Рак эндометрия Мухаметшина Г. А. , 516 гр.
Этиология • В последнее десятилетие занимает первое место среди раковых заболеваний женского полового аппарата. • Наибольшее число случаев приходится на долю женщин, находящихся в пост- и перименопаузе. • Доля женщин репродуктивного возраста среди всех больных раком эндометрия не превышает 5 %.
Патогенез • I вариант (гормональнозависимый рак эндометрия): - Возникает в 60— 70 % случаев - Развивается он на фоне хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушением жирового и углеводного обмена. - 6 основных источников гиперэстрогении: 1) ановуляция в репродуктивном возрасте и в пременопаузе; 2) гиперплазия тека-ткани в пре- и постменопаузе; 3) ожирение и обусловленное им повышение внегонадного синтеза эстрогенов; 4) феминизирующие опухоли яичников; 5) заболевания печени, нарушающие метаболизм эстрогенов; 6) неадекватная терапия эстрогенами (длительный прием эстрогенов без гестагенов). - Опухоль, как правило, высокодифференцированная, обладает относительно медленным ростом, невысокой склонностью к метастазированию, высокой чувствительностью к гестагенам.
• По II гормональнонезависимому варианту рак эндометрия: - Возникает в 30— 40 % случаев. - Эндокринно-обменные нарушения у подобных женщин не выражены или выражены слабо. Более характерно для них сочетание фиброза стромы яичника, гипоэстрогения и атрофия эндометрия, на фоне которых возникают полипы, участки гиперплазии и рака. - У женщин со II вариантом развития рака может быть сниженной частота и концентрация рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии, а чувствительность к гормонам — извращенной, т. е. высокая чувствительность к низкому содержанию эстрадиола. - При II патогенетическом варианте опухоль обычно низкодифференцированная, обладает высокой потенцией роста и метастазирования и невысокой чувствительностью к гестагенам.
Признаки двух основных патогенетических вариантов рака эндометрия Признаки Менструальная функция Детородная функция Время наступления менопаузы Тип реакции влагалищного мазка в менопаузе Состояние яичников Состояние эндометрия Ожирение Гиперлипидемия Сахарный диабет Гипертоническая болезнь I вариант II вариант В анамнезе ановуляторные маточные кровотечения Нередко бесплодие Не нарушена Часто после 50 лет Обычно до 50 лет Эстрогенный Атрофический Гиперплазия тека-ткани, синдром поликистозных яичников, феминизирующие опухоли Гиперпластические процессы Есть В сочетании с ожирением и сахарным диабетом Фиброз Не нарушена Атрофия Нет Нет Отсутствует или не сочетается с ожирением и сахарным диабетом
Классификация
Клиника • Клиническое течение рака эндометрия на ранних стадиях заболевания может быть бессимптомным. • Первым проявлением, свидетельствующим о возможности заболевания, считаются кровянистые выделения из половых путей, особенно у женщин в постменопаузе и в пременопаузе. • Разного характера бели (жидкие, серозные, гнойные, с примесью крови) и боль в нижних отделах живота обычно указывают на далеко зашедший процесс.
Диагностика 1)Жалобы больной на ациклические кровотечения в пременопаузе или кровотечение любого характера в постменопаузе 2) Специфические анамнестические данные, указывающие на возможность развития рака эндометрия: - раннее менархе - эндокринное бесплодие - поздняя менопауза - дисфункциональные маточные кровотечения - синдром поликистозных яичников - другие нейроэндокринные нарушения, сопровождающиеся ановуляцией - ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.
3)Гинекологическое обследование: • При начальных стадиях рака эндометрия не выявляет признаков заболевания. • С увеличением очага поражения матка может увеличиваться в размерах (но незначительно), приобретать округлую форму и неравномерную консистенцию. • Подозрительным выглядит увеличение матки у женщин постменопаузального возраста с признаками атрофических изменений влагалища ( может указывать на наличие рака эндометрия II патогенетического варианта). • По мере распространения опухолевого процесса появляется инфильтрация параметральной клетчатки, могут увеличиваться придатки. Инфильтраты в параметральной клетчатке и у стенок малого таза легче определить ректовагинальным исследованием.
4) УЗИ+допплеровское картирование 5) КТ, МРТ 6) Гистероскопия 7)Основным методом диагностики рака эндометрия считается гистологическое исследование: ткань эндометрия получают путем раздельного выскабливания слизистой шеечного канала и тела матки.
Лечение 1)Хирургическое вмешательство: - Чтобы ограничиться экстирпацией матки с придатками, необходимо наличие следующих условий: • опухоль поражает только эндометрий или имеет микроинвазию в миометрий до 0, 5 см; • опухоль локализуется в верхних отделах матки; • опухоль имеет высокодифференцированную структуру. 2) Комбинированный (сочетание хирургического и лучевого): • при 1 стадии опухоли: экстирпация матки с придатками и лимфатическими узлами таза, но без удаления верхней трети влагалища. Оперативное лечение дополняется лучевой терапией. • 2 стадия рака эндометрия: производят операцию Вертгейма, т. е. удаляют матку с придатками, тазовую клетчатку с лимфоузлами и верхнюю треть влагалища. Лучевая терапия дополняет операцию.
3) Гормональная терапия: • Оказывается наиболее эффективной при сочетании следующих факторов: - I патогенетический вариант развития опухоли; - высокодифференцированная структура опухоли; - высокое содержание в опухоли рецепторов половых стероидов. • Гестагены пролонгированного действия: 17 -оксипрогестерона капронат (17α-ОПК) или медроксипрогестерона ацетат (МПА, депо-провера). Разовые дозы препарата — 500 мг, курсовые — 12— 16 г и более. 4) Химиотерапия у больных раком эндометрия применяется редко из-за низкой чувствительности опухоли к этому виду лечения. • Эффективность лечения рака эндометрия зависит от стадии: пятилетняя выживаемость при 1 стадии составляет 86— 90 %, при 2 -й — 65— 70 %, при 3 -й — 42— 46 %, при 4 -й — 15— 16 %.
Профилактика • Своевременное выявление и лечение фоновых процессов и предрака у женщин группы риска: - раннее менархе - отсутствие менопаузы после 50 лет - бесплодие - ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь - миома матки - гиперплазия эндометрия в прошлом. • В качестве скрининга таким женщинам каждые 1— 1, 5 года проводят УЗИ. • При выявлении признаков гиперплазии эндометрия и для уточнения ее характера продолжают необходимое обследование (цитологическое, гистероскопию) и назначают соответствующее лечение.