РАК ЛЕГКОГО СПб 2016 г. Подготовил Никифорчин А.

РАК ЛЕГКОГО СПб 2016 г. Подготовил Никифорчин А. И.

Рак легкого — собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные опухоли из покровного эпителия слизистой бронхов, слизистых желез бронхиол и альвеол.

Эпидемиология 1 -е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности — 1 -е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире Заболеваемость – 40, 2 на 100 000 населения Средний возраст – 65 лет В России в 2012 г. раком легкого заболели 55 475 человек (24 % всех Neo), умерли 49 908 человек (35, 1 %). Каждый 4 й больной среди общего числа вновь зарегистрированных онкологических больных и каждый 3 й, умирающий от этих болезней, — это больные раком легкого. От рака легкого ежегодно умирает больше больных, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых.

Этиология. Факторы риска Модифицируемые: Курение, загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности, возраст > 50 лет, хронические легочные и эндокринные заболевания Немодифицируемые: Первичная множественность опухолей, наследственная предрасположенность (>=3 случаев у ближайших родственников)

Клинико-анатомическая классификация Центральный – возникает в крупных бронхах (главном, долевом, сегментарном, субсегментарном)

Центральный рак легкого Экзофитный (эндобронхиальный) Эндофитный (экзобронхиальный) Разветвленный (перибронхиальный рост) Смешанный

Клинико-анатомическая классификация Периферический – исходит из эпителия более мелких бронхов и локализуется в паренхиме легкого

Периферический рак легкого Узловая форма (округлая, шаровидная) Пневмониеподобная (инфильтративная) опухоль Рак верхушки легкого с синдромом Панкоста

Международная гистологическая классификация плоскоклеточный рак (40 % больных) аденокарцинома (40– 50 %) мелкоклеточный рак (МРЛ) (15– 20 %) крупноклеточный рак (5– 10 %) другие (железисто-плоскоклеточный, рак бронхиальных желез и др. )

Классификация TNM 2009 г. Тx – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации Т 0 – Первичная опухоль не определяется Tis – Преинвазивная карцинома (сarcinoma in situ); T 1 — опухоль 3 см и менее в наибольшем измерении; окружена тканью легкого/ висцеральной плеврой. На основании данных бронхоскопии нет признаков инвазии ироксимальнее долевого бронха (нет вовлечения главного бронха). Т 1 а — опухоль 2 см и менее в наибольшем измерении. T 1 b — опухоль более 2 см, но < 3 см в наибольшем измерении. Т 2 — опухоль более 3 см, но < 7 см в наибольшем измерении; или опухоль, характеризующаяся любым из признаков, перечисленных ниже: • с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины; • опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру; • опухоль, сопровождаемая ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающая все легкое. Т 2 а — опухоль более 3 см, но < 5 см в наибольшем измерении. Т 2 b — опухоль более 5 см, но < 7 см в наибольшем измерении.

Классификация TNM 2009 г. Т 3 — опухоль более 7 см или любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда; или опухоль с поражением главного бронха (менее 2 см дистальнее карины), но без вовлечения карины; или опухоль, которая привела к развитию ателектаза или обструктивной пневмонии всего легкого, или отдельные опухолевые очаг(и) в той же доле, что и первичная опухоль. Т 4 — опухоль любого размера, которая распространяется на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тела позвонков, карину; или отдельные опухолевые очаг(и) в ипсилатеральном легком за пределами доли, пораженной первичной опухолью.

Классификация TNM 2009 г. Nx — нельзя оценить. NO — нет признаков метастатического поражения регионарных ЛУ. N 1 — имеется поражение перибронхиальных и/или ЛУ корня легкого и внутрилегочных ЛУ на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на ЛУ. N 2 — имеется поражение медиастинальных и/или бифуркационных ЛУ (узла) на стороне поражения. N 3 — имеется поражение либо ЛУ средостения или корня легкого на противоположной стороне, либо предлестничных или надключичных ЛУ на стороне поражения или на противоположной стороне. MX — нельзя оценить. М 0 — нет признаков отдаленных метастазов. M 1 — имеются отдаленные метастазы. М 1 а — отдельные опухолевые очаг(и) в противоположном легком; опухоль с плевральными очагами или сопровождается злокачественным плевральным или перикардиальным выпотом. M 1 b — отдаленные метастазы.

Стадирование рака легкого по TNM

Пятилетняя выживаемость

Клинические проявления Первичные (местные): кашель, кровохарканье, одышка, боли в груди Вторичные – результат регионарного и отдаленного метастазирования, вовлечения соседних органов и воспалительных осложнений (синдром Горнера) Общие: слабость, утомляемость, похудание, снижение работоспособности и др.

Диагностика Общее клиническое обследование Рентгенография в 2 проекциях КТ органов груди с контрастированием, ПЭТ-КТ Цитологическое исследование мокроты Фибробронхоскопия с биопсией Трансторакальная и чрезкожная пункция, трансбронхиальная или транспищеводная тонкоигольная пункция/биопсия Медиастиноскопия, диагностическая торакоскопия, торакотомия Опухолевые маркеры УЗИ бр. полости, забрюшинного пространства, надключичных, шейных и аксиллярных областей Исследование функции органов дыхания ЭКГ, Эхо-КГ

Рентгенография

Компьютерная томография

Фибробронхоскопия

Торакоскопия

Опухолевые маркеры Мелкоклеточный: нейронспецифическая энолаза (НСЕ), раково- эмбриональный антиген (РЭА), прогастрин-рилизинг-пептид (Pro. GRP); Плоскоклеточный: цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21 -1), маркер плоскоклеточного рака (SCC), РЭА; Аденокарцинома: РЭА, CYFRA 21 -1, СА-125; Крупноклеточный: CYFRA 21 -1, SCC, РЭА.

Лечение Тактика зависит от стадии заболевания в соответствии с TNM, гистологической структуры, характера и тяжести сопутствующей патологии, функциональных показателей жизненно важных органов и систем. Хирургическое лечение Лучевая терапия Лекарственное лечение (химиотерапия, таргетная терапия)

Хирургическое лечение Подразумевает удаление органа (пневмонэктомия) или его анатомическую (билобэктомия, сегментэктомия) и неанатомическую (сублобарную) резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами. Медиастинальная лимфаденэктомия (удаление клетчатки с лимфатическими узлами регионарных зон) является обязательным этапом операции независимо от объема удаляемой легочной ткани.

Хирургическое лечение Минимальным онкологически обоснованным объемом операции рекомендовано считать лобэктомию, билобэктомию или пульмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфаденэктомией. При периферических опухолях до 1, 5 см. и низких функциональных кардиореспираторных резервах возможно выполнение анатомической сегментэктомии. Cублобарные резекции (атипичная резекция, сегментэктомия) сопряжены с увеличением частоты местного рецидива и ухудшением отдаленных результатов на 5 -10%.

Лимфаденэктомия Стандартным объемом медиастинальной лимфаденэктомии при операциях на правом легком следует считать удаление правых нижних паратрахеальных (тарахеобронхиальных, паратрахеальных, претрахеальных). Слева – парааортальных, субаортальных, левых нижних паратрахеальных, и независимо от стороны операции - бифуркационных, параэзофагеальных и узлов легочной связки соответствующих сторон

Лимфатические коллекторы по IASLC (2008)

Сегментэктомия А – выделение верхнедолевой ветви верхней легочной вены; Б – лимфодиссекция в корне легкого, выделены сегментарные ветви правой легочной артерии; В – выделение правого верхнедолевого бронха в едином блоке с лимфоузлами корня доли; Г – удаление резецированной части легкого в контейнере. 1 – верхняя доля правого легкого, 2 – верхнедолевая вена, 3 – проекция верхней полой вены, 4 – дуга непарной вены, 5 – правый главный бронх, 6 – левый главный бронх, 7 – промежуточный бронх, 8 – верхнедолевой бронх с лимфатическими узлами, 9 – нижняя доля правого легкого, 10 – контейнер.

Медиастинальная лимфодиссекция А - правое паратрахеальное пространство с лимфатическими узлами 2 R и 4 R группы: 1 – верхняя доля правого легкого; 2 – дуга непарной вены; 3 – пищевод; 4 – трахея; 5 – правый блуждающий нерв; 6 – верхняя полая вена; 7 – правый диафрагмальный нерв; Б – вид операционного поля после выполнения торакоскопической паратрахеальной лимфодиссекции: 8 – плечеголовной артериальный ствол; 9 – дуга аорты.

Медиастинальная лимфодиссекция Лимфодиссекция в зоне бифуркации трахеи во время верхней лобэктомии справа А – проекция бифуркации трахеи с лимфатическими узлами 7 группы: 1 – непарная вена, 2 – пищевод, 3 – дуга непарной вены, 4 – правое легкое, 5 – медиастинальная плевра, покрывающая заднюю поверхность корня правого легкого, 6 – межреберная вена; Б – вид операционного поля после удаления клетчатки и лимфатических узлов: 7 – левый главный бронх, 8 – правый главный бронх, 9 – промежуточный бронх, 10 – верхнедолевой бронх, 11 – задняя стенка перикарда.

Медиастинальная лимфодиссекция Бифуркационная лимфодиссекция слева. А – задняя поверхность корня левого легкого; Б – вид бифуркации трахеи после лимфодиссекции. 1 – нижняя доля левого легкого, 2 – медиастинальная плевра, покрывающая пищевод и зону бифуркации трахеи, 3 – грудная аорта, 4 – левый главный бронх, 5 – правый главный бронх, 6 – бифуркация трахеи, задняя стенка перикарда, 8 – пищевод.

Медиастинальная лимфодиссекция Зона аортального окна с лимфатическими узлами 5 и 6 групп. А – интраоперационная ревизия; Б - вид операционного поля после завершения лимфодиссекции. 1 – верхняя доля левого легкого, 2 – нижняя доля левого легкого, 3 – левый диафрагмальный нерв, 4 – передняя поверхность корня левого легкого, 5 – проекция аортального окна, 6 – дуга аорты, 7 – ствол левой легочной артерии с пересеченными сегментарными ветвями, 8 – левый блуждающий нерв, 9 – левый возвратный гортанный нерв, 10 – проекция артериальной связки.

Косметический эффект 3 месяца после торакоскопической операции. А - верхняя лобэктомия справа; Б - нижняя лобэктомия слева. Стрелками указаны места установки портов.

Лучевая терапия Применяют как самостоятельное лечение, а также в сочетании с хирургическим или химиотерапевтическим методом. Облучение проводят дистанционно или контактно (брахитерапия). Радикальную лучевую терапию проводят больным ранними стадиями НМРЛ при функциональной неоперабельности, высоком риске хирургических осложнений. Адьювантную лучевую терапию больным НМРЛ 0 -IIB (N 0) стадии после радикальных операций не применяют. Неоадьювантная лучевая терапия (возможно в сочетании с химиотерапией) может быть применена у отобранных (опухоль верхушки легкого с синдромом Панкоста) больных НМРЛ IIIB (N 0 -1). Брахитерапию рассматривают как альтернативный вариант лечения при НМРЛ ограниченном слизистым и подслизистым слоем.

Лучевая терапия Лучевая терапия при нерадикальной операции (R 1) уменьшает риск рецидива. Химиолучевая (одновременная) терапия увеличивает продолжительность жизни больных неоперабельным раком легкого (N 2/N 3). Паллиативная лучевая терапия рекомендуется для предупреждения или контроля симптомов заболевания (боль, кровотечение, обструкция). Лучевая терапия на изолированные или ограниченные метастазы (например, головной мозг, надпочечники, легкие) может увеличивать продолжительность жизни ограниченной хорошо отобранной группе больных (удовлетворительное состояние, олигометастатический процесс).

Химиотерапевтическое лечение НМРЛ Платиновые схемы: Паклитаксел 175 мг/м 2, в 1 -й день, 3 -х часовая инфузия. Цисплатин 80 мг/м 2, в 1 -й день. Паклитаксел 135 -175 мг/м 2, внутривенно, в течение 3 ч. , в 1 -й день. Карбоплатин 300 мг/м 2, внутривенно в течение 30 мин. после введения паклитаксела, в 1 -й день. Доцетаксел 75 мг/м 2, в 1 -й день. Цисплатин 75 мг/м 2, в 1 -й день. Доцетаксел 75 мг/м 2, в 1 -й день. Карбоплатин АИС-5, в 1 день. Гемцитабин 1000 мг/м 2; в 1 -й и 8 -й дни. Цисплатин 80 мг/м 2, в 1 -й день. Гемцитабин 1000 мг/м 2, в 1 и 8 -й день. Карбоплатин АИС-5, в 1 день. Пеметрексед 500 мг/м 2, в 1 -й день. Цисплатин 75 мг/м 2, в 1 -й день. Винорельбин 25 -30 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й день. Цисплатин 80 -100 мг/м 2, в 1 -й день.

Химиотерапевтическое лечение НМРЛ Платиновые схемы: Цисплатин 60 мг/м 2, в 1 -й день. Этопозид 120 мг/м 2, в 1 -3 -й дни. Циклофосфан 500 мг/м 2, в 1 -й день. Доксорубицин 50 мг/м 2, в 1 -й день. Цисплатин 50 мг/м 2, в 1 -й день. Винорельбин 25 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й дни. Цисплатин 30 мг/м 2, в 1 -3 -й дни. Этопозид 80 мг/м 2, в 1 -3 -й дни. Иринотекан 90 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й дни. Цисплатин 60 мг/м 2, в 1 -й день. Интервал между курсами 3 недели. Митомицин С 10 мг/м 2, в 1 -й день. Винбластин 5 мг/м 2, в 1 -й день. Цисплатин 50 мг/м 2, в 1 -й день. Митомицин С 10 мг/м 2, в 1 -й день. Ифосфамид (+ урометоксан) 2, 0 г/м 2; в 1, 2, 3, 4, 5 -й день. Цисплатин 75 мг/м 2, в 1 -й день.

Химиотерапевтическое лечение НМРЛ Неплатиновые схемы: Гемцитабин 800 -1000 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й дни. Винорелбин 20 -25 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й день. Гемцитабин 800 -1000 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й дни. Паклитаксел 135 -175 мг/м 2 внутривенно, в течение 3 ч. , в 1 -й день. Гемцитабин 800 -1000 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й дни. Доцетаксел 75 мг/м 2, в 1 -й день. Гемцитабин 800 -1000 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й дни. Пеметрексед 500 мг/м 2, в 1 -й день. Паклитаксел 135 -175 мг/м 2 внутривенно, в течение 3 ч. , в 1 -й день. Винорелбин 20 -25 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й день. Доцетаксел 75 мг/м 2, в 1 -й день. Винорелбин 20 -25 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й день. Интервал между курсами 2 -3 недели.

Химиотерапевтическое лечение НМРЛ Активные режимы химиотерапии НМРЛ: Цисплатин 60 мг/м 2, в 1 -й день. Этопозид 120 мг/м 2, в 1 -3 -й дни. Интервал между курсами - 21 день. Паклитаксел 135 -175 мг/м 2 внутривенно, в течение 3 ч. , в 1 -й день. Карбоплатин 300 мг/м 2 внутривенно, в течение 30 мин. после введения паклитаксела, в 1 -й день. Интервал между курсами - 21 день. Гемцитабин 1000 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й день. Цисплатин 80 мг/м 2, в 1 -й день. Интервал между курсами - 21 день. Винорельбин 25 -30 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й день. Цисплатин 80 -100 мг/м 2, в 1 -й день. Интервал между курсами 21 -28 день. Паклитаксел 175 мг/м 2, в 1 -й день, 3 -х часовая инфузия. Цисплатин 80 мг/м 2, в 1 -й день. Интервал между курсами 21 день.

Химиотерапевтическое лечение МРЛ ЕР: Цисплатин 80 мг/м 2, в 1 -й день. Этопозид 120 мг/м 2, с 1 -го по 3 -й дни. 1 раз в 3 нед. СОЕ: Доксорубицин 45 мг/м 2 в 1 -й день. Циклофосфамид 1000 мг/м 2, в 1 -й день. Этопозид 100 мг/м 2; в 1, 2, 3 -й или 1, 3, 5 -й дни. 1 раз в 3 нед. САV: Циклофосфан 1000 мг/м 2, в 1 -й день. Доксорубицин 50 мг/м 2, в 1 -й день. Винкристин 1, 4 мг/м 2, в 1 -й день. 1 раз в 3 нед.

Химиотерапевтическое лечение МРЛ АVР: Нимустин 2 -3 мг/кг, в/в, в 1 -й день. Этопозид 100 мг/м 2, с 4 -го по 6 -й дни. Цисплатин 40 мг/м 2, во 2 -й и 8 -й дни. 1 раз в 4 -6 нед. СОDЕ: Цисплатин 25 мг/м 2, в 1 -й день. Винкристин 1 мг/м 2, в 1 -й день. Доксорубицин 40 мг/м 2, в 1 -й день. Этопозид 80 мг/м 2, с 1 -го по 3 -й дни. 1 раз в 3 нед. Паклитаксел 135 мг/м 2, в 1 -й день, 3 -х часовая инфузия. Карбоплатин АИС-5, в 1 -й день. 1 раз в 3 -4 нед. Иринотекан 60 мг/м 2; в 1, 8 и 15 -й дни. Цисплатин 60 мг/м 2, в 1 -й день. 1 раз в 3 нед.

Химиотерапевтическое лечение МРЛ Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1 -й день. Цисплатин 75 мг/м 2, в 1 -й день. 1 раз в 3 нед. Гемцитабин 1000 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й день. Цисплатин 70 мг/м 2, в 1 -й день. 1 раз в 3 нед. Доксорубицин 60 мг/м 2, в 1 -й день. Циклофосфамид 1 г/м 2, в 1 -й день. Винкристин 1, 4 мг/м 2, в 1 -й день. Метотрексат 30 мг/м 2, в 1 -й день.

Химиотерапевтическое лечение МРЛ Винкристин 1, 4 мг/м 2, в 1 -й день. Ифосфамид 5000 мг/м 2, в 1 -й день. Карбоплатин 300 мг/м 2, в 1 -й день. Этопозид 180 мг/м 2, в 1 -й день и 2 -й день. Циклофосфамид 1000 мг/м 2, в 1 -й день. Доксорубицин 60 мг/м 2, в 1 -й день. Метотрексат 30 мг/м 2, в 1 -й день. CCNU (ломустин) 80 мг/м 2, в 1 -й день. Этопозид 100 мг/м 2, в 4 -й, 5 -й, 6 -й день. Цисплатин 40 мг/м 2, в 2 -й и 8 -й день. Темозоломид 200 мг/м 2, в 1 -5 день. Цисплатин 100 мг/м 2, в 1 -й день. Топотекан 2 мг/м 2, в 1 -5 день и при MTS головного мозга МРЛ.

Таргетная терапия Препараты, рекомендованные к применению: • доцетаксел, • пеметрексед (при неплоскоклеточном НМРЛ), • гемцитабин, • эрлотиниб (при мутации EGFR, если ранее не применялся), • гефитиниб (при мутации EGFR, если ранее не применялся) • афатиниб (при мутации EGFR, если ранее не применялся) • кризотиниб (при транслокации ALK, если ранее не применялся)

Лечение НМРЛ Стадия заболевания Методы лечения Стадия I A (T 1 a-b. N 0 M 0) Стадия I B (T 2 a. N 0 M 0) Радикальная операция – лобэктомия (расширенная операция). Стадия II A (T 2 b. N 0 M 0, T 1 a-b. N 1 M 0, T 2 a. N 1 M 0) Стадия II B (T 2 b. N 1 M 0, T 3 N 0 M 0) Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия комбинированная с лимфодиссекцией Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией Лучевая терапия Химиотерапия Стадия III A (T 1 a-b. N 2 M 0, T 2 a-b. N 2 M 0, T 3 N 12 M 0, T 4 N 0 -1 M 0) Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия комбинированная с лимфодиссекцией. Пред- и послеоперационная лучевая и химиотерапия Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией, адъювантной химиоиммунотерапией. Стадия III B (T 4 N 2 M 0, T 1 -4 N 3 M 0) Химиолучевая терапия Стадия IV (T 1 -4 N 0 -3 M 1) Химиолучевая терапия с паллиативной целью + симптоматическое лечение

Лечение МРЛ Стадия заболевания Методы лечения Стадия I A (T 1 a-b. N 0 M 0) Стадия I B (T 2 a. N 0 M 0) Предоперационная полихимиотерапия Радикальная операция - лобэктомия с лимфодиссекцией Химиолучевая терапия Стадия II A (T 2 b. N 0 M 0, T 1 a-b. N 1 M 0, T 2 a. N 1 M 0) Стадия II B T 2 b. N 1 M 0, T 3 N 0 M 0) Предоперационная полихимиотерапия Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия комбинированная с лимфодиссекцией Реконструктивно-пластическая операция Химиолучевая терапия Стадия III A (T 1 a-b. N 2 M 0, T 2 a-b. N 2 M 0, T 3 N 1 -2 M 0, T 4 N 0 -1 M 0) Стадия III B (T 4 N 2 M 0, T 1 -4 N 3 M 0) Химиолучевая терапия Стадия IV (T 1 -4 N 0 -3 M 1) Паллиативная химиолучевая терапия

Прогноз ■ После радикального хирургического лечения 5 летняя выживаемость в зависимости от окончательной стадии заболевания составляет: ✧ IA – 63 -81%; ✧ IB – 44 -60%; ✧ IIA – 32 -59%; ✧ IIB – 32 -50%; ✧ III – 13, 5%; ✧ IV – 5%;

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!