РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ Старший врач-специалист

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ Старший врач-специалист МУНКЦ им. П. В. Мандрыка майор медицинской службы В. Иванов 2014

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОРВИ) - Под термином «Острые респираторные вирусные инфекции» (ОРВИ) в настоящее время понимают гетерогенную группу заболеваний, этиологическими агентами которых являются различные респираторные вирусы, преимущественно поражающие эпителий верхних дыхательных путей. ОРВИ сопровождаются ринореей, общим недомоганием, гипертермией, першением и болью в горле, редко - кашлем.

Актуальность ОРВИ • Чрезвычайно высокий уровень заболеваемости, ассоциированный с экономическим потерями. • На долю ОРВИ ежегодно приходится более 40% дней нетрудоспособности в структуре общей заболеваемости. • Для организованных коллективов –заболеваемость ОРВИ является традиционно более высокой, чем в общей популяции. • Смертность от гриппа и его осложнений занимает первое место среди всех инфекционных заболеваний

ОРВИ. Эпидемиология § в России ежегодно регистрируется ~ 27, 3 - 41, 2 млн. случаев § до 40% дней нетрудоспособности в структуре общей заболеваемости Зайцев А. А. , Синопальников А. И. // РМЖ 02 октября 2008 г, том 16, № 22 Отчетность Роспотребнадзора РФ: http: //www. fcgsen. ru

ОРВИ. Этиология Barlett J. , 2001

Защитные факторы респираторной системы ØВыделяемая бокаловидными клетками слизь ØМерцание ресничек призматических клеток (механическое удаление) ØФункционирование лимфоидноглоточного кольца (лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера-Пирогова) ØМакрофаги и дендритные клетки слизистой оболочки, альвеолярные макрофаги Øs. Ig. A ØCурфактант альвеол

Особенности функционирования защитных механизмов органов дыхания у детей ØФормирование лимфоидного аппарата глотки к 5 годам (максимальное развитие миндалин – к 10 годам) ØВозрастной дефицит s. Ig. A до 5 лет (достигает уровня взрослых к 10 -12 годам) ØДефицит Т-хелперов до 3 -х лет ØСниженный пролиферативный ответ Т-лимфоцитов на антиген ØСниженная бактерицидная активность и миграционная способность фагоцитов ØМалые размеры носовой полости, узость носовых ходов ØСлабое развитие железистых клеток, продуцирующих слизь

ОРВИ. Клинические проявления Признак Риновирусная инфекция Грипп Начало Острое, с внезапным ухудшением состояния Лихорадка Отсутствует или субфебрильная Высокая до 38°С – 40°С Симптомы интоксикации Слабо выражены Сильная головная боль, боль в глазах, мышцах, слабость Катаральные явления Насморк, чихание, ринорея Сухой кашель, сухость и першение в горле, значительно реже заложенность носа, ринорея Лимфаденит Нет Редко Отит, синусит, обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ Острый бронхит, пневмония, неврологические нарушения, поражение сердечно-сосудистой системы, почек, обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ, синдром Рейе Нет Вакцинопрофилактика, химиопрофилактика - римантадин, осельтамивир Осложнения Профилактика и этиотропная терапия

Грипп Строение вируса гриппа ØИнкубационный период от нескольких часов до 1 -2 дней ØПреобладание симптомов интоксикации над катаральными ØТемпература 39 -40°С ØХарактерная черта - длительная астения в период реконвалесценции ØОАК со 2 -3 дня: лейкопения, нейтропения, умеренный моноцитоз и лимфоцитоз при нормальной или сниженной СОЭ ØОсложнения – геморрагический синдром, пневмония, отек легких, Пример обозначения по международной поражения ЦНС системе кодировки вируса гриппа: А/Бангкок/1/1979/(H 3 N 2)

Риновирус Ш Инкубационный период 2 -3 дня Ш Клиническая картина: обильная ринорея, симптомы интоксикации выражены слабо; в большинстве случаев, поражаются только верхние отделы респираторного тракта Ш ОАК – без значимых специфических изменений Ш Температура чаще нормальная Ш Осложнения встречаются редко Ш Характерна мацерация кожи вокруг носовых ходов из-за обильного отделяемого

ОРВИ. Принципы лечения и профилактики Острые респираторные вирусные инфекции Лечение Профилактика § Вакцинация § Химиопрофилактика противовирусными средствами § Повышение неспецифической резистентности организма - использование интерферонов - применение препаратов группы индукторов эндогенного интерферона - назначение стимуляторов (адаптогенов) § Сантитарно-гигиенические мероприятия Противовирусная терапия: § Римантадин § Осельтамивир Повышение неспецифической резистентности организма § Применение интерферонов и их индукторов Симптоматическое лечение по показаниям: § Анальгетикиантипиретики § Деконгестанты § Противокашлевые средства, муколитики и пр.

ОРВИ. Противовирусная терапия Блокаторы М 2 каналов Лекарственная форма Торговое название Средняя цена, рубли Таблетки, капсулы, саше Римантадин Антигриппин -Максимум 50 -200 Осельтамивир Группа Вирус гриппа Аи. В Капсулы, порошок д/приг. оральной суспензии Тамифлю 18002100 Занамивир Вирус гриппа Аи. В Порошок д/ингаляций Реленза 15001800 МНН Римантадин Ингибиторы нейроаминидазы Активность в отношении вирусов Вирус гриппа А

ОРВИ. Блокаторы М 2 -каналов (римантадин) за и против § ЗА § Профилактическая эффективность при гриппе 70– 90% § Экономическая рентабельность терапии § Эффективность до 25% в профилактике «гриппоподобных» инфекций § ПРОТИВ § Активность только в отношении вируса гриппа А, природная резистентность к вирусу грипп а В. § Нежелательные побочные эффекты § Быстро развивающаяся резистентность

Блокаторы М 2 - каналов

ОРВИ. Ингибиторы нейроминидазы за и против ЗА § Активность в отношении вируса гриппа А и В § Профилактическая эффективность 70– 90% § Хорошая переносимость терапии ПРОТИВ • Высокая стоимость лечения • .

Лечение ОРВИ Интерферонотерапия Биологические эффекты интерферонов I типа 2'5’-олигоаденилатсинтаза АКТИВИРУЕТ Индукция специфич. белков РНК-зависимая протеинкиназа Мх-белки ИНГИБИРУЕТ Регуляция чувствительности к цитокинам Усиление экспрессии молекул MHC-I Активация цитотоксических эффекторных клеток Клеточная эндорибонуклеаза Противовирусны й эффект Рибосомальный белок Р 1 и фактор е. IF-2 Усиление экспрессии опухоль-ассоциир. антигенов Иммуномодулир. эффект Цитостатический эффект Ингибирование факторов роста опухоли Противоопухолев ый эффект

Механизмы действия интерферона-альфа Иммуномодулирующее действие: » Увеличение цитоксической активности NK-клеток » Увеличение цитоксической активности CD 8+ Тлимфоцитов » Увеличение иммуносекретирующей активности Влимфоцитов » Увеличение экспрессии молекул HLA I и II классов » Увеличение эффективности процессинга и презентации антигена » Увеличение фагоцитарной активности

ПРОТИВОВИРУСНЫЙ ЭФФЕКТ

Преимущества интерферонотерапии перед противовирусными препаратами • Широчайший спектр активности, включающий подавляющее большинство вирусов • Отсутствие формирования резистентности возбудителей • Иммуномодулирующий эффект, позволяющий закрепить успех терапии за счет иммунных механизмов

Интерферонотерапия ОРВИ Экзогенные интерфероны-альфа: ØИнъекционные (Реаферон-ЕС, Интераль, Интрон-А, Реальдирон и т. д. ) ØДля интраназального применения (Гриппферон (капли), Генферон Лайт (спрей назальный дозированный) ØСуппозитории (Генферон/Генферон Лайт, Виферон)

Интерферонотерапия ОРВИ Индукторы эндогенного ИФН: Низкомолекулярные Ø Акриданоны (Циклоферон, Неовир) Ø Флуореноны (Амиксин, Лавомакс) Высокомолекулярные Ø Полинуклеотиды синтетические (Полудан, Полигуацил) Ø Полинуклеотиды природного происхождения (Ридостин, Ларифан) Ø Полифенолы (Мегасин, Кагоцел, Саврац, Рагосин)

Преимущества интраназальных форм интерферонов перед другими лекарственными формами • Удобство амбулаторного применения • Отсутствует риск передозировки • Эффективная защита «входных ворот» дыхательных путей

Принципы противовирусной терапии § Оптимально- чем раньше-тем лучше § Применение осельтамивира в случае предполагаемого инфицирования вирусом H 5 N 1 (птичий грипп) и вирусом H 1 N 1 § Наиболее эффективно в течение первых 36 -48 часов от начала заболевания! § В любые сроки пациентам с прогрессирующим, тяжелым, осложненным течением гриппа. Для предотвращения развития резистентности длительность терапии не должна превышать 3 -5 дней.

Адьювантная терапия гриппа с доказанной клинической эффективностью § У пациентов с гриппом отмечается значительная дизрегуляция имунного ответа со значителным повышением уровня ряда цитокинов( ИЛ-6 , гаммаинтерферон). § Использование плазмы крови, полученной от реконвалесцентов с определенным нейтрализующих антител. уровнем § Гиперимунный внутривенный иммуноглобулин

ОРВИ. Антибиотики § Не показаны § Применяются только лишь при развитии бактериальных осложнений (острый средний отит, острый бактериальный синусит, пневмония) § Так как основной возбудитель – пневмококк целесообразно назначение «защищенных» аминопенициллинов, макролидов, «респираторных» фторхинолонов

ОРВИ. Направления симптоматической фармакотерапии Симптом Лечение Лихорадка Жаропонижающие средства Заложенность носа, ринорея Деконгестанты (местные либо системные) Кашель Противокашлевые и отхаркивающие средства по показаниям, паровые ингаляции Боль в горле Головная боль Местные анестетики, анальгетики, препараты, уменьшающие раздражение, полоскания антисептическими растворами. Анальгетики

Спасибо за внимание