Рак легкого Структура заболеваемости населения России злокачественными

Рак легкого

Структура заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями в 2003 г. (%) Все возрасты Мужчины легкое желудок кожа простата ободочная кишка прямая кишка мочевой пузырь почка поджелудочная железа гортань пищевод лимфомы лейкемии печень Женщины молочная железа кожа желудок ободочная кишка тело матки шейка матки яичники прямая кишка легкое щитовидная железа почка поджелудочная железа лимфомы лейкемии

Структура смертности населения России от злокачественных новообразований в 2003 г. (%) Все возрасты Мужчины легкое желудок прямая кишка ободочная кишка предстательная железа поджелудочная железа мочевой пузырь пищевод гортань почка печень лейкемии Женщины молочная железа желудок ободочная кишка прямая кишка легкое яичники поджелудочная железа шейка матки лейкемии печень лимфомы почка

Рак легкого n n n Удельный вес рака легкого среди онкологических заболеваний в России составляет около 15, 0%. У мужчин это самая распространенная локализация рака. В 35 индустриальных странах мира бронхогенная карцинома является главной причиной смерти среди онкологических больных.

Рак легкого n n n Годовой прирост заболеваемости раком легкого для всего населения Российской Федерации достигает 3, 5% В 2001 г. в России у 62145 человек был впервые установлен диагноз рака легкого (мужчин – 51962 чел. , женщин – 10183), интенсивный показатель заболеваемости составил 43, 2 на 100000. США: в 1912 году было зарегистрировано 394 новых случая бронхогенной карциномы, в 1981 году — 140000, в 1991 году — 161000, в 1993 году — 169900, в 2000 году – более 200000 случаев

Рак легкого n n n Наиболее часто рак легкого выявляется на седьмой декаде жизни, при этом мужчины страдают в пять раз чаще. Злокачественные опухоли легких относятся к одним из наиболее агрессивных и часто еще до развития клинической симптоматики прорастают за пределы легкого или дают метастазы Только 25% больных подвергаются хирургическому лечению

Предрасполагающие факторы для рака легкого n n n n Курение Другие канцерогены (асбест, никель, хром, медь, каменный уголь) Радон и его продукты Пассивное курение Определенные профессии (цементное производство, металлургия, химическая и лакокрасочная промышленность) Проживание в крупных городах Очаги фиброза в легких Наследственность

Рак легкого: канцерогенез n n Рак легкого – одна из немногих злокачественных опухолей человека с известными канцерогенами и механизмами их действия Основные канцерогены попадают в организм в процессе курения: полициклические ароматические углеводороды (содержатся в табачном дыме и образуются в процессе горения табака) и производные никотина – нитрозамины, самый известный 4 (N метил N нитрозамино) 1 (3 пиридил) 1 бутадион (NNK)

Рак легкого: канцерогенез n n n Дефекты терминальной дифференцировки Дефекты контроля роста Активация прото онкогенов Инактивация генов супрессоров Инактивация антиметастатических генов

Рак легкого: канцерогенез n n n Ключевую роль в процессе опухолевой трансформации клетки играют нарушения функции опухолевых супрессоров и протоонкогенов Онкогены: c myca, K rasa, L myc, N ras, N myc, H ra, c raf, c myc и др. Гены суппрессоры: р53, Rb и др.

Рак легкого: канцерогенез n n Ген р53 является центральным компонентом системы, обеспечивающей удаление из организма патологических клеток. Многочисленные сигнальные пути отслеживают состояние клетки и в случае возникновения повреждений или сбоев, угрожающих приобретением наследственных изменений, вызывают активацию белка р53 , который либо координирует процесс репарации , либо индуцирует апоптоз (самоубийство клетки). Ген р53 играет роль верховного судьи, который решает судьбу клеток и гарантирует их социальное поведение.

Рак легкого: канцерогенез n Основной «мишенью» канцерогенов, особенно табачных, является именно ген р53, повреждение которого приводит к бесконтрольному накоплению генетических нарушений в клетках бронхов, приводящих к потере контроля со стороны организма и злокачественному росту

Анатомические типы рака легкого n n Центральный – рак бронхов 1 3 порядков Периферический – рак бронхов более мелких порядков и других тканей легкого

Гистологические типы рака легкого Третья классификация ВОЗ 1999 г: девять групп злокачественных бронхопульмональных опухолей Немелкоклеточный рак – 90% Мелкоклеточный рак – 10%.

Немелкоклеточный рак n n n Плоскоклеточный рак – 30 40% Аденокарцинома 30 35% Крупноклеточный рак – 10%

Плоскоклеточный рак Типичный рак курильщиков. Обычно растет в просвете бронхов, приводя к их обструкции на различных уровнях.

Аденокарцинома n Чаще развивается в периферических отделах легкого. Имеет тенденцию к прорастанию в окружающие ткани и раннему метастазированию в кости, ЦНС, печень, противоположное легкое.

Крупноклеточный рак n Агрессивная опухоль с плохой дифференциацией клеток (которые тем не менее имеют характерные структурные особенности, поволяющие отличить их от опухолей других органов).

Мелкоклеточный рак n n Расположение преимущественно в центральных отделах легкого Быстрый рост Быстрое поражение регионарных лимфоузлов Раннее метастазирование в другие органы

Симптоматика рака легкого n Разнообразна и отчасти зависит от гистологической и анатомической форм

Рак легкого: клиническая картина n n n n n Кашель – 75% Потеря веса – 68% Одышка – 58 60% Боли в груди – 45 49% Кровохарканье – 29 35% Боли в костях – 25% «Барабанные палочки» 20% Лихорадка – 15 20% Слабость – 10% Синдром ВПВ – 4%

Плоскоклеточный рак n Раньше проявляется клинически из за роста в просвет бронхов n n Кашель Кровохарканье Нарушение ФВД Пневмония

Аденокарцинома, крупноклеточный рак и мелкоклеточный рак Не сразу проявляются клинически и могут быть впервые обнаружены дополнительными методами (например, рентгенологическими), а также симптомами отдаленных метастазов (неврологические нарушения при метастазах в мозг или боли при метастазах в кости).

Варианты клинического течения рака легких n n Бессимптомный вариант Локальный вариант Атипичный вариант Паранеопластический вариант

Паранеопластические синдромы при раке легких Эндокринные и метаболические. Опухолью при n n своем росте и развитии высвобождаются полипептиды, возникают многие метаболические и эндокринологические проявления паранеопластических синдромов, включающих: Гиперкальцемию Гипофосфатемию Гипонатриемию Гипертиреоидизм Акромегалию Гиперкальцитонемию Гиперкортизолемию

Паранеопластические синдромы при раке легких Неврологические. Многие неврологические n n n паранеопластические синдромы, связанные с мелкоклеточным раком легких, имеют аутоиммунные механизмы, включая: Миастению Итона Ламберта Лимбический энцефалит Некротизирующую миелопатию Подострую периферическую сенсорную нейропатию Хроническую псевдообструкцию кишки

Паранеопластические синдромы при раке легких Кожные: n n n Акантоз (acanthosis nigricans) "Барабанные палочки" Кератодермия

Паранеопластические синдромы при раке легких Остеоартропатические: n Гипертрофическая легочная остеоартропатия. Гематологические: n n n Анемия Полицитемия Коагулопатия Почечные: n n Гломерулонефрит Нефротический синдром

Специальные методы диагностики n n n n Цитологическое исследование мокроты на наличие раковых клеток Рентгенологические методы Трансторакальная аспирационная биопсия Магнито резонансная томография Радиоизотопное сканирование костей Позитрон эмиссионная томография Бронхоскопия с биопсией Медиастиноскопия с биопсией Видеоторакоскопия

Рентгенография n n Неинвазивный и недорогой метод Используется как скрининг у лиц с факторами риска (в частности у курильщиков старше 40 лет) С рентгенографии всегда начинают обследование у всех пациентов с подозрением на наличие опухоли органов грудной полости (клиническим или по данным флюорографии) Метод используется для динамического наблюдения

Центральный рак легкого

Семиотические признаки центрального рака легкого при рентгенографии n n наличие опухолевых масс в области корня легкого; гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого; признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого; ателектаз одного или нескольких сегментов легкого

Компьютерная томография n n n Полезна при оценке размеров опухоли, степени инвазии, вовлечения регионарных лимфоузлов и надпочечников. Неинвазивный метод Может комбинироваться с трансторакальной биопсией опухоли Спиральная томография Мультипланарная томография

Компьютерная томография

Периферический рак легкого n Рентгеновская диагностика периферического рака легкого нередко сложна вследствие схожести его семиотических признаков с другими заболеваниями Только гистологическое исследование по прежнему является наиболее точным диагностическим методом

Трансторакальная аспирационная биопсия n n Используются специальные иглы, которые проводятся в опухоль под контролем КТ или УЗ Процедура осложняется пневмотораксом в 10 30% случаев

Магнито резонансная томография n n n Как и КТ метод неинвазивный Обладает большей специфичностью в идентификации поражения лимфоузлов и средостения Новые перспективы открываются в исследованиях легочных сосудов, легочного кровообращения и вентиляции (после предваритель ной ингаляции гиперполяризованного гелия).

Радиоизотопное сканирование костей n n Небольшое количество радиоактивного материала (препараты технеция, кобальта) вводят в кровь Материал накапливается в костных метастазах С помощью сканнера определяют скопление препарата Радиоизотопным методом костные метастазы можно обнаружить на 3 12 месяцев раньше, чем рентгенологическим

Позитрон эмиссионная томография n В основе этого метода лежит оценка клеточного метабо лизма. Внутривенно вводят радиофармакологический препарат FDG (флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознаны в лимфатических узлах диаметром менее 1 см. Информативность ПЭТ увеличивается при ее сочетании с компьютерной томографией и создании совмещенных изображений. Чувствительность и специфичность метода при исследовании новообразований в легких превышает 90%.

УЗИ n Для выявления жидкости в плевральной полости и контроля во время пункции и дренирования можно использовать ультразвуковое сканирование, при котором между париетальной плеврой и легким отмечается гипоэхогенная зона. После пневмонэктомии динамический ультразвуковой контроль часто заменяет более громоздкое рентгенологическое исследование.

Бронхоскопия с биопсией

Бронхоскопия с биопсией n n n Фибробронхоскопия производится гибким бронхоскопом после премедикации под местной анестезией Из подозрительных участков берется биопсия Метод имеет решающее значение для определения резектабельности

Бронхоскопия n В ранней эндоскопической диагностике рака легкого используются спектроскопические методы аутофлюоресцентная и флюоресцентная бронхоскопия. Для выявления «интраэпителиальных» опухолей аутофлюоресцентная бронхоскопия почти в 6 раз чувствительнее обычной (Weigel Т. и соавт. , 2001).

Медиастиноскопия с биопсией n n Производится под общей анестезией Основная цель – визуализация и биопсия лимфоузлов средостения для опереления операбельности процесса

Оптическая когерентная томография n Оптическая томография аналогична применению ультразвука, но основана на использовании света. Поэтому она имеет пространственное разрешение на 1— 2 порядка больше ультразвука. Появляется возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления ткани с разрешением, которое приближается к гистологическому (Boppart S. и соавт. , 2000). Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления судить о наличии метастазов рака. Очень важной является возможность более точного определения границ опухолевого роста во время операции.

Видеоторакоскопия n n Менее инвазивна, чем торакотомия Производится под общей анестезией в условиях однолегочной вентиляции и коллапса (полного или частичного) пораженного легкого В зависимости от целей исследования используется от 2 до 5 торакопортов и (или) миниторакотомия С помощью ВТС можно произвести биопсию легкого, лимфоузлов и органов средостения, исследование плевральной жидкости, а также лечебные (в том числе резекционные вмешательства)

Международная классификация рака легкого по стадиям n Стадирование рака легкого имеет определяющее значение в планировании лечения, составления прогноза заболевания, контроля эффективности терапии и динамики процесса. Для этого используется международная система TNM.

T (Tumor) – размеры, локализация и местное распространение опухоли n n Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии Т 0 – первичная опухоль не определяется Тis – пpеинвазивная карцинома (сarcinoma in situ) T 1 – опухоль менее 3 см в диаметре, полностью окруженная легочной тканью (периферический рак). Центральный рак не бывает Т 1

T (Tumor) – размеры, локализация и местное распространение опухоли n n n T 2 – диаметр более 3 см опухоль сегментарного или долевого бронха (центральный рак) прорастание висцеральной плевры параканкрозная обструктивная пневмония

T (Tumor) – размеры, локализация и местное распространение опухоли T 3 – прорастание опухолью париетальной плевры, грудной клетки, перикарда, клетчатки средостения, при центральном раке – распространение на главный бронх

T (Tumor) – размеры, локализация и местное распространение опухоли T 4 – распространение опухоли на трахею, пищевод, крупные сосуды, позвоночник. Раковый плеврит (доказанный цитологически)

N – поражение регионарных лимфоузлов

N – поражение регионарных лимфоузлов n n No – метастазов в лимфоузлы нет N 1 – метастазы в лимфоузлы корня легкого N 2 – метастазы в лимфоузлы средостения на стороне опухоли N 3 метастазы в лимфоузлы средостения на стороне опухоли и на противоположной стороне, а также в шейные и надключичные лимфоузлы

M – отдаленные метастазы M 0 – отсутствуют M 1 – имеются

Типичные пути отдаленного метастазирования рака легкого n n n Противоположное легкое Головной мозг Печень Кости Надпочечники

Клинические стадии рака легкого на основании классификации TNM (1997) n n n n Стадия 0 Tis N 0 M 0 Стадия Ia T 1 N 0 M 0 Стадия Ib T 2 N 0 M 0 Стадия IIa T 1 N 1 M 0 Стадия IIb T 2 N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 Стадия IIIa · T 1 N 2 M 0 · T 2 N 2 M 0 · T 3 N 1 M 0; T 3 N 2 M 0 Стадия IIIb · T 1 N 3 M 0 · T 2 N 3 M 0 · T 3 N 3 M 0 · T 4 N 0 M 0; T 4 N 1 M 0; T 4 N 2 M 0; T 4 N 3 M 0 Стадия IV · Любой T Любой N M 1

Лечение рака легкого n Лечение рака легкого представляет собой сложную задачу. При раке легкого применяются хирургический, лучевой, лекарственный методы и их комбинации

Хирургическое лечение немелкоклеточного РЛ (НМРЛ) n Показано в основном при I, II и IIIA стадиях заболевания. При отсутствии противопоказаний объем хирургического вмешательства определяется клинико анатомической формой роста и степенью распространения опухолевого процесса

Систематизация оперативных вмешательств при злокачественных опухолях легких n По радикальности вмешательства: n n Радикальные Условно радикальные Паллиативные По объему: пневмонэктомия типичная, расширенная, комбинированная, лоб билобэктомия, лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов, сегментарная резекция при малом периферическом раке у ослабленных больных.

Бронхопластические операции

Хирургическое лечение немелкоклеточного РЛ (НМРЛ) n n Эффективность стандартных и бронхопластических лобэктомий при РЛ без метастазов (5 летняя выживаемость) соответственно 58, 9 и 53, 3% При метастазах в бронхопульмональных и корневых лимфатических узлах 34, 5 и 35, 7% после соответственно лобэктомий и пневмонэктомий

Комбинированное лечение НМРЛ n Малоудовлетворительные результаты только хирургического лечения рака легкого обусловлены прежде всего трудностями определения истинной распространенности опухоли до и во время операции. Кроме того, происходит диссеминация (рассеивание) опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным путям во время вмешательства, что также способствует формированию отдаленных метастазов. С целью решения указанных проблем был предложен и активно развивается комбинированный метод лечения.

Комбинированное лечение НМРЛ n n Хирургическое и лучевое лечение НМРЛ Хирургическое и лекарственное лечение НМРЛ

Хирургическое и лучевое лечение НМРЛ n Теоретические предпосылки сочетанного воздействия двух локальных методов – лучевого и хирургического – состоят в том, что почти у половины радикально оперированных больных прогрессирование болезни в первые 2 года определяется ее внутригрудным рецидивом ( в основном метастазами в лимфатические узлы средостения),

Хирургическое и лучевое лечение НМРЛ n Основная цель предоперационного лучевого воздействия – добиться летальных и сублетальных повреждений наиболее анаплазированных раковых клеток в первичной опухоли, кровеносных и лимфатических структурах средостения

Хирургическое и лучевое лечение НМРЛ n Основная идея послеоперационной лучевой терапии состоит в подавлении жизнеспособности раковых клеток в лимфатических протоках и узлах, полное (радикальное) удаление которых невозможно проконтролировать

Хирургическое и лучевое лечение НМРЛ n Улучшения отдаленных результатов комбинированного лечения удается добиться при III стадии и при поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов, особенно при плоскоклеточном раке. При аденокарциноме лучевая терапия существенно не влияет на этот показатель.

Хирургическое и лекарственное лечение НМРЛ n адъювантное лечение не дает существенных преимуществ, хотя химиотерапия способна отсрочить рецидив заболевания, а лучевая терапия – уменьшить частоту местных рецидивов;

Хирургическое и лекарственное лечение НМРЛ n предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия в наиболее продуктивных ее комбинациях (схемы на базе платины) при местно распространенном НМРЛ (IIIA стадия) имеет значительные преимущества перед чисто хирургическим или лучевым методом;

Консервативное лечение РЛ n Консервативное лечение проводится у 2/3 больных НМРЛ и у 3/4 больных МРЛ. Лучевое, химиолучевое лечение и химиотерапия позволяют добиться полной и частичной регрессии опухоли соответственно у 48 – 65 и у 68 – 96% больных.

Лучевое лечение больных раком легкого n Проводится при неоперабельных формах, при отказе пациента от операции, наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству и дает лучший эффект при недифференцированном и плоскоклеточном раке.

Лучевое лечение больных раком легкого n Лучевое лечение может проводиться как в плане радикального лечения, так и в плане паллиативного – для снятия определенного симптома – боли, сдавления верхней полой вены и т. д. Радикальное лучевое лечение проводится с двух противоположных полей и включает опухоль и пути метастазирования, т. е. средостение. Суммарная очаговая доза составляет до 60 70 Гр. Эту дозу подводят при условии обычного фракционирования дозы (2 Гр. в день, 5 дней в неделю). На весь курс требуется 6 7 недель. Возможно разделение дозы на 2 этапа с двухнедельным перерывом (методика расщепленного курса), по 30 Гр.

Немелкоклеточный рак легкого n Лучевая терапия в подавляющем числе наблюдений остается основным и единственным лечебным методом у неоперабельных больных. Выполняя функцию местно регионарного воздействия, она позволяет добиться регрессии опухоли у 32 – 45%, улучшения состояния у 60 – 80% больных

Немелкоклеточный рак легкого n Химиотерапия НМРЛ сегодня носит "поисковый" характер. В настоящее время стандартом для лечения немелкоклеточного рака легких являются комбинации препаратов платины + таксаны и цисплатин + винорельбин. Частичные регрессии опухолей наблюдаются в 25 – 30% случаев.

Мелкоклеточный рак легкого n Химиотерапия составляет основу лечения и проводится по схемам АСЕ (адримицин, циклофосфан, этопозид), САМ (циклофосфан, адриамицин, метотрексат), САV (циклофосфан, адриамицин, винкристин), СМС VAP (циклофосфан, метотрексат, циклогексилнитрозомочевина), винкристин, адриамицин, прокарбазин), РЕ (цисплатин, этопозид).

Мелкоклеточный рак легкого n Эффективность лечения оценивается степенью регрессии и длительностью ремиссии. Частота регрессии при местно распространенном раке достигает 68 – 94%, в том числе полной – от 20 до 50%. Средняя продолжительность жизни составляет 14 мес, а 2 – 5 летняя выживаемость– соответственно 9 – 18 и 3 – 9%.