Рациональная фармакотерапия анемии у детей Рогожкина А 604

Рациональная фармакотерапия анемии у детей Рогожкина А. 604 1

Железодефицитная анемия (ЖДА) характеризующаяся снижением количества железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что сопровождается нарушением синтеза гемоглобина, других железосодержащих белков (миоглобина, некоторых тканевых ферментов — цитохромов, каталазы, пероксидазы) и эритроцитов, развитием трофических нарушений в органах и тканях. По данным ВОЗ, 700 млн людей в мире (до 20 % населения земного шара) страдают дефицитом железа. Наиболее часто ЖДА встречается у детей, подростков, женщин детородного возраста. Явный или скрытый дефицит железа регистрируется у 30 % всех женщин и у половины детей раннего возраста.

В диагнозе железодефицитной анемии необходимо выделить 3 момента: 1. Этиологическую форму (будет уточнена после дообследования) ● Вследствие хронических кровопотери (хроническая постгеморрагическая анемия) ● Вследствие повышенного расхода железа (повышенной потребности в железе) ● Вследствие недостаточного исходного уровня железа (у новорожденных и детей младшего возраста) ● Алиментарная (нутритивная) ● Вследствие недостаточного всасывания в кишечнике ● Вследствие нарушения транспорта железа

2. Стадии А. Латентная: снижено Fe в сыворотке крови, дефицит железа без клиники анемии (латентная анемия) Б. Клинически развернутая картина гипохромной анемии. 3. Степень тяжести Легкая (содержание Hb 90 120 г/л) Средняя (содержание Hb 70 89 г/л) Тяжелая (содержание Hb ниже 70 г/л) Пример: Железодефицитная анемия, постгастрорезекционная, стадия Б, тяжелой степени тяжести.

Основными этиологическими факторами ЖДА являются следующие: хронические кровопотери различной локализации; недостаточное потребление железа в продуктах питания; нарушения процессов пищеварения и всасывания железа; нарушение транспорта железа в связи с дефицитом трансферрина в случае первичной патологии печени; изменения процесса депонирования железа при тяжелых заболеваниях печени; нарушения процесса реутилизации железа при кровопотере или интенсивной аккумуляции железа зоной воспаления.

Существует два понятия — железодефицит и анемия. Железодефицит — это постепенное истощение запасов железа в организме, а анемия — это крайнее проявление железодефицита, выражающееся снижением количества гемоглобина. Пока концентрация железа в сыворотке крови остается нормальной, хотя запас железа в организме снижен или полностью отсутствует — клинические симптомы ЖДА отсутствуют. Это так называемый скрытый железодефицит. Клиническими признаками ЖДА являются: вялость, повышенная утомляемость, запор, головная боль, извращение вкуса (больные едят мел, глину и т. п. ), ломкость ногтей, выпадение волос, недержание мочи. Также отмечаются специфические для всех анемий признаки, связанные со степенью малокровия: бледность кожи и слизистых оболочек, сердцебиение, одышка, снижение иммунитета.

Препараты железа Монокомпонентные трехвалентного для Двухвалентного для перорального применения Парентерального применения Комбинированные (с полимальтозой*, с вит. В 12, Вс**, с Вс**, поливит. ***, поливит. • , поливит. и минерал. • • ) Железа фумарат (Хеферол) Железа глюконат (Мегаферин, Ферронал) Железа хлорид (Гемофер) Железа сульфат (Ферроградумет) Оксида железа сахарат (Глобиген, Железа сахарат железное вино) Комплекс железа с кармеллозой (Феростат) Комплекс гидро ксида железа с полимальтозой (Фенюльс беби, Феррум Лек, Мальтофер) Оксида железа сахарат (Венофер) Комплекс гидрокси да железа с полимальтозой (Феррум Лек, Мальтофер В. М. ) Оксида железа декстрановый комплекс (Ферролек Здоровье) Актиферрин Гино тардиферон Ранферон 12 Глогем ТР Сорбифер Дурулес Тардиферон Тотема Феррамин Вита Ферроплекс Ферроплект Феррофол Биофер* Мальтофер* Орофер* Гемоферон** Гемсинерал ТД** Ранферон 12** Глобирон Н*** Феррамин Вита*** Фенюльс • Биовиталь классик • Фенотек • Глобирен • • Феррон форте • • Хемси • • Примечание: жирным шрифтом выделены международные названия (INN).

Лечение ЖДА состоит из дието и фармакотерапии. Невозможно вылечить железодефицит без препаратов железа лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов. Максимальное количество железа, которое может усвоиться из пищи — 2, 5 мг / сутки, из лекарственных препаратов железа может поступить в 15– 20 раз больше. Особенно полезны мясные продукты. Из растительной пищи усваивается лишь до 4 % железа, тогда как из продуктов животного происхождения — от 10 до 20 %. Лучше всего железо усваивается из нежирного мяса (около 23 %), т. к. это гемовое железо. В печени содержится в пять раз больше железа, но всасывается 5– 10 %, т. к. оно содержится в трудноусваиваемой трехвалентной форме. Из растительных продуктов в качестве источников железа можно выделить овсянку, грибы, персики и гранаты, укроп, петрушку. В яблоках, молоке, зерновых продуктах содержится мало железа.

Рациональные принципы применения препаратов железа 1. Невозможно устранить ЖДА без применения препаратов железа лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов (из за ограничения возможности всасывания железа из пищи). 2. Лечение ЖДА следует проводить препаратами железа для приема внутрь. Препараты для инъекций применяются лишь по специальным показаниям. 3. До недавнего времени предпочтение отдавалось препаратам, содержащим железо в двухвалентной форме (ионизированное). В последние годы были разработаны препараты, содержащие трехвалентное (неионизированное) железо (гидроксид полимальтозный комплекс железа и т. д. ). Они обладают лучшей переносимостью и более безопасны. 4. Для обеспечения оптимального суточного прироста гемоглобина минимальная суточная доза должна составлять не менее 100 мг двухвалентного железа. Оптимальной суточной дозой является 150– 200 мг, максимальной — 300– 400 мг элементарного железа. Суточную дозу делят обычно на 3– 4 приема с интервалом между ними не менее 4 ч. При назначении высоких доз (более 200 мг) их целесообразно делить на 6– 8 приемов. 5. Усиливают всасывание негемового железа органические кислоты (аскорбиновая, лимонная, фумаровая, яблочная, янтарная и др. ), алкоголь, ионы меди и цинка, белки животного происхождения, аминокислоты.

Побочные эффекты Способ введения Внутрь Парентерально Гиперемия кожи + + Окрашивание мочи, кала и зубов в темный цвет + – Металлический вкус во рту + + Боли в эпигастрии, обострение язвенной болезни; кишечные колики + – Запор (соединение с сероводородом, снижение перистальтики + – Тошнота, рвота, диарея (раздражающее действие на слизистую), снижение аппетита + – Лихорадка, гиперемия кожи + + Боли в поясничной области + Боли в суставах, за грудиной – + Головная боль, головокружение – + Тахиаритмии, гематурия – + Острая сосудистая недостаточность – + Гемосидероз – + Кожный зуд, аллергический дерматит + + Анафилактический шок – + Абсцесс в месте введения – +

6. Продукты, уменьшающие всасывание железа (кофе, чай, молоко, хлеб из цельных зерен или хлопьев, яйца, молочные продукты) не следует есть в течение двух часов после приема препаратов железа. Ухудшают всасывание железа оксалаты, фосфаты, соли кальция, танин. 7. После нормализации уровня гемоглобина в крови необходимо продолжить лечение препаратами железа еще в течение 3 месяцев (нередко до 4– 6 месяцев) в поддерживающей дозе (в 2– 3 раза меньше той, которой проводилось лечение — обычно 60– 80 мг) для восстановления запасов железа в организме. 8. Парентеральное введение железосодержащих препаратов показано при массивных кровопотерях, непереносимости перорального приема, при нарушении всасывания железа. Максимальная доза железа, вводимого парентерально, составляет 100 мг. Обычно эту дозу вводят 1 раз в три дня. 9. Гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям. 10. Препараты железа лучше принимать натощак, за час до еды или через два часа после еды. При плохой переносимости — во время еды. 11. Препараты железа в таблетках и драже не следует разжевывать, а жидкие лекарственные формы (сиропы, растворы для приема внутрь) лучше применять через трубочку во избежание окрашивания зубов в черный цвет. После приема препаратов железа рекомендуется прополоскать полость рта, почистить зубы.

Медикаментозное лечение Лечение ЖДА должно включать следующие этапы: A. Купирование анемии. Б. Терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме). B. Поддерживающая терапия. Суточная доза для профилактики анемии и лечения лѐгкой формы заболевания составляет 60– 100 мг железа, а для лечения выраженной анемии — 100– 120 мг железа (для железа сульфата). Включение аскорбиновой кислоты в солевые препараты железа улучшает его всасывание. Для железа (III) гидроксид полимальтозата дозы могут быть выше, примерно в 1, 5 раза по отношению к последним, т. к. препарат неионный, переносится существенно лучше солей железа, при этом всасывается только то количество железа, которое необходимо организму и только активным путем. Необходимо отметить, что железо лучше всасывается при «пустом» желудке, поэтому рекомендовано принимать препарат за 30 60 мин до приема пищи. При адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе подъѐм ретикулоцитов отмечают на 8– 12 день, содержание Hb увеличивается к концу 3 й недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5– 8 нед лечения. Все препараты железа разделя

Для купирования легкой степени ЖДА: Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 2 3 недели, Максифер по 1 таб. х 2 раза в день, 2– 3 недели, Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 2 3 недели, Феррум лек по 1 таб х 3 р. в д. 2 3 недели; Средняя степень тяжести: Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 1 2 месяца, Максифер по 1 таб. х 2 раза в день, 1 2 месяца, Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 1 2 месяца, Феррум лек по 1 таб х 3 р. в д. 1 2 месяца; Тяжелая степень тяжести: Сорбифер по 1 таб. х 2 р. в д. 2 3 месяца, Максифер по 1 таб. х 2 раза в день, 2 3 месяца, Мальтофер 1 таблетка 2 раза в день – 2 3 месяца, Феррум лек по 1 таб х 3 р. в д. 2 3 месяца. Конечно же, на продолжительность терапии оказывает влияние уровень гемоглобина на фоне ферротерапии, а также положительная клиническая картина.

Витамин В 12 – дефицитные анемии Этиология. Патогенез. Витамин В 12 содержится только в продуктах животного происхождения, (мясо, печень, яйца и др. ). Причины развития В 12 дефицитной анемии могут быть наследственными и приобретенными. Приобретенные формы встречаются чаще чем наследственные. В плазме витамин В 12 присутствует в виде коферментов – метилкобаломина и дезоксиаденозилкобаломина. Метилкобаломин необходим для синтеза тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. Нарушения образования тимидина приводит к нарушению синтеза ДНК, замедлению нормальных процессов созревания гемопоэтических клеток, что выражается в мегалобластическом типе кроветворения. Дефицит кобаламина вызывает неврологические нарушения, обусловленные пятнистой демиелинизацией серого вещества головного и спинного мозга и периферических нервов.

Фолиеводефицитные анемии Этиология и патогенез Фолиево дефицитные анемии у детей встречаются чаще чем их диагносцируют. В организм ребенка фолиевая кислота поступает с пищей (говяжья и куриная печень, салат, шпинат, томаты). Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и в проксимальных отделах тонкого кишечника. Недостаток фолатов приводит к уменьшению образования 5, 10 – метилентетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуриновых предшественников нуклеиновых кислот, в результате чего нарушается синтез ДНК, замедление нормальных процессов созревания гемопоэтических клеток, что выражается в мегалобластическом типе кроветворения.

Лабораторные критерии диагностики В 12 -дефицитной и фолиево-дефицитной анемии Форма Заболе вания Латентная Недостаточность фолиевой кислоты Недостаточность витамина В 12 Концентрация витамина B 12 в сыворотке крови снижена до 100 нг/мл Концентрация фолиевой кислоты в Эритроцитах нормальная Манифестная Концентрация фолатов в сыворот ке крови снижена до 3 нг/мл Концентрация фолиевой кисло ты в эритроците нормальная Концентрация фолатов в сыво ротке крови составляет менее 3 нг/мл Концентрация витамина B 12 в сыворотке крови составляет менее 100 нг/мл Концентрация фолиевой кислоты в эритроцитах снижена и состав ляет менее 100 нг/мл Концентрация фолиевой кисло ты в эритроцитах снижается до 150 нг/мл Увеличена экскреция с мочой формиминглутаминовой кислоты Увеличена экскреция с мочой метилмалоновой кислоты

Лечение Обязательное устранение причины, вызвавшей дефицит витаминов. При дефиците витамина В 12 назначают цианокобаламин или оксикоболамин. Лечебная доза составляет 5 мкг/кг у детей до года, 100 200 мкг в сутки в возрасте после года, 200 – 400 мкг в сутки – в подростковом возрасте. Вводят внутримышечно 1 раз в день в течении 5 10 дней до получения ретикулоцитарного криза, а затем через день – до получения гематологической ремиссии. Продолжительность курса 2 4 недели. В последующем, при исходном наличии неврологических симптомов, препарат вводят 1 раз в 2 недели в течении 6 месяцев, а при их отсутствии – 1 раз в месяц в течении всей жизни. При дефиците фолиевой кислоты назначают 1 5 мг фолиевой кислоты внутрь или в виде инъекций в 1 2 приема не менее 2 3 недель (до нормализации периферической крови и костного мозга).