Скачать презентацию Радионуклидные методы исследования в диагностике и прогнозе сердечнососудистых Скачать презентацию Радионуклидные методы исследования в диагностике и прогнозе сердечнососудистых

6.6. Лц Серд РД 1010071400.ppt

  • Количество слайдов: 138

Радионуклидные методы исследования в диагностике и прогнозе сердечнососудистых заболеваний (ядерная кардиология). Нестеров В. Г. Радионуклидные методы исследования в диагностике и прогнозе сердечнососудистых заболеваний (ядерная кардиология). Нестеров В. Г.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда остается безальтернативным способом визуализации коронарной микроциркуляции. Клинические показания: • • Диагностика Перфузионная сцинтиграфия миокарда остается безальтернативным способом визуализации коронарной микроциркуляции. Клинические показания: • • Диагностика ИБС Оценка степени тяжести ИБС Отбор пациентов для операции АКШ Обследование пациентов, отобранных для АКШ • Оценка результатов реперфузии • Сцинтиграфия покоя при ОИМ и нестабильной стенокардии (H. A. Beller, 2005)

• Именно поэтому радионуклидные технологии позволяют диагностировать ИБС на самых ранних стадиях заболевания, • Именно поэтому радионуклидные технологии позволяют диагностировать ИБС на самых ранних стадиях заболевания, в том числе и при сомнительных результатах ЭКГ-нагрузочных тестов.

Нужны ли российской медицине современные технологии? • Методы ядерной медицины используются в 50 странах Нужны ли российской медицине современные технологии? • Методы ядерной медицины используются в 50 странах мира. Лидирующие позиции занимают США, Канада, Австралия, Англия, Бельгия, Голландия, Германия, Франция, ЮАР и Япония, которые имеют крупные радиофармацевтические фирмы, оборудованные на современном уровне диагностические лаборатории и высококвалифицированные штаты специалистов.

Нужны ли российской медицине современные технологии? • Первое место в развитии ядерной медицины, как Нужны ли российской медицине современные технологии? • Первое место в развитии ядерной медицины, как в области диагностики, так и терапии принадлежит США. Ежегодно в США проводится более 13 млн медицинских процедур с использованием радиоактивных веществ. • Возможно проведение около 100 различных тестов с использованием радиофармацевтических препаратов. • Методы ядерной медицины используются в онкологии, кардиологии, нейрохирургии, неврологии, психиатрии, гематологии, общей хирургии, гастроэнтерологии, эндокринологии и т. д.

Нужны ли российской медицине современные технологии? • У одной трети пациентов, направляемых в медицинские Нужны ли российской медицине современные технологии? • У одной трети пациентов, направляемых в медицинские учреждения США, проводятся процедуры с использованием РФП. • У 28% таких пациентов полученные результаты радионуклидных исследований вынуждают менять тактику дальнейшего лечения.

Нужны ли российской медицине современные технологии? • В США более 12000 гамма-камер (в России Нужны ли российской медицине современные технологии? • В США более 12000 гамма-камер (в России менее 200, причем устаревших). • По данным 1999 года в США насчитывалось около 300 позитронных томографов (ПЭТ), но уже в 2001 году в США было закуплено 267 новых ПЭТ (в России 3 действующих)

Основные радионуклидные технологии, применяемые в кардиологии Вопрос 2 2 Основные радионуклидные технологии, применяемые в кардиологии Вопрос 2 2

Радионуклидный метод — способ исследования функционального и морфологического состояния органов и систем с помощью Радионуклидный метод — способ исследования функционального и морфологического состояния органов и систем с помощью радионуклидов и меченных ими физиологически активных веществ.

Радиофармацевтические препараты (РФП) — физиологически активные вещества, меченные радиоактивными нуклидами Радиофармацевтические препараты (РФП) — физиологически активные вещества, меченные радиоактивными нуклидами

Основные требования к радиофармпрепаратам 1. Функциональная пригодность 2. Низкая лучевая нагрузка и безвредность для Основные требования к радиофармпрепаратам 1. Функциональная пригодность 2. Низкая лучевая нагрузка и безвредность для больного 3. Оптимальный спектр излучения 8

Радионуклидные методы относят к эмиссионным, поскольку регистрируется испускаемое (эмиссируемое) изучаемым объектом излучение. Радионуклидные методы относят к эмиссионным, поскольку регистрируется испускаемое (эмиссируемое) изучаемым объектом излучение.

Основные требования к радиофармпрепаратам 3. Оптимальный спектр излучения * * 60 -80 Кэ. В Основные требования к радиофармпрепаратам 3. Оптимальный спектр излучения * * 60 -80 Кэ. В 8 * ** * 120 -160 Кэ. В > 300 Кэ. В

Хранилище Хранилище

Транспортировка РФП Транспортировка РФП

Манипуляционная Манипуляционная

Методы ядерной кардиологии 1. In vitro 2. In vivo Методы ядерной кардиологии 1. In vitro 2. In vivo

РАДИОИММУННЫЙ АНАЛИЗ (РИА, RIA) ЯЛОУ (Yalow), Розалин С. (19 июля 1921 г) РАДИОИММУННЫЙ АНАЛИЗ (РИА, RIA) ЯЛОУ (Yalow), Розалин С. (19 июля 1921 г)

Методы In vitro в ядерной кардиологии 1. Радиоиммунный анализ РИА 2. Иммунорадиометрический анализ - Методы In vitro в ядерной кардиологии 1. Радиоиммунный анализ РИА 2. Иммунорадиометрический анализ - ИРМА 3. Радиорецепторный анализ - РРА

Методы In vivo в ядерной кардиологии 1. Радиометрия 2. Радиография 3. Гамма-топография Методы In vivo в ядерной кардиологии 1. Радиометрия 2. Радиография 3. Гамма-топография

Гамма-топография 1. С подвижным детектором сканирование ? ? ? 2. С неподвижным детектором сцинтиграфия Гамма-топография 1. С подвижным детектором сканирование ? ? ? 2. С неподвижным детектором сцинтиграфия 3. Томография – –

Радиометрия, радиография Радиометрия, радиография

Сканирование Сканирование

Сканирование Сканирование

Планарная сцинтиграфия на гаммакамере Планарная сцинтиграфия на гаммакамере

Эмиссионная компьютерная томография 1. Однофотонная – ОФЭКТ (SPECT) 2. Двухфотонная = позитронная эмиссионная томография Эмиссионная компьютерная томография 1. Однофотонная – ОФЭКТ (SPECT) 2. Двухфотонная = позитронная эмиссионная томография – ПЭТ (PET)

Эмиссионный томограф “DIACAM” (Siemens) Эмиссионный томограф “DIACAM” (Siemens)

Основные группы сцинтиграфических методов: • Вентрикулография первого прохода РФП • Равновесная вентрикулография • Перфузионная Основные группы сцинтиграфических методов: • Вентрикулография первого прохода РФП • Равновесная вентрикулография • Перфузионная сцинтиграфия

Радионуклидные методы исследования сердца Радионуклидные методы исследования сердца

Радионуклидные методы исследования сердца Выделяют 3 основных группы методов: • Вентрикулографию первого прохода РФП Радионуклидные методы исследования сердца Выделяют 3 основных группы методов: • Вентрикулографию первого прохода РФП • Равновесную вентрикулографию • Перфузионную сцинтиграфию

Регистрация первого прохождения РФП Регистрация первого прохождения РФП

Вычисление фракций выброса ЛЖ и ПЖ Вычисление фракций выброса ЛЖ и ПЖ

Синхронизированная с ЭКГ томографическая вентрикулография с меченными in vivo эритроцитами • Томография полостей желудочков Синхронизированная с ЭКГ томографическая вентрикулография с меченными in vivo эритроцитами • Томография полостей желудочков • Синхронизация с ЭКГ, RR интервал разбит на 8 временных фрагментов • Построение амплитудных и фазовых образов

Укладка пациента при проведении ОФЭКТ миокарда ü Первое прохождение РФП ü Через 1 -2 Укладка пациента при проведении ОФЭКТ миокарда ü Первое прохождение РФП ü Через 1 -2 часа – ЭКТ ü Велоэргометрия или тредмил-тест ü На высоте физической нагрузки - повторное введение РФП ü Через 15 -30 мин – повторная ЭКТ ü Синхронизированная с ЭКГ ЭКТ ü Обработка данных, составление заключения

Перфузионная сцинтиграфия 2 Перфузионная сцинтиграфия 2

РФП • Уже около 30 лет наиболее популярным в Европе радиофармпрепаратом для перфузионной сцинтиграфии РФП • Уже около 30 лет наиболее популярным в Европе радиофармпрепаратом для перфузионной сцинтиграфии сердца является 201 -таллий, • однако в последние годы конкуренцию ему составляют препараты на основе 99 m-Технеция. Это 99 m. Тстетрофосмин и 99 m. Тс–метокси-изобутил -изонитрил (МИБИ).

Количество исследований миокарда с 201 Тl и комплексами 99 m. Тс в Европе • Количество исследований миокарда с 201 Тl и комплексами 99 m. Тс в Европе • С комплексами 99 m. Тс непрерывно растет при одновременном снижении применения 201 Тl. 9

Сравнение радиофармпрепаратов для перфузионной сцинтиграфии миокарда Сравнение радиофармпрепаратов для перфузионной сцинтиграфии миокарда

Преимущества и недостатки комплексов 99 m. Тс J невысокая себестоимость получения; J низкая радиационная Преимущества и недостатки комплексов 99 m. Тс J невысокая себестоимость получения; J низкая радиационная нагрузка на организм пациента; J оптимальный спектр излучения L низкая специфичность в дифференциальной диагностике ишемии и постинфарктного кардиосклероза 15

ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ МАТРИКС Tl 199 Меха. Tl низм включения + препара. К тов Таллия в ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ МАТРИКС Tl 199 Меха. Tl низм включения + препара. К тов Таллия в миокард 201 Na+ К + Na Na+ + Na+- K+- АТФаза Na+ Na Na+ + К 11 + К Na+- K+- АТФаза + К Tl 199 + К Tl 201 Na + К + +

ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ МАТРИКС 99 m 99 m Tc-MIBI 99 m Tc-MIBI Tc-TF 99 m 14 ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ МАТРИКС 99 m 99 m Tc-MIBI 99 m Tc-MIBI Tc-TF 99 m 14 Механизм включения комплексов 99 m. Тc в миокард Tc-TF

Показания к перфузионной сцинтиграфии сердца 1. верификация и дифференциальная диагностика ИБС; 2. подтверждение диагноза Показания к перфузионной сцинтиграфии сердца 1. верификация и дифференциальная диагностика ИБС; 2. подтверждение диагноза ОИМ (“негативная” сцинтиграфия) в условиях сомнительной ЭКГ; 3. исследование перфузии миокарда ЛЖ при его некоронарогенных поражениях; 6

Показания к перфузионной сцинтиграфии сердца 4. диагностика коронарной болезни малых сосудов (X-синдром по терминологии Показания к перфузионной сцинтиграфии сердца 4. диагностика коронарной болезни малых сосудов (X-синдром по терминологии Kemp); 5. оценка жизнеспособности ишемизированного миокарда; 6. мониторинг результатов терапевтического, хирургического и реабилитационного лечения ИБС и ее осложнений (динамическое наблюдение). 6

Протокол перфузионной сцинтиграфии миокарда с 199 Тl или 201 Тl Функциональная нагрузочная проба + Протокол перфузионной сцинтиграфии миокарда с 199 Тl или 201 Тl Функциональная нагрузочная проба + 185 МБк 199 Тl или 74 МБк 201 Тl на пике пробы 10 -15 мин ОФЭКТ или планарное исследование 4 часа ОФЭКТ или планарное исследование 10 -15 мин после реинъекции диагностической дозы РФП 16 ОФЭКТ или планарное исследование

Протокол перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99 m. Тc-МИБИ 1 день Функциональная нагрузочная проба +370 Протокол перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99 m. Тc-МИБИ 1 день Функциональная нагрузочная проба +370 -740 МБк 99 m. Тc-МИБИ на пике пробы 1 час ОФЭКТ или планарное исследование 2 день Инъекция 370 -740 МБк 99 m. Тc-МИБИ в покое 1 час 17 ОФЭКТ или планарное исследование

Двухдневный протокол перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99 m. Тc-тетрофосмином 1 день Функциональная нагрузочная проба Двухдневный протокол перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99 m. Тc-тетрофосмином 1 день Функциональная нагрузочная проба +370 -740 МБк 99 m. Тc-тетрфосмина на пике пробы 15 -20 мин ОЭКТ или планарное исследование 2 день Инъекция 370 -740 МБк 99 m. Тc-тетрофосмина в покое 15 -20 мин 18 ОЭКТ или планарное исследование

Однодневный протокол перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99 m. Тc-тетрофосмином Функциональная нагрузочная проба +250 -370 Однодневный протокол перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99 m. Тc-тетрофосмином Функциональная нагрузочная проба +250 -370 МБк 99 m. Тc-тетрфосмина на пике пробы 15 -20 мин ОЭКТ или планарное исследование 2 -3 часа Инъекция 555 -740 МБк 99 m. Тc-тетрофосмина в покое 15 -20 мин 19 ОЭКТ или планарное исследование

Функциональные нагрузочные пробы для перфузионной сцинтиграфии миокарда Метод физических нагрузок Велоэргометрия 20 Тредмилтест Медикаментозные Функциональные нагрузочные пробы для перфузионной сцинтиграфии миокарда Метод физических нагрузок Велоэргометрия 20 Тредмилтест Медикаментозные стресс-тесты Дипиридамоловая проба Аденозин о-вая проба Добутаминовая проба

Критерии прекращения пробы: - усталость пациента; - появление болей за грудиной, одышки или перемежающей Критерии прекращения пробы: - усталость пациента; - появление болей за грудиной, одышки или перемежающей хромоты; - снижение АД более чем на 10 мм Hg по сравнению с предыдущим уровнем физической нагрузки; - развитие мерцательной аритмии или экстрасистолии по типу бигемении, частой предсердной или желудочковой тахикардии; - подъем или депрессия сегмента ST; - достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений ( « 220 – возраст» для 23 мужчин и « 210 – возраст» для женщин)

Тредмил-тест J физиологичность методики; J достижение более высокой ЧСС, чем на велоэргометре, поскольку усталость Тредмил-тест J физиологичность методики; J достижение более высокой ЧСС, чем на велоэргометре, поскольку усталость ног является частой причиной прекращения нагрузки при ВЭМ, особенно у ослабленных и пожилых людей L неудобство внутривенного введения РФП; L необходимость дополнительного пересчета выполненной работы (с учетом веса пациента) 21

Велоэргометия J Возможность выполнения пробы лежа на спине; JУдобства для внутривенного введения РФП и Велоэргометия J Возможность выполнения пробы лежа на спине; JУдобства для внутривенного введения РФП и выполнения терапевтических процедур в случае возникновения осложнений нагрузочного теста. Протокол исследования • Начало нагрузки с 25 Вт и увеличение ее на 25 Вт каждые 3 мин. • В начале и в конце каждой ступени измерение АД и регистрация ЭКГ в грудных отведениях. • Тест выполняется до появления одного из критериев прекращения пробы • Инъекция РФП сразу после прекращения теста 22

Дипиридамоловая проба Механизм • Блокада процесса разрушения аденозина аденозиндезаминазой и накопление этого соединения в Дипиридамоловая проба Механизм • Блокада процесса разрушения аденозина аденозиндезаминазой и накопление этого соединения в гладкой мускулатуре артериол. • Аденозинзависимая активация пуринорецепторов клеточных мембран влечет за собой повышение внутриклеточного уровня ц. АМФ и дилатацию артериол. 24

Дипиридамоловая проба Развитие синдрома обкрадывания: - Увеличение кровотока через магистральные артерии может приводить к Дипиридамоловая проба Развитие синдрома обкрадывания: - Увеличение кровотока через магистральные артерии может приводить к снижению перфузионного давления в постстенотической части сосуда; - Уменьшение кровотока через коллатерали, участвующие в кровоснабжении зон вследствие общей коронарной вазодилатации и снижения перфузионного давления; - Снижение системного АД и возникающая при этом рефлекторная тахикардия, вызывающие увеличение потребности миокарда в кислороде. 24

Дипиридамоловая проба Протокол исследования • Медленная внутривенная инфузия дипиридамола в дозе 0, 56 мг/кг Дипиридамоловая проба Протокол исследования • Медленная внутривенная инфузия дипиридамола в дозе 0, 56 мг/кг веса пациента в течение 4 мин; • Ежеминутное измерение АД и регистрация ЭКГ в грудных отведениях; • В случае появления одного из критериев прекращения пробы тест прекращается; • Инъекция РФП сразу после прекращения теста Примерно у 20% больных после инъекции дипиридамола отмечается появление загрудинных болей. В этих случаях рекомендуется медленное внутривенное введение от 75 до 250 мг эуфиллина, который, являясь специфичным антагонистом взаимодействия аденозина и пуриновых рецепторов, снимает все побочные эффекты дипиридамола. 25

Аденозиновая проба Протокол исследования • Медленная внутривенная инфузия АТФ в дозе 0, 14 мг/кг Аденозиновая проба Протокол исследования • Медленная внутривенная инфузия АТФ в дозе 0, 14 мг/кг веса пациента /мин в течении 4 мин. • Ежеминутное измерение АД и регистрация ЭКГ в грудных отведениях. • В случае появления одного из критериев прекращения пробы тест прекращается; • Инъекция РФП сразу после прекращения теста У 50% больных после инъекции АТФ отмечается появление загрудинных болей, головокружение или покраснение лица. Побочные эффекты обычно быстро проходят благодаря быстрому метаболизму препарата в плазме крови (Т 1/2=10 с). 26

Добутаминовая проба Механизм Добутамин увеличивает потребность миокарда в кислороде, вызывая тахикардию и транзиторную гипертензию. Добутаминовая проба Механизм Добутамин увеличивает потребность миокарда в кислороде, вызывая тахикардию и транзиторную гипертензию. Протокол исследования • Медленная внутривенная инфузия добутамина в дозе 5 мкг/кг веса пациента /мин в течении 5 мин, увеличивая дозировку каждые 5 мин на 5 мкг/кг/мин до достижения 20 мкг/кг/мин. • Ежеминутное измерение АД и регистрация ЭКГ в грудных отведениях. • В случае появления одного из критериев прекращения пробы тест прекращается; • Инъекция РФП сразу после прекращения теста В 78% случаев наблюдаются неприятные ощущения в грудной клетке, у 38% больных отмечаются нетяжелые аритмии, а у 64% лиц - покалывание кожи, сердцебиение, покраснение лица. Побочные эффекты обычно быстро проходят благодаря быстрому метаболизму препарата в плазме крови (Т 1/2=90 с). 27

Схема получения томографических срезов сердца Схема получения томографических срезов сердца

Схема получения томографических срезов сердца Схема получения томографических срезов сердца

Формирование изображений методом «Бычий глаз» Передняя стенка Задняя стенка 29 Формирование изображений методом «Бычий глаз» Передняя стенка Задняя стенка 29

Полярное картирование у больного ИБС Нагрузка Покой 30 Полярное картирование у больного ИБС Нагрузка Покой 30

Полярное картирование у больного ИБС Полярное картирование у больного ИБС

Покой Больная, 48 лет Жалобы на кардиалгии ВЭМ: 100 Вт, на пике нагрузки АД Покой Больная, 48 лет Жалобы на кардиалгии ВЭМ: 100 Вт, на пике нагрузки АД – 140/85 ЧСС 124 уд/мин. Критерии прекращения пробы: усталость, дискомфорт в левой половине грудной клетки Нагрузка Перфузионная сцинтиграфия миокарда в норме Ангиография: стеноз ПНА 25% Сократимость ЛЖ в норме. Заключение: нормальная миокардиальная перфузия. 31

Виды дефектов перфузии при сцинтиграфии с Tl. Cl • Преходящие • Стабильные • Обратное Виды дефектов перфузии при сцинтиграфии с Tl. Cl • Преходящие • Стабильные • Обратное перераспределение 12

Виды дефектов перфузии при сцинтиграфии с изотопами Tl Ш Преходящие - исчезновение или уменьшение Виды дефектов перфузии при сцинтиграфии с изотопами Tl Ш Преходящие - исчезновение или уменьшение на отсроченных сцинтиграммах дефектов перфузии, выявленных у пациентов со стенозом коронарных сосудов непосредственно после инъекции индикатора на высоте стресс-теста. Механизм перераспределения связан с быстрым вымыванием нуклида из неишемизированного миокарда и задержкой выведения РФП из ишемизированной зоны 12

Виды дефектов перфузии при сцинтиграфии с Tl Ш Стабильные - сохранение на отсроченных сцинтиграммах Виды дефектов перфузии при сцинтиграфии с Tl Ш Стабильные - сохранение на отсроченных сцинтиграммах дефектов перфузии, у пациентов перенесших инфаркт миокарда 12

Виды дефектов перфузии при сцинтиграфии с изотопами Tl Ш Обратное перераспределение появление на отсроченных Виды дефектов перфузии при сцинтиграфии с изотопами Tl Ш Обратное перераспределение появление на отсроченных сцинтиграммах дефектов перфузии при исходно равномерном распределении таллия в миокарде 12

Механизмы обратного перераспределения 1. Частичное сохранение жизнеспособных элементов в постинфарктной рубцовой ткани. 2. Постнагрузочная Механизмы обратного перераспределения 1. Частичное сохранение жизнеспособных элементов в постинфарктной рубцовой ткани. 2. Постнагрузочная гиперемия жизнеспособного миокарда 3. Излучение интерстициального пула нуклида 13

Механизмы обратного перераспределения Частичное сохранение жизнеспособных элементов в постинфарктной рубцовой ткани. При этом таллий, Механизмы обратного перераспределения Частичное сохранение жизнеспособных элементов в постинфарктной рубцовой ткани. При этом таллий, нормально аккумулируясь в сохраненных кардиомиоцитах, создает высокий фон, не позволяющий дифференцировать ишемизированные или рубцовые клетки при нагрузочном тестировании. Появление дефектов перфузии на отсроченных изображениях обусловлено обычным вымыванием РФП из условно интактных кардиомиоцитов. 13

Механизмы обратного перераспределения Постнагрузочная гиперемия жизнеспособного миокарда, за счет коллатерального кровообращения. Дефект перфузии на Механизмы обратного перераспределения Постнагрузочная гиперемия жизнеспособного миокарда, за счет коллатерального кровообращения. Дефект перфузии на отсроченных сцинтиграммах формируется при этом за счет ускоренного клиренса нуклида из этих отделов. 13

Механизмы обратного перераспределения Излучение интерстициального пула нуклида, не позволяющее визуализировать фотопенические зоны на нагрузочных Механизмы обратного перераспределения Излучение интерстициального пула нуклида, не позволяющее визуализировать фотопенические зоны на нагрузочных сцинтиграммах. При этом на отсроченных сканах дефекты перфузии появляются за счет вымывания РФП. 13

Ложноположительные результаты перфузионной сцинтиграфии • физиологическое истончение миокарда в области верхушки, за счет чего Ложноположительные результаты перфузионной сцинтиграфии • физиологическое истончение миокарда в области верхушки, за счет чего аккумуляция РФП в этой области может быть снижена до 50% от максимального • более низкое, как вариант нормы, накопление индикатора в перегородочной области по сравнению с боковой стенкой • анатомические особенности базальной части перегородки (наличие соединительной ткани, не накапливающей РФП) • низкая статистика счета в тех или иных регионах, обусловленная введением недостаточной активности РФП • аттенюация грудной железой или диафрагмой • движение пациента 32

Покой Больной, 50 лет Жалобы: эпизод загрудинных болей в покое в течение 30 мин. Покой Больной, 50 лет Жалобы: эпизод загрудинных болей в покое в течение 30 мин. ВЭМ: 75 Вт, на пике нагрузки АД – 180/105 ЧСС 130 уд/мин. Критерии прекращения пробы: усталость. Нагрузка Экранирование миокарда посторонними предметами Заключение: нормальная миокардиальная перфузия, «дефект перфузии» в области верхушки в покое обусловлен 3 монетами в левом нагрудном кармане. 36

Ангиография: Не выполнялась Покой на животе Больной, 56 лет Жалоб нет. ВЭМ: 100 Вт, Ангиография: Не выполнялась Покой на животе Больной, 56 лет Жалоб нет. ВЭМ: 100 Вт, на пике нагрузки АД – 180/110 ЧСС 140 уд/мин. Критерии прекращения пробы: усталость, депрессия ST. Нагрузка Перфузионная сцинтиграфия миокарда в норме Заключение: нормальная миокардиальная перфузия, анатомическое истончение миокарда в области верхушки.

Покой на животе Больная, 50 лет Жалобы на атипичные боли в гр. клетке. ВЭМ: Покой на животе Больная, 50 лет Жалобы на атипичные боли в гр. клетке. ВЭМ: 100 Вт, на пике нагрузки АД – 230/120 ЧСС 125 уд/мин. Критерии прекращения пробы: усталость ног, боль в грудной клетке, отдающая в левую гр. железу. Нагрузка Аттенюация передней стенки грудной железой Ангиография: Норма. Заключение: нормальная миокардиальная перфузия, аттенюация передней стенки левой грудной железой. 34

Коррекция Нагрузка Больной, 46 лет Жалоб нет. ВЭМ: 150 Вт, на пике нагрузки АД Коррекция Нагрузка Больной, 46 лет Жалоб нет. ВЭМ: 150 Вт, на пике нагрузки АД – 170/80 ЧСС 155 уд/мин. Критерии прекращения пробы: усталость Без коррекции Артефакты при перфузионной сцинтиграфии (феномен смещения сердца ) Заключение: нормальная миокардиальная перфузия. Покой Ангиография: Не выполнялась 39

Кровоснабжение сердца ЛКА ПНА ДВ ОА Правая коронарная артерия - ПЖ, задняя стенка ЛЖ, Кровоснабжение сердца ЛКА ПНА ДВ ОА Правая коронарная артерия - ПЖ, задняя стенка ЛЖ, задние отделы межжелудочковой перегородки. Передненисходящая артерия - передняя, перегородочная стенки сердца и верхушка. Огибающая артерия боковая и задняя стенки ЛЖ Типы кровоснабжения сердца: право-венечный - 84% лево-венечный - 12% смешанный тип - 4% 41

Покой Больная, 65 лет Жалобы: ангинозные боли. Добутаминовая проба: до 20 мкг/кг/мин, на пике Покой Больная, 65 лет Жалобы: ангинозные боли. Добутаминовая проба: до 20 мкг/кг/мин, на пике нагрузки АД – 158/74 ЧСС 138 уд/мин. Критерии прекращения пробы: ангинозные боли. Нагрузка Перфузионная сцинтиграфия миокарда при ИБС Ангиография: Стеноз проксимальных отделов ПКА. Сократимость ЛЖ в норме. ЛКА ПНА ДВ Заключение: Преходящий дефект перфузии задней стенки ЛЖ (бассейн кровоснабжения ПК или ОА). 42 ОА

Покой Больной, 53 года Жалобы: ангинозные боли. ВЭМ: 50 Вт, на пике нагрузки АД Покой Больной, 53 года Жалобы: ангинозные боли. ВЭМ: 50 Вт, на пике нагрузки АД – 140/84 ЧСС 124 уд/мин. Критерии прекращения пробы: ангинозные боли, депрессия ST. Нагрузка Перфузионная сцинтиграфия миокарда при ИБС Ангиография: Стеноз проксимальных отделов ОА. ПКА Левый тип кровоснабжения. Сократимость ЛЖ в норме. Заключение: Преходящий дефект перфузии боковой стенки ЛЖ (бассейн кровоснабжения ОА или ПКA). 43 ЛКА ПНА ДВ ОА

Покой Больная, 69 лет Жалобы: ангинозные боли. ВЭМ: 50 Вт, на пике нагрузки АД Покой Больная, 69 лет Жалобы: ангинозные боли. ВЭМ: 50 Вт, на пике нагрузки АД – 120/80 ЧСС 100 уд/мин. Критерии прекращения пробы: ангинозные боли, депрессия ST. Нагрузка Перфузионная сцинтиграфия миокарда при ИБС ЛКА Ангиография: Стеноз проксимальных отделов ПНА. ПКА ПНА Сократимость ЛЖ в норме. ДВ Заключение: Преходящий дефект перфузии передней стенки ЛЖ, перегородки и верхушки (бассейн кровоснабжения ПНА). 44 ОА

Покой Больной 61 год. Жалобы: ангинозные боли. 1 мес. назад перенес ИМ. ЭКГ: Q-зубец Покой Больной 61 год. Жалобы: ангинозные боли. 1 мес. назад перенес ИМ. ЭКГ: Q-зубец и нарушение реполяризации по задней стенке ВЭМ: 50 Вт, на пике нагрузки АД – 180/84 ЧСС 129 уд/мин. Критерии прекращения пробы: боль за грудиной. Нагрузка Перфузионная сцинтиграфия миокарда при ИМ Ангиография: Окклюзия ПКА. Гипокинез задней стенки ЛЖ. ЛКА ПНА ДВ Заключение: Стабильный дефект перфузии в задней стенке ЛЖ. 45 ОА

Покой Больной 46 лет. Жалобы: атипичные боли за грудиной. Перенес боковой ИМ. ВЭМ: 50 Покой Больной 46 лет. Жалобы: атипичные боли за грудиной. Перенес боковой ИМ. ВЭМ: 50 Вт, на пике нагрузки АД – 135/80 ЧСС 105 уд/мин. Критерии прекращения пробы: боль за грудиной. Нагрузка Перфузионная сцинтиграфия миокарда при ИМ Ангиография: Окклюзия ОА. Гипокинез боковой стенки ЛЖ. ЛКА ПНА ДВ Заключение: Стабильный дефект перфузии в боковой стенке и базальных отделах задней стенки ЛЖ. 46 ОА

Покой Больной 78 лет. Жалобы: Ангинозные боли, одышка. Перенес передний ИМ. ЭКГ: Q-зубец по Покой Больной 78 лет. Жалобы: Ангинозные боли, одышка. Перенес передний ИМ. ЭКГ: Q-зубец по передней стенке. ВЭМ: 50 Вт, на пике нагрузки АД – 140/70 ЧСС 105 уд/мин. Критерии прекращения пробы: одышка. Нагрузка Перфузионная сцинтиграфия миокарда при ИМ Ангиография: Окклюзия передней нисходящей артерии. Дистальный стеноз ПКА. Аневризма верхушки, гипокинез передней стенки ЛЖ. Заключение: Стабильный дефект перфузии в переднебоковых и верхушечных отделах ЛЖ. Дилатация полости ЛЖ. 47 ЛКА ПНА ДВ ОА

Покой Больной 60 лет. Жалобы: ангинозные боли. ВЭМ: 50 Вт, на пике нагрузки АД Покой Больной 60 лет. Жалобы: ангинозные боли. ВЭМ: 50 Вт, на пике нагрузки АД – 190/100 ЧСС 116 уд/мин. Критерии прекращения пробы: ангинозные боли Нагрузка Обратное перераспределение Ангиография: Умеренно выраженный проксимальный стеноз ПНА. Заключение: Незначительная гипоперфузия передней стенки ЛЖ с ускоренным вымыванием РФП из этой области (феномен обратного перераспределения) 48 ЛКА ПНА ДВ ОА

Реинъекция таллия в покое Проксимальные стенозы ПНА и ПКА 49 ПНА Реинъекция Ангиография: Покой Реинъекция таллия в покое Проксимальные стенозы ПНА и ПКА 49 ПНА Реинъекция Ангиография: Покой Нагрузка Больной 61 лет. Жалобы: ангинозные боли. Химио- и радиотерапия по поводу рака легкого. 10 лет назад возможно перенес ИМ Аденозиновая проба: 0, 14 мг/кг/мин в течении 4 мин. На пике нагрузки АД – 106/70 ЧСС 77 уд/мин. Депрессия ST Заключение: Стабильные дефекты перфузии передней, верхушечной и нижней областей ЛЖ, преходящая гипоперфузия перегородки. Улучшение захвата РФП в нижней и верхушечной областях после реинъекции таллия.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда при гипертрофической кардиопатии Покой Больная 75 лет. Жалобы: загрудинные боли, одышка. Перфузионная сцинтиграфия миокарда при гипертрофической кардиопатии Покой Больная 75 лет. Жалобы: загрудинные боли, одышка. ЭКГ: блокада правой ножки п. Гиса. Эхо. КГ: Гипертрофия перегородки. Заключение: Гипертрофия перегородки и верхушки. 50

Систола Больной 58 лет. Жалобы: ангинозные боли, перенес задний ИМ. ВЭМ: 75 Вт, на Систола Больной 58 лет. Жалобы: ангинозные боли, перенес задний ИМ. ВЭМ: 75 Вт, на пике нагрузки АД – 180/100 ЧСС 1200 уд/мин. Критерии прекращения пробы: ангинозные боли Диастола ЭКГ-синхронизированная ОФЭКТ миокарда Ангиография: Окклюзия ветви ПКА. Заключение: Гипоперфузия задней стенки ЛЖ в диастоле и систоле (рубец). Диастолическая гипоперфузия верхушки с улучшением накопления РФП в систоле свидетельствует о сохранении сократительной способности в этой области. 51 ЛКА ПНА ДВ ОА

ЭКГ - синхронизированная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда Перфузия 52 Сократимость ЭКГ - синхронизированная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда Перфузия 52 Сократимость

ЭКГ-синхронизированная перфузионная сцинтиграфия миокарда Больная 54 года. Жалобы: ангинозные боли. ВЭМ: 50 Вт. На ЭКГ-синхронизированная перфузионная сцинтиграфия миокарда Больная 54 года. Жалобы: ангинозные боли. ВЭМ: 50 Вт. На пике нагрузки АД – 180/100 ЧСС 142 уд/мин. Критерий прекращения пробы ангинозные боли Ангиография: стенозы ПНА, ОА и ПКА. Заключение: Незначительно выраженная гипоперфузия в задней стенке ЛЖ. Постнагрузочная дилатация ЛЖ. Гипокинез перегородочной стенки. ФВ 40 %. «Сбалансированная» трехсосудистая ИБС встречается ВСЕГО В 4% СЛУЧАЕВ и обычно сопровождается постнагрузочной дилатацией и дисфункцией ЛЖ с повышенным накоплением таллия в легких. 53

Прогностическая роль нормальной миокардиальной перфузии Наблюдение в течение 28 месяцев за 3573 пациентами, кардиальные Прогностическая роль нормальной миокардиальной перфузии Наблюдение в течение 28 месяцев за 3573 пациентами, кардиальные события 0, 9% в год. Ø Brown KA. Circulation, 1991; 83: 363 -81. Наблюдение в течение 33 месяцев за 3193 больными, кардиальные события 0, 5% в год. ØMachecourt J et al. J Am Coll Cardiol, 1994; 23: 1096 -106. 55

Прогностическая роль нормальной миокардиальной перфузии у лиц с положительными результатами ЭКГ нагрузочных проб Наблюдение Прогностическая роль нормальной миокардиальной перфузии у лиц с положительными результатами ЭКГ нагрузочных проб Наблюдение в течение 34 месяцев за 164 больными. Отсутствие кардиальных событий. Ø Schalet BD et al. Am J Cardiol, 1993; 72: 1201 -3 При обнаружении нормальной миокардиальной перфузии можно отказаться от дополнительного обследования пациентов в связи с низкой вероятностью кардиальных событий 56

Предикторы кардиальных событий у больных ИБС по данным перфузионной сцинтиграфии ØНизкая фракция выброса; ØПовышенный Предикторы кардиальных событий у больных ИБС по данным перфузионной сцинтиграфии ØНизкая фракция выброса; ØПовышенный захват таллия легкими; ØНаличие преходящих дефектов перфузии; ØОбширный дефект перфузии; ØНизкая аккумуляция таллия в дефекте перфузии; ØМножественные дефекты перфузии; ØДилатация полости левого желудочка в покое; ØДилатация полости левого желудочка на нагрузочной пробе. 57

Перераспределение Нагрузка 59 Предикторы кардиальных событий у больных ИБС (преходящие дефекты перфузии и повышенный Перераспределение Нагрузка 59 Предикторы кардиальных событий у больных ИБС (преходящие дефекты перфузии и повышенный захват таллия легкими) Преходящий дефект перфузии боковой стенки ЛЖ - повышение давления в легочной артерии; - замедление прохождения индикатора по малому кругу кровообращения, как следствие левожелудочковой недостаточности.

Предикторы кардиальных событий у больных ИБС (преходящие дефекты перфузии и повышенный захват таллия Предикторы кардиальных событий у больных ИБС (преходящие дефекты перфузии и повышенный захват таллия легкими) нет преходящих дефектов перфузии и/или повышенного захвата таллия легкими преходящие дефекты перфузии и/или повышенный захват таллия легкими месяцы Ø Gibson. et al. Circulation, 1983; 68: 321 -36. 60

Предикторы кардиальных событий у больных ИБС (величина дефекта перфузии) % годовой летальности N=1689 Величина Предикторы кардиальных событий у больных ИБС (величина дефекта перфузии) % годовой летальности N=1689 Величина дефекта перфузии ØLadenheim ML et al. J Am Coll Cardiol, 1986; 7: 464 -71. 61

Предикторы кардиальных событий у больных ИБС (степень выраженность дефекта перфузии) % годовой летальности N=1689 Предикторы кардиальных событий у больных ИБС (степень выраженность дефекта перфузии) % годовой летальности N=1689 Степень выраженности дефекта перфузии ØLadenheim ML et al. J Am Coll Cardiol, 1986; 7: 464 -71. 62

Предикторы кардиальных событий у больных ИБС (множественные дефекты перфузии) Годовая летальность (%) ØIskandrian AS Предикторы кардиальных событий у больных ИБС (множественные дефекты перфузии) Годовая летальность (%) ØIskandrian AS et al. Am Heart J, 1985; 110: 135. 63 НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН г. Томск

Перераспределение Нагрузка Предикторы кардиальных событий у больных ИБС (дилатация полости левого желудочка в покое Перераспределение Нагрузка Предикторы кардиальных событий у больных ИБС (дилатация полости левого желудочка в покое и на нагрузке) Соотношение полости левого желудочка нагрузка/покой >1, 12 Ø Возникает при дисфункции левого желудочка в покое или в ответ на обширную стресс-индуцированную субэндокардиальную ишемию ØWeiss AT et al. J Am Coll Cardiol, 1987; 9: 752 -9. 64

Прогностическая ценность перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных ИБС χ2 р < 0, 05 Клиника/ Прогностическая ценность перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных ИБС χ2 р < 0, 05 Клиника/ Клиника/ Стресс-тест/ Ангиография Tl(перер. )/ Ангиография Ø Ladenheim MI. et al. Circulation, 1992; 85: 270 -7. 65

Прогностическая ценность перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда χ2 р < 0, Прогностическая ценность перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда χ2 р < 0, 01 р = NS Клиника/ Клиника/ Стресс-тест/ Ангиография Tl(перер. )/ Ангиография ØIskandrian AS et al. J Am Coll Cardiol, 1993; 22: 665 -70. 66

Изучение прогностической значимости ОЭКТ сердца с 99 m. Тс-технетрилом 210 Больных, через 3 -4 Изучение прогностической значимости ОЭКТ сердца с 99 m. Тс-технетрилом 210 Больных, через 3 -4 недели после ОИМ ОЭКТ с 99 m. Тс-технетрилом протокол "нагрузка-покой" Год наблюдения "Благоприятная" группа 138 человек "Неблагоприятная" группа 72 человека 20 - ОИМ (8 летальных исходов) 44 - нестабильная стенокардия 8 - прогрессирующая СН 67

Влияние величины дефектов перфузии в покое (%) на прогноз ИМ P=0, 0000 F=23, 48 Влияние величины дефектов перфузии в покое (%) на прогноз ИМ P=0, 0000 F=23, 48 R 2=0, 13 68 P=0, 0000 F=19, 21 R 2=0, 09 НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН г. Томск

Алгоритм обследования больных, перенесших инфаркт миокарда 70 НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН г. Томск Алгоритм обследования больных, перенесших инфаркт миокарда 70 НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН г. Томск

Перфузионные сцинтиграммы больного перенесшего инфаркт миокарда с низкой вероятностью кардиальных событий Нагрузка Покой • Перфузионные сцинтиграммы больного перенесшего инфаркт миокарда с низкой вероятностью кардиальных событий Нагрузка Покой • Стабильный дефект перфузии в задней стенке ЛЖ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН • Размер дефекта 10% 71 г. Томск

Перфузионные сцинтиграммы больного перенесшего инфаркт миокарда с высокой вероятностью кардиальных событий Нагрузка Покой • Перфузионные сцинтиграммы больного перенесшего инфаркт миокарда с высокой вероятностью кардиальных событий Нагрузка Покой • множественные стабильные дефекты перфузии в боковой, задней, перегородочной и верхушечной областях ЛЖ; • наличие преходящих дефектов перфузии; • большая ВДП (50% на нагрузке и 30% в покое). НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 72 г. Томск

ПЭТ с 18 F-ФДГ Вопрос 7 2 ПЭТ с 18 F-ФДГ Вопрос 7 2

ПЭТ с 18 F-ФДГ ПЭТ с 18 F-ФДГ

Аневризма левого желудочка Аневризма левого желудочка

biograph™-CT+PET biograph™-CT+PET

Перфузионная сцинтиграфия миокарда остается безальтернативным способом визуализации коронарной микроциркуляции. Клинические показания: • • Диагностика Перфузионная сцинтиграфия миокарда остается безальтернативным способом визуализации коронарной микроциркуляции. Клинические показания: • • Диагностика ИБС Оценка степени тяжести ИБС Отбор пациентов для операции АКШ Обследование пациентов, отобранных для АКШ • Оценка результатов реперфузии • Сцинтиграфия покоя при ОИМ и нестабильной стенокардии (H. A. Beller, 1985)