РАК ЛЕГКОГО А Л Акопов кафедра госпитальной хирургии

РАК ЛЕГКОГО А. Л. Акопов кафедра госпитальной хирургии № 1 СПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова

Эпидемиология l В 1896 году сводная мировая статистика насчитывала всего 96 наблюдений, считавшихся казуистическими. В 1904 году - 178 наблюдений, из которых лишь в 6 случаях поставлен прижизненный диагноз. l Заболеваемость раком легкого на 100 тыс. населения составляет около 75 среди мужчин и 8 среди женщин. l Ежегодно в России раком легкого заболевают свыше 73 тыс. человек, в том числе свыше 63 тыс. мужчин. Около 35% выявляются в IV стадии заболевания. В структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого занимает первое место и составляет 25%, женщин - 4, 3%. l В последние годы в развитых странах отмечается рост заболеваемости раком легкого у женщин.

Эпидемиология l В мире ежегодная смертность от рака легкого составляет около 1 млн. человек. В России от этого заболевания погибает свыше 70 тыс. человек в год, что составляет 20% от всех умерших от злокачественных новообразований В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется более 2 тыс. случаев смерти от НМКРЛ. l В большинстве стран однолетняя выживаемость больных НМКРЛ не превышает 20 -30%. 5 -летняя не превышает 1015% l Средний возраст заболевших раком легкого - 60 лет

Смертность от рака легкого, США (1930 -1998) На 100, 000 80 популяции мужчины женщины 60 40 20 0 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Заболеваемость и смертность при 15 наиболее распространенных онкологических заболеваниях, 2000 год Муж Жен Легкое Молочная железа Толстая кишка Желудок Печень Простата Шейка матки Пищевод Мочевой пузырь Неходжкинская лимфома Полость рта Лейкоз Поджелудочная железа Яичник Почка 1200 1000 800 600 400 200 тысячи Parkin et al 2001

Роль курения в заболеваемости раком легкого l В 1 кг табака содержится 70 г табачного дегтя. При интенсивном курении за 10 лет через легкие проходит до 8 л табачного дегтя. l В табачном дегте содержится до 50 -ти канцерогенов, в том числе 3, 4 -бензпирен, метилхолантрен, радиоактивный полоний 210 и другие. l Наиболее вредны сигареты, сигаретный задерживает не более 50% табачного дегтя. l До недавнего времени кривая производства сигарет точно соответствовала кривой роста заболеваемости раком легкого. l В странах, где табак не курят, а жуют (Индия, Юго. Восточная Азия) рак слизистой рта встречается во много раз чаше рака легкого. фильтр

Заболеваемость раком легкого (на 100 тыс. в год) в зависимости от курения НЕКУРЯЩИЕ. . . . . ………. . . . 3, 4 КУРЯЩИЕ МЕНЕЕ 1/2 ПАЧКИ СИГАРЕТ В ДЕНЬ. . . 51, 4 КУРЯЩИЕ ЕОЛЕЕ 1 ПАЧКИ СИГАРЕТ В ДЕНЬ. . . . 143, 9 КУРЯЩИЕ БОЛЕЕ 2 ПАЧЕК СИГАРЕТ В ДЕНЬ. . . . 217, 3 РАЗНИЦА МЕЖДУ НЕКУРЯЩИМИ И ИНТЕНСИВНЫМИ КУРИЛЬЩИКАМИ БОЛЕЕ ЧЕМ В 60 PA 3! НАЧАЛО КУРЕНИЯ ДО 16 ЛЕТ УВЕЛИЧИВАЕТ ОПАСНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧТИ В 5 РАЗ. КУРИЛЬЩИКИ ТРУБОК ЗАБОЛЕВАЮТ ЗНАЧИТЕЛЬНО РЕЖЕ КУРИЛЬЩИКОВ СИГАРЕТ - 11, 4 : 100. 000 (КОНДЕНСАЦИЯ ДЁГТЯ В МУНДШТУКЕ).

Молекулярно-генетические изменения при раке легкого Атипичная альвеолярная гиперплазия Предопухолевая аденома Генетические особенности Табачный дым Нормальный эпителий Необычный ответ на внешние сигналы Снижение контроля за клеточным циклом Снижение эффективности апоптоза Рак легкого Возможность метастазирования Ангиогенез Бессмертие Аутокринная стимуляция роста Метаплазия эпителия Дисплазия Са in situ

Клинико-анатомическая классификация рака легкого l 1. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЁГКОГО - из субсегментарных и более проксимальных бронхов, особые формы - медиастинальная, перибронхиальная. l 2. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК ЛЁГКОГО - из более мелких бронхов и бронхиол, особые формы - полостная, опухоль Пэнкоста, бронхиолоальвеолярный Рак легкого = Рак бронха

Патогистологическая классификация рака легкого l А. Немелкоклеточный рак (80%) l Б. Мелкоклеточный рак (20%)

Немелкоклеточный рак легкого (НМКРЛ) Плоскоклеточный рак (50%) • Наиболее частый среди мужчин • Связан с курением • Чаще центральный, эндобронхиальный рост, относительно поздно метастазирует • Склонность к локальному росту • Возможна диагностика при исследовании мокроты • Высокая экспрессия генов, кодирующих детоксикационныеантиоксидантные свойства Аденокарцинома (40%) • Наиболее частый среди женщин и некурящих • Чаще периферический, склонен к метастазированию • Заболеваемость растет • Высокая экспрессия генов, кодирующих белки, ассоциированные с мелкими бронхами и иммунной системой • Мутации семейства K-ras генов Крупноклеточный рак (10%) • Недифференцированный рак • Чаще периферический, раннее метастазирование

НМКРЛ

НМКРЛ

Мелкоклеточный рак l Около 80% - диссеминированный l Морфологическая классификация – мелкоклеточный рак – смешанный мелко/крупноклеточный рак – комбинированный мелкоклеточный рак l Практически всегда у курящих l Часто центральный, перибронхиальный, медиастинальная форма l Склонность к ранней лимфо- и гематогенной диссеминации l Чувствительный к цитостатикам вначале, устойчивый в последующем

МКРЛ

Метастазирование рака легкого l А. Лимфогенное (прикорневые – медиастинальные – надключичные лимфоузлы) l Б. Гематогенное (печень, надпочечники, почки, головной мозг, кости и др. органы и ткани) l В. По плевральным листкам (характерно для периферических опухолей – карциноматоз плевры) l Г. Бронхогенное (? ) (в другие участки первично пораженного или противоположного легкого; характерно для аденокарциномы)

Стадии рака легкого Стадия TNM 0 IA IB TIS N 0 M 0 (ca in situ) T 1 N 0 M 0 T 2 N 0 M 0 IIA IIB T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 T 3 N 1 M 0 T 1 -3 N 2 M 0 IIIA IIIB IV T 4, любая N, M 0 любая T, N 3, M 0 любая T, любая N, M 1 Mountain 1997

Основные симптомы рака легкого Больные 100 (%) 80 60 40 20 0 Одышка Кашель Боль Потеря Кровохарканье аппетита Отдаленные метастазы являются первым клиническим проявлением РЛ у 32% больных (чаще надпочечники, почки, печень, кости мозг, легкие)

Признаки центрального рака легкого l Относительно недавно появившийся кашель, сухой или со скудной мокротой, не приносящий удовлетворения больному. l Кровохаркание (у 30 -40% больных). l Повышение температуры, недомогание, потливость, продуктивный кашель, боли в груди как проявления параканкрозного пневмонита, связанного с обтурацией крупного бронха, гиповентиляцией и ателектазом. l Рентгенологическая тень опухоли вблизи от корня легкого, сужение или обрыв просвета крупных бронхов на томограммах, ателектаз соответствующего отдела легочной ткани. l Бронхоскопическая верификация, в том числе морфологическая, возможна практически во всех случаях.

Признаки периферического рака легкого l При операбильном периферическом раке жалобы, как правило, отсутствуют. l Подозрение на рак основывается на рентгенологических данных (рентгенография или флюорография, сделанные в порядке диспансерного наблюдения, при обследовании по другому поводу и т. д. ). l Типичной является приближающаяся к округлой тень с неровными, не вполне четкими контурами, иногда с «дорожкой» к корню легкого.

Рак Пэнкоста

Паранеопластические синдромы У 20% больных, чаще при плоскоклеточном раке и МКРЛ l Метаболические (гиперкальциемия, синдром Кушинга, гинекомастия и др. ) l Неврологические полимиозит) l Скелетные (остеоартропатия) l Гематологические (тромбофлебит, анемия, лейкемоидная реакция, тромбоцитоз, эозинофилия, ДВС) l Кожные и мышечные (гиперкератоз, дерматомиозит, акантоз, гиперпигментация, гипертрихоз) l Другие (энцефалопатия, нейропатия,

Диагностика рака легкого Задачи: l установить наличие рака легкого l определить степень распространения (распространенность первичной опухоли, лимфогенное распространение, наличие гематогенной диссеминации) l уточнить гистологическую структуру l оценить функциональное состояние l установить наличие и степень выраженности сопутствующей патологии l определение резектабильности, операбильности, переносимости химио- и лучевой терапии

Диагностика рака легкого Осмотр Выявление жалоб, симптомов Исследование мокроты Цитология Рентгенография Локализация, размер, распространенность Бронхоскопия Локализация центральной опухоли, биопсия Чрезбронхиальная, трансторакальная биопсия КТ грудной клетки Морфология Инвазия, лимфогенное, гематогенное mts УЗИ брюшной полости Гематогенные mts КТ черепа Гематогенные mts Сцинтиграфия костей ПЭТ Медиастиноскопия При МКРЛ Лимфогенное, гематогенное метастазирование Лимфогенное распространение Диагностическая торакоскопия, торакотомия

Морфологическая диагностика l Цитологическое исследование (мокрота, бронхиальный смыв, браш-биопсия, чрезбронхиальная игловая аспирация, бронхоальвеолярный лаваж, трансторакальная игловая биопсия) l Гистологическое исследование (эндобронхиальная биопсия, чрезбронхиальная биопсия, трансторакальная биопсия, торакоскопическая биопсия, открытая биопсия)

НМКРЛ: прогностические факторы l стадия l метастазы l общее состояние l потеря веса l инвазия в сосуды

Хирургическое лечение l Радикальная операция - наиболее эффективный метод лечения l Кандидатами для радикальной операции являются не более 25% больных l У 30% оперированных больных морфологически диагностируется N 2 степень регионарного лимфогенного метастазирования l Около 75% радикально оперированных больных НМКРЛ умирают от отдаленных метастазов l Химиотерапия при НМКРЛ малоэффективна

Хирургическое лечение l Лобэктомия, билобэктомия l Пневмонэктомия l Краевая резекция, сегментэктомия (? ) l Торакоскопические операции (? )

Абсолютные признаки нерезектабильности рака легкого l ОТДАЛЕННЫЕ ГЕМАТОГЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ. l МЕТАСТАЗЫ В ШЕЙНЫХ ЛИМФОУЗЛАХ. l ПАРЕЗ ГОЛОСОВОЙ СВЯЗКИ (ОБЫЧНО ЛЕВОЙ). l СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ. l КАРЦИНОМАТОЗ ПЛЕВРЫ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВЫПОТ). l МЕЛКОКЛЕТОЧНАЯ (ОВСЯНОКЛЕТОЧНАЯ) ФОРМА РАКА (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ НЕБОЛЬШИХ (T 1 -2) ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ БЕЗ ВЫЯВЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ). l ПЕРВИЧНО МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК (АДЕНОМАТОЗ, КАРЦИНОМАТОЗ ЛЁГКИХ).

5 -летняя выживаемость больных раком легкого Стадия TNM 5 -летняя выживаемость (%) IA T 1 N 0 M 0 61 IB T 2 N 0 M 0 38 IIA T 1 N 1 M 0 34 IIB T 2 N 1 M 0 or T 3 N 0 M 0 24 IIIA T 1 -3 N 2 M 0 or. T 3 N 1 M 0 13 IIIB T 4 Nany. M 0 or Tany. N 3 M 0 5 Tany. Nany. M 1 1 IV Mountain 1997

НМКРЛ: оптимальное лечение Стадия I • Лобэктомия, пневмонэктомия • Лучевая терапия по радикальной программе (если операция противопоказана) Стадия IIIA • Только операция • Предоперационная химио-, лучевая терапия • Послеоперационная лучевая терапия • Только лучевая терапия Стадия IIIB • Только химиотерапия • Химиолучевая терапия • Только лучевая терапия • Операция у отобранных больных Стадия IV • Химиотерапия • Лучевая терапия по паллиативной программе • Паллиативная терапия • Эндорбнохиальное лазерное воздействие или брахитерапия (при обструкции)

НМКРЛ: химиотерапия l Комбинация цитостатиков, включающая производные платины позволяет достичь лучших результатов и является золотым стандартом химиотерапии НМКРЛ l Несмотря на развитие химиотерапии, за последние 30 лет средняя продолжительность жизни больных НМКРЛ возросла в среднем лишь на 3 месяца

МКРЛ: оптимальное лечение l Локальная опухоль u операция u химиотерапия u лучевая терапия u профилактическое облучение головного мозга (отобранные больные) l Распространенная опухоль – химиотерапия – лучевая терапия

Рак легкого: перспективы l Существующие методы лечения нельзя признать успешными l Ранняя диагностика l Новая классификация, основанная на молекулярно-генетических признаках l Совершенствование терапии – новые биологические препараты, иммунотерапия, генная терапия – уменьшение токсичности терапии l Профилактика

Гены, ассоциированные с раком легкого Онкогены Гены-супрессоры l K-ras l р53 l erb. B 1/EGF receptor l ген ретинобластомы (Rb) l erb. B 2/HER 2/neu l bcl-2 l р16 l p 27 -Kip

Ранняя диагностика l Обструктивная патология легких l Генетические факторы риска l Цитологическое исследование мокроты l Молекулярные маркеры опухоли l Спиральная компьютерная томография l Позитронно-эмиссионная томография l Лазер-индуцированная флюоресцентная эндоскопия (LIFE), бронхоскопия

LIFE Эндоскопия в белом свете LIFE

Профилактика борьба с курением