматина 1 хромосомы у лиц различного возраста аборигенов Бурлинского, Угловского и Рубцовского районов Алтайского края (в мкм) Возраст Район 21 -30 31 -40 41 -50 51 -60 61 -70 71 и старше Бурлинский 1, 27± 0, 0 27 1, 25± 0, 03 2 1, 32± 0, 02 9 1, 49± 0, 03 4 1, 34± 0, 02 4 1, 30± 0, 0 34 Угловский 1, 22± 0, 0 34 1, 49± 0, 02 6* 1, 56± 0, 03 2* 1, 68± 0, 03 1* 1, 81± 0, 02 9* 1, 26± 0, 0 28 1, 28± 0, 03 1* 1, 42± 0, 03 1 1, 61± 0, 03 4* 1, 72± 0, 02 9* * - различия с контролем достоверны Рубцовский

РАК ЛЕГКОГО Частота курения среди населения Алтайского края Возрастны е группы По Алтайский край л (сельская местность) Москва М 81, 9 56, 5 Ж 3, 3 16, 1 М 63, 0 36, 4 Ж 2, 7 7, 4 25 -44 45 -64 American Cancer Society. Cancer Facts & Figures– 2001. Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6 th ed. 2001; 925 -983.

Частота курения среди населения Алтайского края Возрастные группы пол М Алтайский край Москва (сельская местность) 81, 9 56, 3 25 -44 Ж 3, 3 16, 5 М 63, 0 36, 4 Ж 2, 7 7, 4 45 -64

Динамика риска в зависимости от курения (влияние курения на риск) Количество Риск рака Риск спустя 16 лет сигарет в день легкого* после прекращения курения* 1 -20 21, 2 10, 3 1, 6 20 и 4, 0 более *Данные о женщинах; риск в сравнении с некурящими

Прочие факторы риска § § § Асбест Радон (шахты или внутреннее воздействие) Другие «профессиональные канцерогены» -хлорметиловый эфир - хром - никель - мышьяк § Питание (недостаток витаминов А, С, Е, бетакератина) § Генетические/наследственные факторы

Популяции человека из экологически неблагоприятных регионов страны Националь ность Локализация Немцы Рубцовский район Тип излучения – α-, β-, γ- Дозы облучения (с. Зв) Веселоярск Саратовка Зеленая Дубрава 65 (87 чел. ) 26 (73 чел. ) 18 (31 чел. ) Немецкий район Русские Поселки вдоль реки Теча Челябинская обл. Г. Новосибирск < 40 (114 чел. ) > 40 с. Зв (53 чел. ) < 5 с. Зв (160 чел. ) >10 с. Зв (39 чел. )

Частота вариантов аллелей генов с-fms в двух популяциях немцев в Алтайском крае Район Локус гена с-fms (полиморфизм) Q % (Sq) Немецкий (контроль) 3’ UTR del 425 26, 13(2, 2) 9, 45 (1, 8) X 2 X-B 5, 54 X-B Рубцовский (радиац. ) 3’ UTR del 425 15, 71 (1, 8) 6, 37 (1, 7) 8, 35 X-B

Частота вариантов аллелей и генотипов с-fms в различных возрастных когортах двух популяциях немцев в Алтайском крае Район Немецкий (контроль) Локус гена с-fms Q % (Sq) Возрастная (полиморфизм) группа (лет) X 2 X-B до 43 от 43 23, 83 (2, 6) 39, 33 (3, 7) X-B del 425 Рубцов ский (радиац. ) 3’ UTR до 43 от 43 6, 0 (1, 9) 14, 42 (3, 4) X-B 3’ UTR до 43 от 43 10, 10 (2, 0) 22, 41 (3, 2) X-B 5, 0 del 425 до 43 от 43 4, 03 (1, 8) 10, 0 (3, 3) X-B

Генез Уменьшение 3’ UTR – селекция на ранних стадиях эмбриогенеза в период закладки тканей организма, развитие которых коррелирует с уровнем экспрессии FMS в резидентных макрофагах Разница с Челябинской зоной – отличие спектра радионуклидов

Перспективы Полиморфные сайты гена с-fms – перспективы в отношении оценки генетических последствий радиационного воздействия: а) 3’ UTR – у больных и потомков б) del 425 – у потомков при очень малых дозах облучения

РАК ЛЕГКОГО Частота встречаемости (в %) высоких уровней антител к антигенам вируса Эпштейн-Барр Населенный пункт Jg. G к BKA Jga к BKA Jg. G к PA с. Наумовка, Угловский район 47, 37 42, 10 с. Александровка, Алейский район 22, 90 7, 63 11, 45 г. Алейск 16, 34 8, 56 14, 01 г. Чернобыль 6, 25 3, 13 6, 25 г. Томск 2, 30 0, 00

Цифровое изображение высокого разрешения (15 м) района г. Барнаул, полученное с использованием данных ASTER/Terra

Картограмма онкосмертности населения г. Барнаула

Злокачественные опухоли трахеи, бронхов и легкого у населения Алтайского края (1981 -1990 гг. ) (по данным НИИ онкологии Томского научного центра РАМН) РАЙОНЫ 25 13 10 2 4 9 21 БАРНАУЛ 17 18 5 27 16 33 20 19 22 68 34 32 53 45 44 58 60 52 47 57 46 50 2 55 02 Славгородский 04 Табунский 05 Кулундинский 09 Благовещенский 30 10 Баевский 13 Каменский 40 38 16 Шелаболихинс кий 17 Ребрихинский 18 Завьяловский 37 19 Романовский 20 Мамонтовский 35 21 Павловский 69 22 Топчихинский 25 Тальменский 61 27 Первомайский 62 30 Заринский 32 Усть. Пристанский 63 33 Троицкий 34 Быстроистокск ий 35 Зональный ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ (на 100 000 населения) 37 Целинный 38 Кытмановский 40 Тогульский < 38 44 Михайловский 45 Волчихинский 38 -43 46 Угловский > 43 47 Егорьевский 50 Локтевский

Температура подстилающей поверхности в районе Семипалатинского полигона по данным MODIS на 30. 08. 02

Температура подстилающей поверхности. Июль 2004 г.

Содержание озона в атмосфере (в Добсонах). Июль 2004 г.

Прединвазивные заболевания (Трахтенберг А. Х. , Чиссов В. И. , 2000) 1. Плоскоклеточная дисплазия сarcinoma in situ 2. Атипическая аденоматозная гиперплазия 3. Диффузная идиопатическая легочная гиперплазия

классификации рака легкого

Из международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ Женева 1981) I. Эпителиальный: А) Дисплазия рак in situ Б) Злокачественные: 1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак) а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак

Из международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ Женева 1981) (продолжение) 2. Мелкоклеточный рак а) овсяноклеточный рак б) рак из клеток промежуточного типа в) комбинированный овсяноклеточный рак

Из международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ Женева 1981) (продолжение) 3. Аденокарцинома а) ацинарная аденокарцинома б) папиллярная аденокарцинома в) бронхоальвеолярный рак г) солидный рак с образованием слизи 4. Крупноклеточный рак а) гигантоклеточный рак б) светлоклеточный рак

Из международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ Женева 1981) (продолжение) 5. Железисто-плоскоклеточный рак 6. Рак бронхиальных желез а) аденокистозный рак б) мукоэпидермоидный рак в) другие типы 7. Другие

Гистологическая классификация рака легкого (Краевский Н. А. , Ольховская И. Г. , 1982) I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак а) высоко-дифференцированный б) умеренно-дифференцированный в) мало-дифференцированный II. Мелкоклеточный рак а) овсяноклеточный, веретеноклеточный б) полиморфный

Гистологическая классификация рака легкого (Краевский Н. А. , Ольховская И. Г. , 1982) (продолжение) III. Аденокарцинома а) высоко-дифференцированная б) умеренно-дифференцированная в) мало-дифференцированная г) бронхоальвеолярная IV. Крупноклеточный рак а) гигантоклеточный б) светлоклеточный V. Смешанный рак

Немелкоклеточный рак легкого

Клинико-анатомическая классификация Трахтенберга А. Х. и Чиссова В. И. (2000) А. С установленной локализацией первичной опухоли в легком: I. Центральная; II. Периферическая. В. Без установленной локализации первичной опухоли в легком: I. Медиастинальная; II. Диссеминированная.

Центральный рак легкого Клинико-анатомические формы (Трахтенберг А. Х. и Чиссов В. И. 2000) § Модификация по уровню поражения 1. 2. 3. 4. бронхов Субсегментарного Сегментарного Долевого (включая поражение промежуточного) Главного (включая переход на трахею)

Центральный рак легкого Формы роста (Трахтенберг А. Х. и Чиссов В. И. 2000) 1. Эндофитная (экзобронхиальная) 2. Экзофитная (эндобронхиальная) 3. Разветвленная с перибронхиальным муфтообразным ростом

БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК ЛЕГКОГО Клинико-анатомическая классификация (Трахтенберг А. Х. , Чиссов В. И. , 2000) I. Локализованная форма: 1. Одноузловая; 2. Пневмониеподобная. II. Распространенная форма: 1. Многоузловая; 2. Диссеминированная.

Классификация рака легкого (Алтайский пульмонологический центр) А. Рак легкого с установленной локализацией первичной опухоли. I. Центральная форма (рак бронхов) 1. Типичные формы. 1. 1. По локализации: 1. 1. 1. субсегментарного бронха; 1. 1. 2. сегментарного бронха; 1. 1. 3. долевого бронха, включая промежуточный; 1. 1. 4. главного бронха (с переходом на трахею).

Классификация рака легкого (продолжение) (Алтайский пульмонологический центр) 1. 2. По форме роста в бронхе и перибронхиальном пространстве: 1. 2. 1. эндобронхиальная (экзофитная); 1. 2. 2. экзобронхиальная (эндофитная); 1. 2. 3. муфтообразная мультибронхиальная. 2. Атипические формы. 2. 1. С нагноительным процессом в зоне гиповентиляции (ателектазе) 2. 2. С прорастанием первичной опухоли в средостение.

Классификация рака легкого (продолжение) (Алтайский пульмонологический центр) II. Периферическая форма. 1. Узловая: а) внутридолевая; б) субплевральная; в) с прорастанием плевры и смежных органов. 2. Полостная: а) первично-полостная б) вторично-полостная (при некрозе узловой формы).

Классификация рака легкого (продолжение) (Алтайский пульмонологический центр) 3. Верхушки легкого с синдромом Пэнкоста. 4. Бронхиолоальвеолярная (пневмониеподобная): а) без внутриальвеолярного распространения; б) с внутриальвеолярным распространением. Б. Рак легкого с неустановленной локализацией первичной опухоли. 1. Медиастинальная форма. 2. Диссеминированная форма.

Классификация лимфатических узлов при раке легкого (Beahrs, 1992) I. Внутрилегочные 1. Внутрилегочные (сегментарные, долевые, междолевые) 2. Перибронхиальные (бронхиальные) 3. Корневые (проксимальные долевые) II. Средостенные 4. Перитрахеальные 5. Пре- и ретротрахеальные 6. Аортальные 7. Каринальные (верхние трахеобронхиальные) 8. Подкаринальные (нижние трахеобронхиальные или бифуркационные) 9. Периэзофагеальные 10. Легочной связки 11. Передние средостенные 12. Задние средостенные

НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО Распространение на лимфоузлы Последовательность поражения узлов: Первый Последующий Направление распространения: Из верхней доли Из средней доли Из нижней доли Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6 th ed. 2001; 925 -983.

Справа ток имфы: 1. из верхней доли к 11 R, 10 R, 7, 2 R, 4 R 2. из средней доли к 11 R, 10 R, 7 3. из нижней доли к 11 R, 10 R или 7 Пути лимфооттока Слева ток лимфы: 1. из верхней доли к 11 R, 5, 10 L, 7 2. из нижней доли к 11 R, 5, 10 L, 4 L, L 2

Стадия рака легкого по TNM § Tх – недостаточно данных для оценки первичной § § § опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии T 0 – первичная опухоль не определяется Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) T 1 – опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха)

Стадия рака легкого по TNM (продолжение) § Т 2 – опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое. Проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины

Стадия рака легкого по TNM (продолжение) § Т 3 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагмы, медиастинальную плевру, перикард или опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонии всего легкого

Стадия рака легкого по TNM (продолжение) § Т 4 – опухоль любого размера, непосредственно переходящее на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)

Стадия рака легкого по TNM (продолжение) § N – регионарные лимфатические узлы § Nх – недостаточно данных для оценки регионарных § § лимфатических узлов N 0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N 1 – имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы N 2 - имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных N 3 – имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне

Стадия рака легкого по TNM (продолжение) § М – отдаленные метастазы § Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов § М 0 - нет признаков отдаленных метастазов § М 1 - имеются отдаленные метастазы, включая отдаленные опухолевые узлы в другой доле

Группировка по стадиям Occult carcinoma Стадия 0 Стадия IA Стадия I B Стадия IIA Стадия IIB Стадия IIIA T х N 0 M 0 Tis N 0 M 0 T 1 N 0 M 0 T 2 N 0 M 0 T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 T 1, 2 N 2 M 0 T 3 N 1, 2 M 0

Группировка по стадиям (продолжение) Стадия IIIB Стадия IV любая T N 3 M 0 T 4 любая N M 0 любая Т любая N M 1

Центральный рак легкого (немелкоклеточный). Клиника § Первичные или местные симптомы - кашель - кровохарканье - одышка - боль в груди § Вторичные симптомы (осложнения, прорастание в соседние органы и ткани) § Общие симптомы (астения, гиподинамия, снижение трудоспособности)

Периферический рак легкого Клиника Местные симптомы: боль, одышка, кашель, кровохарканье. Общие симптомы.

Синдром Пэнкоста § Симптом связан с опухолью передней легочной борозды: - боль в плече и предплечье - синдром Горнера (ипсилатеральный птоз, миоз, ангилроз) - слабость и атрофия мышц руки § Диагностика с помощью чрезкожной трансторакальной игольной биопсии

Синдром Пэнкоста (продолжение) § Стадия IIb или стадия III (a или b), T 3 поражение § Факторы свидетельствующие о плохом прогнозе - распространение опухоли на основание шеи - поражение медиастинальных лимфоузлов - наличие синдрома Горнера

Синдром Пэнкоста (продолжение) § Средняя выживаемость от 7 до 31 месяца § Выживаемость 5 лет 20 -35% § Обычно наблюдается рецидив, часто как метастаз в головной мозг

МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО Симптомы Первичная опухоль Местные метастазы Кашель Одышка Синдром сдавления верхней полой вены Стеаторозное дыхание Хрипота Кровохарканье Дисфагия Боль в груди Отдаленные метастазы Постобструктивный пневмонит Боль в костях CNS симптомы (головная боль, раздвоение зрения) Glassberg AB, et al. Everyone’s Guide to Cancer Therapy. 1997; 540 -544. Murren J, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6 th ed. 2001; 983 -1018.

РАК ЛЕГКОГО Некоторые паранеопластические синдромы Эндокринология Гематология Анемия Тромбоцитоз Тромбоцитопения Гиперкальциемия Синдром Кушинга Синдром антидиуретического гормона Карциноидный синдром Гинекомастия Диссеминированная интраваскулярная коагуляция Неврология Кожа Энцефалопатия Периферическая невропатия Синдром Этона-Ламберта Скелет Гиперкератоз Дерматомиозит Прочее Нефротический синдром “Барабанные палочки” Секреция вазоактивного Легочная гипертрофическая интестинального пептида остеоартропатия Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Анорексия или Oncology. 6 th ed. 2001; 925 -983. с диареей кахексия

РАК ЛЕГКОГО Диагностика болезни (рабочая схема Алтайского краевого пульмонологического центр Подозрение на рак по данным общеклинического обследования Онкомаркеры: CYFRA 21 -1 (без гистологии) CEA (adc, немелкоклеточный) SCC (плоскоклеточный) HSE (мелкоклеточный) Рентгенограмма грудной клетки Центральный рак Периферический рак Томография, КТ Бронхоскопия с цитологическим исследованием Бронхоскопия с цитологическим и бронхографическим исследованием Торакотомия Чрескожная тонкоигольная аспирация Видеоторакоскопия Торакотомия

Ошибки диагностики

Периферические раки легкого 1. Полостные формы

Полостная форма рака легкого

Периферические раки легкого 2. Верхушечный рак

Рак Панкоста

Периферические раки легкого 3. Бронхиолоальвеолярный рак

Бронхиолоальвеолярный рак легкого

Бронхиолоальвеолярный рак

Периферические раки легкого 4. Внутриальвеолярны й рак

Внутриальвеолярный рак легкого

Диссеминированные формы рака легкого

Диссеминированные формы рака легкого (низкодифференцированный плоскоклеточный рак)

Периферический рак в/доли справа с лимфогенной диссеминацией, правосторонним плевритом

Осложнения центрального рака легкого Абсцедирование в ателектазе

Центральный рак в/долевого бронха с абсцедированием в ателектазе

Центральный рак правого легкого с абсцедированием в ателектазе

Осложнения инородных тел легкого, расцененные, как рак легкого

Инородное тело левого главного бронха (зубной протез)

Инородное тело (галька) легкого, осложненное циррозом

Злокачественные новообразования разных локализаций с метастазами в легкие

Метастазы аденокарциномы тощей кишки

Аденокарцинома желудка с метастазом в легкое

Мультипланарная реконструкция, рендеринг, легочное окно

Трехмерная реконструкция

Трехмерная реконструкция, вращение

Лечение рака легкого (немелкоклеточного) § Радикальное лечение: 1. Хирургическое лечение 2. Комбинированное – операция + лучевая терапия 3. Комплексное – операция + химиотерапия 4. Комплексное – операция + химиотерапия + лучевая терапия § Паллиативная терапия: 1. Лучевая терапия 2. Комплексное – химиотерапия + лучевая терапия

Мелкоклеточный рак легкого

МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО Стадии Ограниченная патология Болезнь ограничена одной половиной грудной клетки и регионарными лимфоузлами: корня, ипсилатеральными и контралатеральными медиастинальными; надключичным (спорно) Ипсилатеральная плевральная диффузия (спорно) Обширная патология Любая патология кроме локализаций ограниченной патологии Lassen U, et al. Cancer Treatment. 1995; 414 -420.

Мелкоклеточный рак легкого симптомы § Кашель § Одышка § Стеаторозное дыхание § Кровохарканье § Боли в груди § Постобтурационный пневмонит