Рак из клеток Меркеля Функциональное значение

Рак из клеток Меркеля

Функциональное значение клеток Меркеля в человеческой коже неясно, а важность их в настоящее время связана с распознаванием первичных нейроэндокринных опухолей кожи, или опухолей из клеток Меркеля. У человека клетки Меркеля расположены вокруг волос, а также найдены в большом количестве в эпителии подногтевого ложа. Клетки Меркеля имеют различное количество отростков и обычно располагаются вдоль слоя базальных клеток, хотя они плохо различимы при световой микроскопии. Мелкие поверхностные нервные волокна кожи могут находиться в непосредственной связи с лежащими глубже клетками Меркеля. Ультраструктурно клетки Меркеля имеют некоторые признаки «эпителиальных» (редкие интерцеллюлярные соединения, скопления парануклеарных промежуточных нитей кератинового типа), в то время как типичным признаком является определение в цитоплазме плотных и топлазматических гранул типа нейросекретор ных. Эти ограниченные мембраной гранулы имеют от 80 до 200 нм в диаметре и часто выявляются в ассоциации с аппаратом Гольджи или под плазматической мембраной.

Рак Меркеля это редкая злокачественная опухоль кожи нейроэндокринного происхождения. Впервые эту опухоль описал Toker в 1972 году. До 1972 года рак Меркеля относили к недифференцированному раку кожи. В 1978 году Tang и Toker предположили в качестве источника так называемые клетки Меркеля. Причины рака Меркеля неизвестны. Одним из факторов риска считается ультрафиолетовое облучение. В пользу этого факта служит преимущественное размещение опухоли на коже наиболее интенсивно инсолируемых областей: шея 45 51%, лицо 36%. с У больных псориазом, которые ранее перенесли многочисленные курсы ПУВА терапии, вероятность развития рака Меркеля повышается в сто раз. Важно отметить, что имеется взаимосвязь между иммуносупрессией и КМ. Пациенты, имеющие хроническую иммуносупрессию, в 15 раз чаще заболевают КМ по сравнению со здоровой популяцией. Например, КМ намного чаще встречается у пациентов после трансплантации органов и при ВИЧ– инфекции (12/100 тыс. населения/год), и возраст их значительно меньше (около 50% – моложе 50 лет). Интересно, что описано несколько клинических случаев спонтанной регрессии КМ после восстановления функции иммунной системы. Патогенез КМ полностью еще не изучен, но в настоящее время в литературе все чаще появляются работы, посвященные этой проблеме. В январе 2008 г. Н. Feng и соавт. представили доказательства возможного вирусного онкогенеза. Они исследовали образцы опухоли КМ и обнаружили новый полиомавирус, который был назван «полиомавирус клеток Меркеля» (MCPy. V).

Симптомы рака Меркеля. Типичная локализация новообразования голова, шея, кисти, предплечья. Редко (менее 20%) рак Меркеля располагается на коже туловища, в области ягодиц. Описаны единичные случаи развития в области гениталий. В некоторых случаях локализация первичной опухоли остается неизвестной, а диагноз впервые устанавливается уже при обнаружении метастазов. Рак Меркеля проявляется в виде одиночного (реже множественных), быстро растущего, округлой формы, плотного, безболезненного узелка красного, розового или синюшного цвета с блестящей поверхностью, иногда телеангиоэктазиями. В большинстве случаев размеры опухоли не превышают 2 см. Иногда поверхность узелка изъязвляется, и опухоль легко кровоточит. Характерной особенностью рака Меркеля является раннее лимфогенное распространение. Вблизи первичной опухоли могут появляться быстро растущие узелки сателлиты. На основании осмотра опухоли правильный диагноз ставится только в 1% случаев. Более половины онкологов при первичном осмотре больного раком Меркеля ошибочно склоняются к доброкачественной природе новообразования (киста, липома, дерматофиброма).

Дифференциальный диагноз обычно проводится с базально клеточным раком кожи, кистой, беспигментной меланомой, лимфомой и атипичной фиброксантомой. Для КМ характерны 5 наиболее распространенных клинических признаков, на основании которых создана аббревиатура AEIOU : Asymptomatic/lack of tenderness – отсутствие симптомов/болезненности. Expanding rapidly – быстрый рост (≤ 3 мес. ). Immunosuppression – состояние иммуносупрессии. Older than age 50 – возраст старше 50 лет. UV exposed site – локализация на участке с воздействием UV.

Гистопатология КМ обычно представлена в виде опухолевого узла в дерме, который часто распространяется в подкожную жировую клетчатку. Опухолевые клетки маленькие голубые с базофильным ядром и минимальной цитоплазмой. Наблюдаются частые митозы и высокий апоптотический индекс. Различают три гистологических подтипа: а) промежуточный тип; б) мелкоклеточный тип; в) трабекулярный тип. В соответствии с последними данными обсуждается вопрос, имеет ли трабекулярный тип лучшую дифференцировку и лучший прогноз, в отличие от мелкоклеточного типа, который сравнительно недифференцированный и имеет плохой прогноз. Но в связи с тем, что подробные данные отсутствуют, а также встречаются смешанные и переходные формы, ясности между взаимосвязью гистологического типа и прогноза болезни нет. Размер опухоли ≤ 2 см, женский пол, локализация первичной опухоли на верхних конечностях, патологически доказанное отсутствие изменений в лимфатических узлах имеют большее значение для определения прогноза и включены в новую систему стадирования для КМ При проведении многофакторного анализа присутствие узлового типа роста, толщина и небольшая глубина опухоли были статистически значимо связаны с увеличением выживаемости.

Иммуногистохимическое исследование «Маленькие круглые синие клетки» – гистологический признак КМ, которую следует отличать от некоторых других опухолей, таких как мелкоклеточный рак легкого (МРЛ), злокачественная лимфома и мелкоклеточная меланома. Поэтому необходимо выполнение иммуногистохимического исследования. КМ имеет позитивное окрашивание на эпителиальные и нейроэндокринные маркеры, но отрицательное окрашивание на маркеры лимфомы и меланомы. Положительное окрашивание на ЦК 20 и НСЕ является довольно специфичным для КМ. Окрашивание антицитокератином 20 (ЦК 20), согласно данным, полученным ранее, демонстрирует признаки у 97% всех включенных КМ. Эта высокочувствительная особенность окрашивания является очень важной для выполнения рутинных гистопатологических исследований, чтобы отличить КМ от других мелкокруглоклеточных опухолей. Тиреоидный фактор транскрипции 1 (TTF 1) обычно экспрессирован при МРЛ, но, как правило, отсутствует при КМ. Экспрессии общего лейкоцитарного антигена (LCA) при КМ, в отличие от лимфомы, не наблюдается. МРЛ имеет экспрессию цитокератина 7 (ЦК 7), которая отсутствует при КМ. Другими маркерами, которые используются для дифференциальной диагностики МРЛ и КМ, являются нейрофиламенты, которые обычно позитивны при КМ и негативны при МРЛ. Дифференциальная диагностика между КМ и меланомой основывается на отсутствии экспрессии ЦК 20 и положительном окрашивании на НМВ 45, NKI/C 3 и S 100, которые обычно негативны при КМ. В дальнейшем опухолевые клетки КМ продемонстрировали экспрессию дополнительных антигенов различной степени выраженности и интенсивности, которые включают в себя хромогранин А, синаптофизин, тенасцин С, CD 56, а также нейрофиламенты и нейропептиды. Экспрессия ингибитора апоптоза сурвивина и p 63, члена семейства p 53, ассоциирована с худшим прогнозом.

Лечение рака Меркеля. В связи с редкой встречаемостью рака Меркеля стандарты терапии не разработаны. Учитывая агрессивный характер роста этого вида опухолей, лечение должно быть интенсивным. Методом выбора при раке Меркеля является хирургическая операция в сочетании с лучевой терапией. Оперативное удаление опухоли является основой лечения рака Меркеля во всех случаях, когда это только возможно. Рак Меркеля обладает высокой чувствительностью к лучевой терапии. Лучевая терапия может быть эффективно использована как в виде первичной терапии рака Меркеля, так и для паллиативного лечения при метастатической болезни. При высоком риске хирургического вмешательствау больного лучевая терапия должна быть рассмотрена в качестве альтерна тивного вида лечения.

Прогноз при раке Меркеля. У больных без поражения лимфоузлов 5 летняя выживаемость составила 97%, в то время как у больных с метастазами в лимфатические узлы 50%. Средняя продолжительность жизни пациента с IV стадией опухоли составляла 7 месяцев.