Рацональная тактика ведения женщин в пери- и постменопаузе

Рацональная тактика ведения женщин в пери- и постменопаузе. К. м. н. доцент кафедры Акушерства и гинекологии Ниж. ГМА Зиновьева М. С.

Человечество с позиций «вчера» «сегодня» , «завтра» Вчера: § Средняя продолжительность жизни: Пещерный человек - 18 лет § Древний Рим – 22 года § Европа 1850 год – 37 лет § § В России: 1896 г. – 31 год § 1926 г. – 44 года § 1959 г. – 64 года: § – Мужчины – 60, 9 лет – Женщины – 67, 1 год

Человечество с позиций «вчера» «сегодня» , «завтра» Сегодня: § Средняя продолжительность жизни: Европа- 81, 7 лет ( по данным 2004 года) § Россия -66 лет: § – мужчины – 59, 19 лет – женщины – 73, 1 год – На 100 мужчин в возрасте 60 лет и старше приходится 224 женщины – На 20 одиноких мужчин 58 одиноких женщин

Человечество с позиций «вчера» «сегодня» , «завтра» Завтра: § Средняя продолжительность жизни в 2050 году ( по прогнозам демографов)- 100 лет § Численность пожилых людей будет составлять почти 2 млрд. ( и большинство из нихженщины)

Климактерический период § Естественный биологический процесс § Переход от периода репродукции к старости § Длительный период времени § Постепенное угасание функции яичников § Последняя самостоятельная менструация (менопауза) § Снижение уровня эстрогенов Климактерический синдром Комплекс патологических симптомов, сопровождающих климактерический период

Терминология Пременопауза – начинается с момента нарушения ритма менструаций у женщин с высоким ФСГ и заканчивается с послед ней менструацией. Перименопауза – включает в себя пе риод пременопаузы плюс 1 год последней менструации. Постменопауза – начинается после пос ледней менструации и продолжается до окончания жизни женщины

40 последняя менструация старость период репродукции Фазы климактерия климактерий перименопауза пременопауза 45 постменопауза 50 51 возраст, лет 65

Гормональные сдвиги у женщин в постменопаузе Снижение уровня эстрогенов Снижение уровня прогестерона Относительная гиперандрогения

Изменение уровней эстрогенов ? прогестерона, тестостерона и менопауза Прогестерон Y. Liu, J. Ding, T. L. Bush et al Am J Epidemiol 2001; 154: 489 -94

Физиологические эффекты эстрогенов ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА ВОЛОСЫ МАТКА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ, МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ ЭСТРОГЕНЫ КОСТИ ОБМЕН ЛИПИДОВ ВЛАГАЛИЩЕ СЕРДЦЕ И СОСУДЫ МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Частота и выраженность жалоб максимальна в периоды пременопаузы и ранней постменопаузы

Климактерический синдром Нейровегетативные расстройства: Психоэмоциональные расстройства: • Приливы жара • Бессонница и другие • Потливость • Лабильность АД • Приступы сердце- нарушения сна • Нестабильность настроения биения, тахикардии, • Депрессия экстрасистолия • Раздражительность • Головокружение • Утомляемость

«Горячие» приливы § Температура тела повышается на 5 С 0 (!) за несколько минут § Продолжительность «прилива» - 30 сек. - 3 мин. § Частота до 30 раз в день § Сопровождаются обильным потоотделением § Часто симпатоадреналовые кризы, колебания АД 75% женщин страдают от приливов и других расстройств в течение 3 -5 лет после прекращения менструаций, около 10% - более 5 лет, а у 5% женщин приливы продолжаются до конца жизни!

Симптомы урогенитальной атрофии § Ухудшается кровоснабжение слизистых § Влагалище становится более сухим и чувствительным к повреждениям и инфекции § Половой акт может быть затрудненным и болезненным Мышцы мочевого пузыря ослабевают § Недержание мочи § Учащение мочеиспускания § Неотложные позывы

Более редкие, нетипичные симптомы климакса § Онемение и покалывание в конечностях или их дрожание § Ощущение ползания мурашек по коже § Общие и мышечные боли § Одышка и ощущение недостатка воздуха, приступы бронхоспазма § Ощущение сухости или жжения во рту § Различные неприятные вкусовые ощущения § «Сухой» конъюнктивит, стоматит, ларингит

Кожа и волосы § Снижение количества эластиновых и коллагеновых волокон в коже § Снижение активности сальных и потовых желез § Сухость, иногда зуд кожи § Волосы на голове истончаются и теряют блеск § Уменьшается лобковое и подмышечное оволосение § У некоторых женщин развивается гирсутизм и/или андрогенетическое облысение (алопеция)

Дефицит эстрогенов способствует : § Развитию остеопороза § Дислипидемии и атеросклерозу § Увеличению веса и перераспределению жира по мужскому типу § Снижению когнитивных способностей

Подходы к выбору терапии климактерических расстройтв Подходы к выбору терапии Медикаментозные методы ЗГТ Немедикаментозные методы Физические нагрузки Методы релаксации (йога, массаж, медитации) Альтернативные Психотерапия

Внимание ! При повышенном уровне ФСГ и наличии климактерических симптомов у женщины в период перименопаузы следует рас смотреть вопрос о назначении замести- тельной гормональной терапии по циклической схеме

Заместительная гормональная терапия § Патогенетический метод лечения климактерических расстройств § Наиболее эффективный метод § Одновременно устраняет все симптомы климакса § Профилактика остеопороза доказана в рандомизированных исследованиях § Экономически выгодна

Доказанные положительные эффекты ЗГТ лечение климактерических симптомов / улучшение качества жизни § вазомоторные симптомы § депрессия § бессонница § диспареуния, сексуальность снижение частоты переломов позвоночника и шейки бедра урогенитальная атрофия § профилактика остеопороза позитивное влияние на соединительную ткань § суставная/мышечная боль, боль в спине § кожа § сухой конъюнктивит уменьшение потери зубов вследствие пародонтоза снижение частоты колоректального рака

Мнения экспертов Проф. В. П. Сметник, президент Российского Общества по Менопаузе, член Исполнительного Комитета Европейского Общества по Менопаузе и Андропаузе: «В настоящее время доказано, что ЗГТ является золотым стандартом для лечения психовегетативных и урогенитальных расстройств, профилактики … остеопороза и улучшения качества жизни» Климактерий и менопауза, № 1, 2004 стр. 3 -7

Мнения экспертов Экспертный Совет Североамериканского Общества по Менопаузе (NAMS): «ЗГТ остается золотым стандартом эффективной терапии «приливов жара» средней и тяжелой степени в период менопаузы» Заявление Североамериканского Общества по Менопаузе (NAMS) от 20. 01. 2004. Menopause 11 (1), 2004: 11 -33

ЗГТ: современные принципы § Используются только натуральные эстрогены (17 эстрадиол) § Используются минимальные эффективные дозы гормонов, доза снижается с возрастом § У женщин с интактной маткой эстрогены сочетаются с прогестагенами (комбинированная терапия) § Препарат подбирается индивидуально § Перед терапией проводится специальное обследование, во время терапии – ежегодный контроль

Длительность терапии § Длительность лечения - в среднем 5 лет с переоценкой симптомов и временным прекращением каждые два года. В случае возобновления симптомов продолжение терапии с попыткой снижения дозы § По истечении 5 лет жесткая оценка пользы/риска и обсуждение с пациенткой необходимости продолжения или прекращения лечения

Способы введения препаратов для ЗГТ Пероральный Трансдермальный Интравагинальный Внутриматочный Внутримышечный

Перечень гормональных препаратов: • • • Фемостон 1/10 Фемостон 2/10 Фемостон 1/5 Анжелик Ливиал Климара Дивигель Эстрожель «Мирена» Дюфастон

ЗГТ: ограничения ЗГТ не назначается: § Женщинам старше 65 лет. § Исключительно для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или деменции Альцгеймера при отсутствии климактерических расстройств

Инструментальные и лабораторные исследования Обязательные – для выявления противопоказаний к ЗГТ 1. УЗИ органов малого таза 2. Маммография, УЗИ молочных желез 3. PAP – мазок ( на онкоцитологию )

Инструментальные и лабораторные исследования Дополнительные 1. 2. 3. 4. Уровень ФСГ, эстрогенов Функция щитовидной железы Денситометрия Общий холестерин, липидограмма, триглицериды 5. Скрининг на наличие диабета 6. Гемостазиограмма 7. Уровент маркера СА - 125

Противопоказания к ЗГТ • Рак молочной железы • Эстроген-зависимые злокачественные опухоли (рак эндометрия ) • Венозная тромбоэмболия ( тромбоз глубоких вен, ТЭЛА ) • Артериальная тромбоэмболическая болезнь (стенокардия, инфаркт миокарда ) • Нелеченная артериальная гипертензия • Заболевания печени в стадии обострения • Кровотечения из половых путей неясной этиологии • Гиперплазия эндометрия нелеченная • Кожная порфирия ( абсолютное противопоказание ) • Аллергия к любому компоненту препарата Сlimacterik 2004; 7: 210 -216

Важно ! « ЗГТ назначается по четким показаниям, прежде всего для купирования менопау зальных симптомов. Для этих целей в настоящее время не существует никакой эффективной альтернативы… » Climakteric 2004; 7: 210 -216

ПОЗИЦИЯ Международного Общества по Менопаузе (IMS), 2004 г. Заключительное положение «ЗГТ остается основным инструментом предупреждения заболеваний и поддержания качества жизни у женщин в постменопаузе» .

Оптимальные сроки для начала ЗГТ Пременопауза и ранняя постменопауза (не позднее , чем 5 -7 лет последней менструации) – «окно терапевтических возможностей» ЗГТ РИСКИ и ПРЕИМУЩЕСТВА ЗГТ в пре- и ранней постменопаузе : § Крайне малый риск в первые 5 лет. § Незначительный сердечно-сосудистый риск до 60 лет. § Эффективное купирование менопаузальных симптомов и сохранение качества жизни. § Сохранение костной массы.

Альтерантивные методы Препараты растительного происхождения: Соевые изофловоны. Цимицифуга рацемоза(КЛИМАДИНОН) Женьшень Гомеопатические средства Клималанин(негормональный лекарственный препарат)

Клинические ситуации для применения альтернативных методов - До принятия решения о назначении ЗГТ на время оценки соотношения польза/риск - Наличие абсолютных или относительных противопоказаний к ЗГТ - Пациентка НЕ ХОЧЕТ принимать ЗГТ. - На фоне приема ЗГТ возникли неблагоприятные лекарственные реакции потребовавшие отмены терапии

ЧТО МЫ ЗНАЕМ О ФИТОЭСТРОГЕНАХ 1. Рекомендуется соблюдать крайнюю осторожность при использовании соевых производных, поскольку надежность данных средств не гарантированна, а их безопасность не оценивалась. 2. Препараты, содержащие соевые изофловоны, зарегистрированы как БАД.

Растительные препараты: • • климадинон уно; климадинон; фемикапс изи; фемивелл; менопейс; ременс; климактоплан; климаксан

Климадинон –лекарственный растительный препарат на основе экстракта Цимицифуги кистевидной (Cimicifuga Racemosa BNO 1055) • Уменьшает проявление симптомов климактерического синдрома: приливов, потливости, приступов сердцебиения, плаксивости, раздражительности, бессонницы • Положительно влияет на состояние кожи и костной ткани • Хорошо переносится

Механизмы действия Цимицифуги кистевидной* • Эстрогеноподобные эффекты, реализуемые через серотонинергическое действие (повышение уровня серотонина в периферической крови, in vitro – связывание с серотониновыми рецепторами 5 Н). NB: эффективность серотонинергических препаратов в лечении приливов подтверждена FDA и South African Menopause Society • Не связывается с α- и β-эстрогеновыми рецепторами, тем самым исключая влияние на молочную железу и эндометрий • *– все указанные механизмы и клинические эффекты определены в исследованиях только для Цимицифуги кистевидной. Остальные виды Цимицифуги пока изучены недостаточно

Доказанная безопасность • Отсутствие влияния на матку и эндометрий • Отсутствие токсического влияния на печень

Доказанная эффективность • Снижение - вазомоторных и эмоциональновегетативных проявлений - урогенитальных проявлений - болей в мышцах и суставах • Поддержание нормального состояния - костной ткани - липидного обмена • Эффективен при посткастрационном синдроме

Гормонофобия Побочные эффекты ЗГТ Противопоказания к ЗГТ Климадинон может применяться при: v - легких и среднетяжелых формах климактерического синдрома v - при наличии противопоказаний и побочных эффектов на фоне приема ЗГТ v - отсутствии желания пациентки принимать ЗГТ v - на период обследования перед назначением ЗГТ v - посткастрационном синдроме v - в перерывах между курсами ЗГТ v - невозможность консультации гинекологом

Климадинон® Дозировка и способ применения Климадинон Ш 30 капель 2 раза в день Ш 1 таблетка 2 раза в день Климадинон Уно 1 таблетка 1 раз в день Таблетки принимают не разжевывая с небольшим количеством воды. Терапевтический эффект наступает постепенно и проявляется обычно через 2 недели лечения. Длительность лечения определяется врачом.

В дополнение к Климадинону можно использовать Клималанин негормональный лекарственный препарат для лечения «приливов» Состав: Бета-аланин 400 мг.

Механизм действия Клималанина -Блокада выброса гистамина и брадикинина тучными клетками и подавление вазодилатации. Стабилизация энергетического метаболизма (синтез пантотената, накопление карнозина). - Влияние на центральные механизмы терморегуляции(глициновые и другие рецепторы)-сохранение границ терморегуляторной зоны

Как принимать Клималанин и как долго. По назначению врача. Препарат принимают внутрь по 1 -2 таблетке ежедневно. Доза может быть увеличена до 3 -х таблеток в день. Курсы лечения от 5 -10 дней до исчезновения вазомоторных нарушений у женщин в климактерии. При возобновлении симптомов следует провести повторный курс лечения на протяжении всего периода вазомоторных клинических нарушений

ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИМАЛАНИН (РОССИЯ)

Схема назначения

Переспективы ЗГТ • Abbott ( 0, 5 мг 17 бета-эстрадиола +0, 25 мг дидрогестерона • Эстрадиола гемигидрат (100 мкг эстрадиола) лечение атрофии эпителия влагалища в постменопаузе. • Эстетрол Е 4 • ДЭГА или ДЭГА-S (50 -100 мг/день).

Разные виды → разный состав → разные свойства! • В последние годы на рынке поступило много препаратов (ЭТО- БАДы) , содержащих вместо Cimicifuga racemosa более дешёвые азиатские виды цимицифуги, отличающиеся по химическому составу. • Эти препараты не гарантируют ни эффекта, ни безопасности • Климадинон - лекарственный препарат содержит специальный стандартизованный экстракт Cimicifuga racemosa BNO 1055 Jiang B. , Kronenberg F. , Nuntanakorn P. et al. Evaluation of the Botanical Authenticity and Phytochemical Profile of Black Cohosh Products by High-Performance Liquid Chromatography with Selected Ion Monitoring Liquid Chromatography-Mass Spectrometry. J. Agric. Food Chem. 2006, 54, 3242 -3253.

Препараты компании Бионорика СЕ - лекарственные препараты из растительного сырья Признак Лекарственные препараты БАД Назначение • Лечение, • профилактика, • диагностика • Восполняют нехватку пищевых веществ, • корректируют адапционноприспособительные реакции организма. • При заболеваниях – только с применением специфической терапии Изменения параметров функционирования систем организма за пределами параметров физиологических границ в пределах физиологических границ Подтверждение эффективности и безопасности в клинических исследованиях Обязательны! Нет (только определение концентрации основных БАВ, токсикологические и микробиологические исследования по Сан. Пи. Н)