Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов Везикова Н Н

Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов Везикова Н. Н. Петрозаводск 21. 04. 2011

Клиническое наблюдение Москва, ГКБ № Х, ревматологическое отделение ХХ • Больная Ф. , 1942 г. р. • Диагноз: «Ревматоидный артрит, серопозитивный, акт. 3, ст. 3, ФН 2. ЖКБ, хронический пиелонефрит, артериальная гипертония» . • Назначение: «метотрексат 10 мг/нед. под контролем общ. и б/х ан. крови, НПВП в свечах, мазях, табл. при болях и воспалит. явлениях в суставах: ибупрофен 400 -1600 мг/сут, мовалис 15 мг/сут, нимулид 400 мг/сут…. »

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ Анальгетики и НПВП Адъювантные средства: Антидепрессанты, Транквилизаторы, Антиконвульсанты Холинолитики, Антигистаминные Глюкокортикоиды Местные анестетики Боль Физические методы лечения: физиотерапия, массаж, акупунктура Хирургическое лечение Остео- и хондропротекция Психотерапия Мышечные релаксанты

Методы облегчения боли Анальгетики Неопиоидные Опиоидные НПВС Неселективные ингибиторы ЦОГ Ацетаминофен Парацетамол Селективные Ингибиторы ЦОГ

Средства для наркоза Кора Таламус Модуляция Местные анестетики Наркотические анальгетики НПВП Спиноталамический путь Первичный ЩЕЕ Ю афферентный ЖДА ИЕ РЕ ПОВ ЕЙСТВ рецептор Д

Острый болевой синдром Это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с. вызвавшим ее повреждением и является симптомом какого-либо заболевания или его обострения Хронический болевой синдром Часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени даже после устранения причины, вызвавшей острую боль.

Этапы изучения механизмов действия НПВС (1) 1860 г. Феликс Хофман синтезирова салициловую кислоту 1874 г. Широкое использование салициловой кислоты в практике 1899 г. Компания Bayer начала коммерческое производство аспирина 1971 г. Противовоспалительный эффект НПВП связан с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента подавления простагландинов (ПГ). 1991 г. Открытие изоформ ЦОГ-1 и ЦОГ-2. 1993 г. Предложена гипотеза - ЦОГ-1 обладает физиологической функцией, обеспечивая образование: Тромбоксан А 2 – тромбоциты ПГ I 2 – эндотелий, слизистая оболочка желудка ПГ Е 2 – почки ЦОГ-2 образуется в очаге воспаления и его подавление определяет терапевтический эффект

Этапы изучения механизмов действия НПВС (2) 1995 г. Выдвинута концепция – ЦОГ-1 констутивный (защитный) фермент, подавление которого сопровождается побочными эффектами; ЦОГ-2 – подавление воспаления. 1995 г. Создана концепция: эффективность и безопасность НПВП связаны с избирательным подавлением ЦОГ-2 1996 г. Расшифрована структура ЦОГ-2 1997 г. Доказательство высокой эффективности и низкой токсичности селективных ингибиторов ЦОГ-2 1997 г. Изучение роли ЦОГ-2 в поражении ЦНС и развитии опухолей 1997 г. Разработка и клиническое изучение избирательных ингибиторов ЦОГ-2

Рациональное применение НПВП В основе выбора НПВП лежит концепция рационального использования лекарственных средств (сформулированная Всемирной организацией здравоохранения в 1985 г. ) – проведение фармакотерапии у пациента, адекватное его клиническому состоянию, в дозах, соответствующих индивидуальным особенностям больного, в течение должного периода времени и по самой низкой стоимости.

НПВС • В настоящее время на мировом рынке находится более 100 препаратов группы НПВП • Число НПВП постоянно растет • Исследования направлены на создание НПВП с большей эффективностью и меньшей токсичностью • Причина поиска новых НПВП состоит в том, что существующие НПВП имеют не достаточно хорошее соотношение показателей риск/ польза

ЕЖЕГОДНО ВЫПИСЫВАЕТСЯ БОЛЕЕ 100 МИЛЛИОНОВ РЕЦЕПТОВ НА НПВС И ПРОДАЕТСЯ БОЛЕЕ МИЛЛИАРДА БЕЗРЕЦЕПТУРНЫХ НПВС

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НПВС 1. Противовоспалительный эффект (подавление экссудативной и пролиферативной фаз воспаления) 2. Анальгетический эффект 3. Жаропонижающий эффект 4. Десенсибилизирующий эффект (нимесулид)

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НПВС 5. Антиагрегантный эффект (ацетилсалициловая кислота) 6. Ослабление сокращений гладкой мускулатуры беременной и небеременной матки (индометацин) 7. Сокращение гладкой мускулатуры открытого артериального протока (индометацин)

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НПВС 8. Антиканцерогенный и антиатеросклеротический эффекты, лечебный эффект при болезни Альцгеймера (только селективные ингибиторы ЦОГ 2)

Показания к применению НПВС 1. Ревматические заболевания: ОРЛ, ревматоидный артрит (в т. ч. ювенильный), подагрический и псориатический артриты, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера 2. Не воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата: остеоартроз, остеохондроз, миозит, тендовагинит, бытовая и спортивная травма 3. Болевой синдром различной этиологии: головная, зубная, послеоперационные боли 4. Повышенная температура тела 5. Дисменорея 4. Профилактика артериальных тромбозов

Клинические рекомендации по применению НПВП • Ассоциация ревматологов России • Научное России общество гастроэнтерологов • Российское межрегиональное общество по изучению боли • Всероссийское научное общество кардиологов

НПВП, используемые в России Ацетилсалициловая кислота - дезагрегант Диклофенак Ибупрофен Индометацин - максимальный противовоспалительный эффект Кетопрофен Кеторолак – максимальный анальгетический эффект Лорноксикам Мелоксикам Напроксен Ацеклофенак Нимесулид Целекоксиб Эторикоксиб

КОРОТКОЖИВУЩИЕ НПВП (Т 1/2 < 6 часов) Ацетилсалициловая кислота – 2, 5 ( 4 -6 часов) Диклофенак – 1 -2 (8 -12 часов) Ибупрофен - 2 -2, 5 (6 -8 часов) Индометацин – 4, 5 (6 -12 часов) Кетопрофен – 1, 5 (6 -12 часов) Кеторолак - 3, 5 (4 -6 часов) Лорноксикам- 4 (12 часов) Ацеклофенак – 4 (12 часов) Нимесулид – 2, 5 (12 часов) Необходимо помнить, что существуют ретардные и рапидные формы (диклофенак, ибупрофен)

ДЛИТЕЛЬНОЖИВУЩИЕ НПВП (Т 1/2 > 6 часов) Мелоксикам – 20 (24 часа) Напроксен - 15 (12 часов) Пироксикам – 53 (24 часа) Целекоксиб – 4 -15 (12 -24 часов Эторикоксиб

ДОЗЫ НПВП Препарат Доза, мг Высшая суточная, мг Аспирин 500 -1000 3000 Диклофенак 50 -100 150 Ибупрофен 200 -400 2400 Индометацин 25 -100 200 Кетопрофен 50 -100 200 Кеторолак 10 -30 90

ДОЗЫ НПВП Препарат Доза, мг Высшая суточная, мг Мелоксикам 7, 5 -15 15 Напроксен 250 -1000 1250 Ацеклофенак 100 -200 Нимесулид 100 -200 400 Пироксикам 10 -20 20 Эторикоксиб 60 -120 Целекоксиб 100 -400

Механизм действия НПВП Арахидоновая кислота ЦОГ 1 конституциональная ЦОГ 2 регулируемая Простагландины Гомеостатическая функция • ЖКТ • Почки • Тромбоциты • Эндотелий • ВОСПАЛЕНИЕ • ЦНС: боль • ЖКТ: клеточный обмен апоптоз, пролиферация, ангиогенез, заживление язв • Кишечный иммунный ответ • Почки : задержка соли • Эндотелий: PGI 2/TX 2 баланс

Классификация НПВП 1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 низкие дозы ацетилсалициловой кислоты. 2. Неселективные ингибиторы ЦОГ стандартные НПВП. 3. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 нимесулид, мелоксикам. 4. Специфические ингибиторы ЦОГ 2 коксибы (целекоксиб, эторикоксиб).

Пути введения НПВП Внутривенное введение НПВП позволяет достичь максимально быстрого облегчения боли. НПВП в виде внутривенных болюсов (в ряде случаев медленного капельного введения) применяют при невозможности использования иных фармакологических форм, а также в тех ситуациях, когда время достижения обезболивания имеет критическое значение. Однако при внутривенном введении обезболивающий эффект менее продолжителен, чем при пероральном или внутримышечном введении.

Пути введения НПВП Важнейший способ введения НПВП при невозможности перорального приема является внутримышечный. Этот способ имеет определенные преимущества по скорости достижения обезболивающего действия по сравнению со стандартными таблетками. Однако выраженность анальгетического эффекта через 1 -2 часа после внутримышечного и перорального приема фактически не различается.

Пути введения НПВП Рапидные (быстрорастворимые) формы НПВП начинают действовать столь же быстро как парентеральные формы Длительное (более 1 -2 дней) регулярное применение внутримышечных инъекций НПВП при возможности перорального приема и отсутствии серьезных нарушений функции кишечника (парез, синдром мальабсорбции и др. ) нецелесообразно из-за травматичности и отсутствия клинических преимуществ перед пероральным или ректальным применением.

Пути введения НПВП Ректальный путь введения используется при невозможности перорального приема лекарств и для уменьшения контактного раздражающего действия на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ (НПВПдиспепсия) Такой путь введения дает столь же быстрый анальгетический эффект, как и внутримышечное введение. Но нет четких данных о явном преимуществе в отношении скорости наступления и выраженности терапевтического действия по сравнению с приемом внутрь Ректальное введение НПВП может приводить к тяжелым локальным осложнениям – клинически выраженному проктиту, изъязвлениям слизистой и ректальному кровотечению. Не снижают риска НПВП – гастропатий !

Достоинства и недостатки основных лекарственных форм Обычные таблетки и капсулы - Кратковременное и длительное лечение острой и хронической боли, воспаления и лихорадки - Меньшая стоимость по сравнению с более технологичными формами - Могут оказывать контактное раздражающее действие на верхние отделы ЖКТ (диспепсия)

Достоинства и недостатки основных лекарственных форм Быстрорастворимые таблетки (рапид) и порошки (саше) - Кратковременное и длительное лечение острой и хронической боли, воспаления и лихорадки - Быстрое достижение анальгетического и антипиретического эффекта - Не снижают риск развития системных побочных эфектов

Достоинства и недостатки основных лекарственных форм Сироп - Кратковременное и длительное лечение острой и хронической боли, воспаления и лихорадки - Быстрое достижение анальгетического и антипиретического эффекта - Растворимая форма позволяет индивидуально дозировать препарат - Использование в педиатрической практике

Достоинства и недостатки основных лекарственных форм Таблетки и капсулы с замедленным высвобождением (ретард) - Лечение хронической боли и воспаления - Удобство применения (1 -2 раза в день) - Не снижают риск развития системных побочных эффектов

Достоинства и недостатки основных лекарственных форм Ректальные свечи - Кратковременное и длительное лечение острой и хронической боли, воспаления и лихорадки - Снижение риска развития диспепсии; возможность использования у больных, не способных глотать - Не снижают риск развития системных побочных эффектов; при длительном использовании могут вызывать локальные нежелательные эффекты со стороны прямой кишки

Достоинства и недостатки основных лекарственных форм Раствор для внутримышечных инъекций - Лечение острой боли и лихорадки - Снижение риска развития диспепсии; возможность использования у больных, не способных глотать - Не снижают риск развития системных побочных эффектов; при длительном использовании могут вызывать локальные осложнения; большинство НПВП для внутримышечного применения не может быть использовано внутривенно

Достоинства и недостатки основных лекарственных форм Локальные формы – мази и гели - Лечение боли при локальном воспалении и повреждении - Минимальный риск побочных системных эффектов - Менее эффективны, чем системные формы НПВП - Следует считать вспомогательным средством для лечения локальной боли

Рациональный выбор НПВП 1. 2. 3. На популяционном уровне все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью, клинический опыт свидетельствует о существенных различиях в «ответе» на НПВП у отдельно взятых пациентов. Причины до конца не ясны – индивидуальные особенности всасывания, распределения и метаболизма препаратов, относительное преобладания зависимых и независимых от ингибиции ЦОГ механизмов действия. Эффект может зависеть от соотношения лево- и правовращающихся структур, один из которых обладает выраженной противовоспалительной и анальгетической, а другой – токсической активностью

Рациональный выбор НПВП 1. Ввиду быстрого достижения равновесного связывания с альбумином уровень НПВП в кровяном русле в меньшей степени влияет на эффективность, чем на токсичность. 2. Увеличение дозы н. НПВП больше рекомендуемой приводит к нарастанию токсичности, а не к эффективности. 3. Прием с. НПВП в «супратерапевтических» дозах ведет к потере селективности и нарастанию частоты побочных эффектов.

Общие рекомендации по применению НПВП в клинической практике - Применение НПВП (в виде монотерапии или в комбинации с другими анальгетическими препаратами) целесообразно при острых или хронических заболеваниях и патологических состояниях, проявляющихся болями, связанными с воспалением, травмой и оперативными вмешательствами. - Уменьшение боли относят к основным направлениям противоревматической терапии, поэтому использование НПВП показано всем больным с РЗ (ОА, боли в нижней части спины), испытывающим боли, связанные с воспалительным или дегенеративным поражением органов опорнодвигательной системы.

Общие рекомендации по применению НПВП в клинической практике - Эффективность всех НПВП в средних и высоких терапевтических дозах при длительном приеме одинакова - Для купирования острых болей в течение короткого времени (до 3 суток) целесообразно использовать парентеральные или быстрорастворимые формы НПВП - Для длительного лечения показано использование НПВП, обладающих средним и длительным периодом полувыведения, перорально или в виде ректальных свечей

Общие рекомендации по применению НПВП в клинической практике - Продолжительность курса приема НПВП должна определяться индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации (длительность и интенсивность боли) - «Индивидуальный» ответ на НПВП может колебаться в широких пределах, поэтому нередко необходим подбор наиболее эффективного препарата. Для достоверного вывода об эффективности или отсутствии таковой препарат следует использовать не менее 2 -4 недель в оптимальной терапевтической дозе -

Общие рекомендации по применению НПВП в клинической практике - - Во всех клинических ситуациях (даже если планируется кратковременное применение препаратов в низких дозах) при назначении НПВП следует оценить наличие факторов риска классспецифических осложнений и возможных противопоказаний. Препарат должен осуществляться индивидуально исходя из фармакологических особенностей препарата, клинической ситуации и наличия факторов риска появления нежелательных эффектов

Общие рекомендации по применению НПВП в клинической практике - НПВП в средних и высоких терапевтических дозах должны назначаться квалифицированным врачом. - Пациенту должна быть представлена необходимая информация о цели назначения НПВП, возможных нежелательных эффектах и методах самоконтроля.

Общие рекомендации по применению НПВП в клинической практике - - Больным, не имеющим основных факторов риска НПВП-гастропатии и клинически выраженной патологии ССС целесообразно назначать н. НПВП и не следует назначать их пациентам, у которых ранее отмечались опасные осложнения со сторны ЖКТ (кровотечения, перфорация язвы), страдающим хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и тяжелой ССС патологией. При наличии факторов риска развития НПВПгастропатий (включая прием аспирин в низких дозах) использование н. НПВП допустимо только в сочетании с ИПП.

Общие рекомендации по применению НПВП в клинической практике - Если в анамнезе есть тяжелое поражение ЖКТ или прием аспирина в низких дозах, варфарина, ГК, применение с. НПВП допустимо только в сочетании с ИПП. - При наличии тяжелой патологии ССС, сопровождающейся высоким риском развития сосудистых тромбозов (ИБС, ишемический инсульт, состояния после операций на сердце и крупных сосудах, рецидивирующий тромбофлебит) назначение НПВП возможно лишь на фоне эффективного контроля АД и адекватной антитромботической терапии.

Общие рекомендации по применению НПВП в клинической практике - При назначении НПВП лечащий врач должен принимать во внимание специфические противопоказания и предупреждения, заявленные фирмой- производителем.

Обобщенная характеристика НПВП, представленных на Российском фармацевтическом рынке - Оценка основных достоинств и недостатков препаратов проводится по следующим параметрам: Сравнительная эффективность и безопасность для кратковременного купирования боли и при длительном использовании по данным хорошо организованных РКИ - Сравнительная безопасность препарата по данным эпидемиологических исследований - Российский опыт применения, наличие российских исследований, потребительских качеств, мнение ведущих экспертов

НПВП, применяемые для кратковременного лечения боли - Метамизол натрия (Анальгин) - Кеторолак (Кеторол) - Декскетопрофен (Дексалгин) - Лорноксикам (Ксефокам)

Направления поиска не наркотических анальгетиков 40 -50 -е 1838 годы 60 -годы 80 -е годы XXI век год ХХ века Пиразолиди н Бутадион Пропионовая к-та Ибупрофен Индолуксусная к-та Индометацин Салицил к-та Гетероалилуксусная к-та Кеторолак Кетопрофен Кетонал Декскетопрофен Дексалгин Оксикамы Пироксикам Лорноксикам Фенилуксусная кислота Диклофенак Неселективные ингибиторы ЦОГ- привилегия класса: Сила и скорость обезболивающего эффекта

Требования к современной анальгетической терапии § Максимальная эффективность § Максимальная скорость развития эффекта § Максимальная безопасность

ЛУЧШЕ НЕ РИСКОВАТЬ 1. Метамизол (анальгин) запрещен стран 2. Запрещены метамизол-содержащие комбинированные ЛС 3. - 15 - 5 стран Разрешены отдельные лекарственные формы, по строго ограниченным показаниям или при отсутствии альтернатив - 12 стран Риск опасных для жизни побочных эффектов выше приеме метамизол-содержащих комбинированных средств В Германии, откуда метамизол вышел на международный рынок, с 1987 г. большинство препаратов, в состав которых входит метамизол, были запрещены По данным “Ремедиум”, № 12, 1999

КЕТОРОЛ показания: • Сильные боли любого происхождения и локализации: – Послеоперационный период – Травмы – Зубная боль – Невралгии – Ожоги – Онкологические заболевания

НПВП, применяемые для кратковременного лечения боли (КЕТОРОЛАК) КЕТОРОЛ - Ненаркотический анальгетик, предназначенный для оказания кратковременного эффекта и наиболее частого парентерального применения - Терапевтический потенциал доказан для всех областей ургентной анальгезии, включая анестезиолгическое пособие и купирование боли при травмах - По данным РКИ, кеторол в режиме монотерапии по своему эффекту вполне сопоставим с небольшими дозами «жестких» опиоидов и может быть альтернативой при небольших хирургических операциях, при выполнении лечебных и диагностических манипуляций, а также при наличие выраженной острой боли

НПВП, применяемые для кратковременного лечения боли (КЕТРОЛАК) КЕТОРОЛ - При «больших» хирургических вмешательствах использование кеторола позволяет снизить суммарную дозу наркотических анальгетиков

Фармакотерапия: КЕТОРОЛ способ применения: • В инъекционной форме – в/м по 30 мг и в таблетированной форме по 10 мг • При сильных болях доза должна быть адекватной – по 30 мг на приём • Суточная доза Кеторола не должна превышать 90 мг.

КЕТОРОЛ • Обладает самым мощным анальгетическим эффектом • По силе обезболивания приближается к морфину • Не вызывает привыкания и зависимости • Не угнетает дыхание и перистальтику кишечника

НПВП, применяемые для кратковременного лечения боли (КЕТРОЛАК) КЕТОРОЛ – длительность применения - Ретроспективный анализ длительного использования кеторола в высоких супратерапевтических дозах у больных с «онкологической болью» (терапия отчаяния) показал хороший эффект при относительно небольшом числе осложнений - 12 -месячное РКИ кеторола (40 мг/сут) и аспирина (2600 мг /сут) у больных с хронической болью (ОА) показало большую эффективность кеторола и равную безопасность

НПВП, применяемые для кратковременного лечения боли (КЕТРОЛАК) КЕТОРОЛ – длительность применения - По инструкции - 5 дней, более длительное использование увеличивает риск побочных явлений (НПВП-гастропатии и кровотечения) - В России кеторол используется широко и имеет репутацию надежного «скоропомощного» анальгетика - Препарат 1 -й линии для кратковременного лечения выраженной боли, особенно в России, где существуют проблемы с пероральными опиоидными анальгетиками)

Декскетопрофен траметамол – анальгетик нового поколения • Активная субстанция 100 -% степени очистки • Высокая противовоспалительная активность • Возможность снижения терапевтической концентрации • Высокая безопасность • Быстрота абсорбции и развития эффекта

Дексалгин - Позиционирование 1. Новый анальгетик для купирования острого болевого синдрома, намного превосходящий традиционные НПВС 2. Быстротой развития эффекта, сравнимой с внутримышечной инъекцией; 3. Эффективностью, сравнимой с действием трамадол содержащих препаратов; 4. Высоким профилем безопасности.

«Традиционные» НПВП - Диклофенак (Вольтарен) Ацеклофенак (Аэртал) Ибупрофен Кетопрофен (Кетонал) Напроксен Пироксикам Индометацин 1. 2. Лечение боли, воспаления При наличии факторов риска НПВПгастропатий совместно с ИПП

«Традиционные» НПВП Диклофенак (Вольтарен) – «золотой стандарт» эффективности НПВП, чем объясняют его роль общепризнанного эталона при изучении терапевтического потенциала и безопасности новых и старых представителей НПВП

Селективные НПВП - Нимесулид - Мелоксикам - Целекоксиб - Эторикоксиб

Селективные НПВП Нимесулид (Найз, Нимесил) - Используется в клинической практике более 20 лет Наиболее популярный НПВП в России в 2007 году - Обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие при кратковременном использовании хорошо доказано (острый подагрический артрит, ОА, боль в нижней части спины) - В ряде работ продемонстрировано преимущество нимесулида перед другими НПВП по быстродействию и выраженности анальгетического эффекта

Селективные НПВП Нимесулид - - - Эффективность при длительном применении требует дальнейшего изучения Может быть препаратом выбора при риске развития НПВП-гастропатий, при наличии БА или других проявлениях атопии (наличие у препарата антигистаминной активности). Нерешенным до конца остается вопрос о гепатотоксичности (спорадические случаи). В России не было ни одного эпизода печеночной недостаточности. Противопоказан у пациентов с хроническими активными гепатитами и при наличии в анамнезе лекарственных гепатотоксических реакций.

НПВП при головной боли - Купирование острых приступов головной боли, в том числе мигрени (А) Согласно современной концепции развитие этой патологии связано с реакцией сосудов твердой мозговой оболочки, возникающей вследствие активации тригеминальной системы и выброса нейромедиаторов, сопровождающейся развитием «нейрогенного воспаления» (ЦОГ-2 – зависимый процесс).

НПВП при головной боли - Действие НПВП для облегчения головной боли превосходят по эффективности парацетамол и сопоставимы с «мягкими» опиоидными анальгетиками - Комбинированная терапия НПВП и препаратами кофеина, парацетамолом и суматриптаном дает достоверно более выраженный и продолжительный эффект по сравнению с монотерапией НПВП (А)

НПВП при почечной и билиарной колике - - - Обезболивающее действие НПВП не уступает опиоидным анальгетикам (А) Комбинированная терапия НПВП с опиоидами и спазмолитиками дает более выраженный эффект (В) По данным РКИ , рациональное применение НПВП при билиарной колике позволяет снизить риск развития острого холецистита и необходимость проведения хирургического вмешательства Изучались Кеторолак, Декскетопрофен и Диклофенак

НПВП при дисменорее - НПВП рассматриваются как препараты выбора для терапии боли, связанной с дисменореей, так как внутриматочное повышение концентрации простагландинов является важнейшим патогенетическим звеном развития этой патологии (А) - По анальгетическому действию с. НПВП (нимесулид, мелоксикам) не уступают н. НПВП - Прием НПВП в течение 3 -5 дней позволяет купировать боли и добиться существенного улучшения общего самочувствия примерно у 80% женщин - Подавление внутриматочной гиперпродукции ПГ, обладающего мощным сосудорасширяющем действием и простоциклина способно снизить интенсивность и длительность маточного кровотечения при дисменорее

НПВП при травмах - При острой травме НПВП сопоставимы по своему анальгетическому эффекту с мягкими опиоидными препаратами - Прием НПВП в полной терапевтической (противовоспалительной) дозе непосредственно после вывиха голени позволяет не только уменьшить боль, но и добиться снижения выраженности посттравматического отека и более быстрого восстановления функции конечности

НПВП в качестве антиперетика - Снижение повышенной температуры, а также купирование симптомов, сопровождающих инфекционные заболевания ( «гриппоподобное состояние» - лихорадка, головная боль, артралгии и миалгии), является важным эффектом терапевтического применения НПВП (аспирин, ибупрофен, диклофенак, кеторолак, нимесулид) - НПВП эффективны при стойкой гипертермии при тяжелых поражениях головного мозга (ЧМТ, субарахноидальные кровоизлияния) - НПВП эффективно подавляют лихорадку у онкологических больных, причем лечебное действие этих препаратов выше, чем у парацетамола при внутривенном введении

НПВП в анестезиологической практике - - - Широко используются как компонент комбинированного анестезиологического пособия Влияние НПВП на центральные механизмы передачи болевого импульса предупреждают формирование синдрома хронической боли Основной механизм действия НПВП, связанный с подавлением активности альгогенов, синтез которых начинается непосредственно после тканевого повреждения, позволяет не только купировать уже возникшую боль, но и для предупреждения ее развития (предоперационная анальгезия) - КЕТОРОЛАК

НПВП в анестезиологической практике - По сравнению с НПВП трамадол, парацетамол и бензодиазепины менее эффективны для предоперационного обезболивания - Комбинация стандартных доз НПВП и парацетамола повышает эффективность послеоперационного обезболивания Применение НПВП в комплексном анестезиологическом пособии способствует уменьшению риска осложнений, связанных с использованием опиоидных анальгетиков (А), выражености катаболических изменений (С), развития риска хронической боли (С) Комбинация НПВП с антиконвульсантами (габапептин, прегабалин) и парацетамолом существенно повышает эффективность послеоперационного обезболивания (А) - -

НПВП при острых бурситах/тендинитах - НПВП широко используются для лечения острого асептического воспаления, возникающего в местах прикреплений сухожилий мышц и связок вследствие травм или чрезмерных физических нагрузок (плечелопаточный периартрит) - Диклофенак, пироксикам, кетопрофен одинаково эффективны - с. НПВП не уступают традиционным препаратам (РКИ по нимесулиду, мелоксикаму, целекоксибу) - При острых бурситах, тендинитах и энтезопатиях доказан хороший лечебный эффект локальных форм НПВП

НПВП при боли в нижней части спины - По результатам РКИ и метаанализа применение НПВП позволяет достоверно снизить выраженность боли, улучшить общее самочувствие и ускорить восстановление нормальной функции как при острой, так и при хронической боли в НЧС - Комбинация НПВП и миорелаксантов более эффективна, чем монотерапи этими препаратами - Практически все н. НПВП апробированы при боли в НЧС и показали хороший обезболивающий эффект - Нет данных, свидетельствующих о преимуществах какого-либо представителя группы НПВП при боли в НЧС - Эффективность с. НПВП (целекоксиб, нимесулид, мелоксикам) доказана рядом РКИ и не уступает н. НПВП

НПВП при ревматоидном артрите - При РА НПВП используются в качестве вспомогательного симптоматического средства для купирования боли, локального воспаления и лихорадки - Практически все существующие НПВП были апробированы при РА, при этом нет четких данных, говорящих о преимуществах в эффективности какоголибо конкретного препарата с. НПВП по данным РКИ и метаанализа столь же эффективны, как и н. НПВП -

НПВП при анкилозирующем спондилите - Применение НПВП позволяет существенно уменьшить боль и скованность в позвоночнике и периферических суставах (диклофенак, индометацин, ацеклофенак, мелоксикам, целекоксиб) - В настоящее время изучается эффективность эторикоксиба

НПВП при остеоартрозе - - Эффективность НПВП в купировании боли, локального воспаления и улучшении общего самочувствия при ОА коленных, тазобедренных суставов, а также суставов кистей подтверждена в ходе многочисленных РКИ Купирование хронической боли при ОА положительно влияет на прогрессирование кардиоваскулярных заболеваний При оценке прямого обезболивающего действия при гонартрозе, НПВП сопоставимы с препаратами гиалуроновой кислоты и более эффективны, чем пероральные «хондропротекторы» НПВП более эффективны при наличии клинических признаков вторичного синовита ( «воспалительный тип суставных болей) и менее эффективны при болях механического характера, особенно при наличии тяжелых деформаций суставов (особенно остеофиты, деградация хряща)

НПВП при остеоартрозе - Нет достоверных данных в выраженности лечебного действия среди отдельных представителей группы н. ПВП (при длительном использовании), при этом с. НПВП не уступают н. НПВП - Международные и российские рекомендации по лечению ОА указывают о целесообразности использования локальных форм НПВП - Имеются отдельные исследования, подтверждающие, что длительное непрерывное использование НПВП может замедлять развитие деструкции хряща, что требует дальнейшего изучения

НПВП при подагрическом артрите - НПВП считаются препаратами выбора для лечения острого подагрического артрита - Для достижения максимального действия следует назначать НПВП как можно раньше (в первые сутки развития) и использовать высокие дозы препарата - Применение НПВП в максимальных терапевтических дозах позволяет добиться купирования основных клинических признаков артрита к 3 -5 суткам у 80% пациентов с острым подагрическим артритом (индометацин, диклофенак, нимесулид, мелоксикам)

Применение НПВП в период беременности и лактации - - - Данные безопасности длительного применения НПВП при беременности противоречивы !!! Блокада ЦОГ-2 может существенно влиять на репродуктивные функции. Применение в период зачатия и беременности не допустимо Кормящим женщинам при наличии настоятельно необходимости в приеме НПВП следует применять лекарства с коротким периодом полувыведения, лучше непосредственно перед кормлением. Препарат выбора ибупрофен (опробирован у детей раннего возраста) Нет данных, что прием н. НПВП в течение I и II триместра беременности оказывает тератогенный эффект Прием н. НПВП (включая аспирин) может повышать угрозу выкидыша и развития легочной гипертензии у новорожденного (В)

НПВП в педиатрической практике - Читай инструкцию по применению препарата!!! - Возраст Доза Длительность Безопасность (синдром Рея, гепатотоксичность, бронхообструктивный синдром)

Побочные эффекты НПВП

НПВП–ассоциированная диспепсия Наиболее часто отмечаются такие симптомы как гастралгии, чувство тяжести, «жжения» в эпигастрии, тошнота, появление которых в большей степени определяется контактным раздражающим действием препаратов. Не коррелирует с риском тяжелых осложнений.

НПВП–гастропатия Классическая множественные бессимптомные эндоскопическая картина: полигональные эрозии, обычно Выявляемые при эндоскопии язвенные дефекты: обычно бессимптомные, плохо коррелируют с риском кровотечений Кровотечения/перфорации: самая частая причина госпитализаций, связанных с приемом лекарственных препаратов, половина тяжелых гастродуоденальных осложнений в популяции, ассоциируются с факторами риска

НПВП–гастропатия является прогнозируемой и предотвращаемой патологией! Подавляющее большинство угрожающих жизни осложнений со стороны ЖКТ возникает у лиц, имеющих факторы риска. Своевременный учет факторов риска и применение адекватных мер профилактики позволяют снизить вероятность развития НПВП– гастропатии до минимума.

Рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов по предотвращению осложнений гастропатии, индуцированной НПВП (2009 г. )

¯ Высокий риск: ¶в анамнезе осложненная язва, особенно недавняя ¶множественные (более 2) факторы риска ¯ Умеренный риск (1 -2 фактора риска): ¶возраст старше 65 лет ¶высокая доза НПВП ¶в анамнезе неосложненная язва ¶одновременный прием ацетилсалициловой кислоты (в том числе в низких дозах), глюкокортикоидов или антикоагулянтов ¯ ¯ Низкий риск - нет факторов риска H. pylori – это независимый и дополнительный фактор риска, который нужно рассматривать отдельно

Профилактика НПВП-гастропатии Профилактические мероприятия заключаются в трех основных подходах: отказ от НПВП или выбор более безопасного НПВП, применение антисекреторных препаратов, эрадикация инфекции H. pylori.

Профилактика язвенных поражений ЖКТ Ингибиторы протонной помпы внутрь 1 раз в сутки до завтрака: Ø эзомепразол 20 мг Ø Ø Ø омепразол 20 мг лансопразол 30 мг рабепразол 20 мг А Мизопростол 200 мг 3 раза в сутки Переход на прием ингибиторов ЦОГ-2 вместо стандартных НПВП Лечение Активная язва: ИПП внутрь 1 раз в сутки до завтрака Диспепсия: Переход на прием ингибиторов ЦОГ-2 Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов внутрь 2 раза в сутки: Ø Ø Ø Фамотидин по 20 мг Низатидин по 150 мг Ранитидин по 150 мг А В ИПП внутрь 1 раз в сутки до завтрака Инфекция H. Pylori Эрадикация инфекции позволяет снизить риск поражения ЖКТ у «инфицированных» больных, которым впервые планируется назначение НПВП В

III Маастрихтское соглашение Рекомендации по эрадикационной терапии приеме НПВП: ¶ Для больных, длительно принимающих НПВП, при наличии язвенной болезни и/или язвенного кровотечения поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы более эффективна, чем эрадикация инфекции H. pylori для предотвращения рецидива язвы и/или кровотечения. ¶ Эрадикация H. pylori имеет значение для больных, которые длительно принимают НПВП, но этой меры недостаточно для предотвращения возникновения язв. ¶ Больным, которые впервые начинают принимать НПВП, перед началом их курса антигеликобактерная терапия может предотвратить пептическую язву или кровотечение.