РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОЖОГОВОЙ ИНФЕКЦИИ М Г Крутиков

РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОЖОГОВОЙ ИНФЕКЦИИ М. Г. Крутиков ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Минздравсоцразвития России»

РОССИЯ • 610. 000 - 620. 000 млн. ожоговых травм в год; • 130. 000 - 160. 000 — госпитализируются с ожогами (80 специализированных отделений и больницы хирургического профиля); • 5. 000 - 6. 000 человек ежегодно погибает в результате ожоговой травмы.

II IIIa -IIIб Superfacial Deep IV - некроз - отек - перифокальная зона (зона ишемии) Full Thickness

Ожоги I – II - IIIА степени

Ожоги IIIБ - IV степени

• • • АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ХИРУРГИИ Абдоминальная хирургия Кардиохирургия Нейрохирургия Онкология Раны и раневая инфекция (гнойная хирургия) Сосудистая хирургия Термические поражения Торакальная хирургия Травматология и ортопедия Хирургическая гинекология, оториноларингология, офтальмология, стоматология, урология и т. д.

Хирургическая инфекция Внегоспитальная инфекция • • • Свыше 40 нозологических форм : Кожа и мягкие ткани Кости и суставы Голова и шея Органы грудной полости Органы брюшной полости и малого таза Кровеносные и лимфатические сосуды

Хирургическая инфекция Нозокомиальная • • • Инфекционные осложнения в области операции Ангиогенная инфекция Инфекция мочеполовых путей Нозокомиальная пневмония Нозокомиальный синусит Другие инфекционные процессы вне области операции (дистантные вторичные очаги)

Почему ожоговая инфекция – облигатное следствие ожоговой травмы? • Большой объем девитализированных тканей – благоприятная среда для развития микроорганизмов. • СВО на травму – разрушение гисто-гематических барьеров, иммуносупрессия по линии врожденного и приобретенного иммунитета • Ожоговая травма приводит к глубоким нарушениям метаболизма, обменным нарушениям, энергетическим потерям, утрате и нарушению восстановления пластических ресурсов.

Динамика общего количества Т-лимфоцитов у обожженных в зависимости от площади ожогов IIIБ-IV степени (% от нормы)

Динамика количества В-лимфоцитов у обожженных в зависимости от площади ожогов IIIБ-IV степени (% от нормы)

Динамика концентрации иммуноглобулина G у обожженных в зависимости от площади ожогов IIIБ-IV степени (% от нормы)

Факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений • Возраст свыше 70 лет • Нарушения питания (ожирение или гипотрофия) • Цирроз печени • Почечная недостаточность • Застойная сердечная недостаточность • Сахарный диабет • Алкоголизм или наркомания • Злокачественные новообразования

Факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений • Спленэктомия • Врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния • Лечение кортикостероидами или цитостатиками • Антибиотикотерапия до операции • Гемотрансфузии • Кровопотеря • Длительность операции более 4 ч • Длительная госпитализация до операции

Почему ожоговая инфекция – облигатное следствие ожоговой травмы? • Тяжесть состояния больных не позволяет радикально иссечь зоны некроза в ранние сроки • Отсроченные некрэктомии не гарантируют от развития и прогрессирования инфекции • Ожоговые центры – инкубаторы для селекции госпитальной флоры

Ожоговая рана практически всегда инфицирована! Но… • От контаминации до инфекции проходит определенное время • Это время можно увеличить за счет местного антибактериального лечения и мумификации или консервации струпа • Ожоговый струп можно удалить до начала инвазии микроорганизмов в здоровые ткани • При инвазивной инфекции на линию обороны должны выводиться антибактериальные препараты системного действия

I. КОЛОНИЗАЦИЯ A. ПОВЕРХНОСТНАЯ B. ПРОНИКНОВЕНИЕ C. ПРОЛИФЕРАЦИЯ II. ИНВАЗИЯ A. МИКРОИНВАЗИЯ B. ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ C. МИКРОСОСУДИСТАЯ СТАДИИ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА В ОЖОГОВОЙ РАНЕ по B. A. Pruitt, 1993.

Диагностика раневой инфекции при ожогах • • • Углубление ожога Раннее отторжение ожогового струпа Отек, эритема или цианоз необожженной кожи вокруг раны Гангренозная эритема. Кровоточивость или обесцвеченность раны (Mc. Manus W. F. et all. , 1983) • Сине-зеленое прокрашивание ожогового струпа или гнойного отделяемого гоанулирующих ран • Влажный струп не смотря на все методы мумификации • Очаги гнойного расплавления струпа • Атрофия грануляций

ИНФЕКЦИЯ ОЖОГОВЫХ РАН

Инвазивная инфекция

Диагностика раневой инфекции при ожогах • Диагностическая проблема инфекции мягких тканей состоит в дифференциации между контаминацией и инфекцией. Дифференциация такого рода может быть произведена с наибольшей точностью при частом взятии биопсии из раны. Сложности в диагностике инфекции требуют ежедневной оценки раны и других областей, подозреваемых на наличие инфекции. (El Morsi H. A. R. , 1990)

• • Диагностика раневой инфекции при ожогах Биопсийный образец весом примерно 500 мг делится на 2 части, одна из которых отправляется в микробиологическую, другая в гистоморфологическую лабораторию. Уровень обсемененности 105 в 1 гр ткани не всегда является достоверным основанием для постановки диагноза инфекции. (B. A. Pruitt, 1998)

ДИАГНОСТИКА РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ОЖОГАХ Гистологические признаки инвазивной инфекции ожоговой раны: • Наличие микроорганизмов в необожженной ткани • Кровоизлияние в необожженную ткань • Тромбоз мелких сосудов и ишемический некроз необожженной кожи • Усиленная воспалительная реакция в необожженной ткани • Плотный рост микробов А. В струпе или пространстве под струпом Б. Вдоль волосяных фолликулов и потовых желез • Нейтрофильные инфильтраты по типу микроабсцессов • Лимфоцитарные инфильтраты

Гистологическое исследование биоптата ожоговой раны (стадия I A, B контаминация- микроорганизмы на поверхности и в струпе) Окраска по Ромвановскому-Гимзе ув. 625

Гистологическое исследование биоптата ожоговой раны (пролиферация стадия I B, C –увеличение численности микроорганизмов в подструпном пространстве) Окраска по Романовскому-Гимзе ув. 1000

Гистологические признаки инвазивной инфекции ожоговой раны. Б-ой С. 6 суток после ожога. Микробы в придатках кожи и окружающих тканях.

Гистологические признаки инвазивной инфекции ожоговой раны. Б-ой С. 6 суток после ожога. Бактериальный эмбол в капилляре

Гистологическое исследование биоптата ожоговой раны (микрососудистая стадия II C – микроорганизмы в просвете сосуда) Окраска по Романовскому-Гимзе ув. 1000

Гистологические признаки инвазивной инфекции ожоговой раны. Б-ой П. , 6 с. после травмы Cтаз крови в сосудах подкожной клетчатки

Гистологические признаки инвазивной инфекции ожоговой раны. Б-ой С. , 8 с. после травмы Cтаз крови в сосуде дермы

Диагностика раневой инфекции при ожогах NB!!! И положительные, и отрицательные результаты биопсии должны интерпретироваться в свете общего состояния больного и оценки симптомов СВО.

Зависимость сроков развития инвазивных форм раневой инфекции от тяжести травмы (И. В. Шлык) ИФ сутки

Динамика летальности обожженных за 30 лет в зависимости от площади глубоких ожогов %

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ОБОЖЖЕННЫХ

Инфекционные осложнения ожоговой болезни • • Пневмония Сепсис Инфекции мочевыводящих путей Сосудистые инфекции Кардиальные инфекции Инфекции костей и суставов Прочие

Частота инфекционных осложнений ожоговой болезни (2006 -2009 гг)

ЧАСТОТА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОБОЖЖЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЩЕЙ ПЛОЩАДИ ОЖОГОВ

ЧАСТОТА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОБОЖЖЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЛОЩАДИ ОЖОГОВ IIIБ - IV СТЕПЕНИ

ЧАСТОТА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОБОЖЖЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЫ

Клинико-лабораторные признаки сепсиса у обожженных • Анемия со снижением концентрации гемоглобина менее 100 г/л. • Лейкоцитоз более 12 х 109/л • Лимфопения со снижением содержания лимфоцитов менее 13% • СОЭ более 50 мм/час • ЧД более 20 в 1 минуту • ЧСС более 90 уд/мин • Температура тела более 38, 5 0 С • Прокальцийтонин > 5 -10 нг/л

Одним из важных составных компонентов профилактики и лечения инфекций у обожженных является рациональное применение антибактериальных препаратов Антибактериальная химиотерапия по своей сущности является этиотропной и суггестивной.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ – ВООРУЖЕННОЕ ПРОТИВОСТОЯНИЕ АГРЕССИИ МИКРОМИРА, А АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ – СРЕДСТВА ПОДАВЛЕНИЯ ПРОТИВНИКА.

Антимикробные препараты Бета-лактамы Аминогликозиды Макролиды Тетрациклины Гликопептиды Линкозамины Полимиксины Рифамицины Ингибиторы ДНК-гиразы Сульфаниламиды Нитрофураны Производные динаминопирамидина Производные 8 -оксихинолина Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом Производные хиноксолина Нитроимидазолы Другие антимикробные препараты

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ПРИМЕНЕНИЯАНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ Д. Н. Ушаков • Лечение - принятие мер к выздоровлению когонибудь, к прекращению болезни. • Профилактика - (от греч. Profylaktikos -охранительный) - совокупность мероприятий, предупреждающих заболевания или патологические состояния. (Толковый словарь. Д. Н. Ушаков, 1940)

В 1524 г. Васко де Гама потерял от цынги почти всю команду своих кораблей.

ЦЫНГА (цинга, скорбут, болезнь Барлоу) • Болезнь, обусловленная недостаточным поступлением с пищей витамина С или нарушением его всасывания. • Профилактика: - витамин С, пища, богатая витамином С • Лечение: - витамин С, пища, богатая витамином С

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ОБОЖЖЕННЫМ Контаминация Профилактика Неинвазивная инфекция Лечение + профилактика Инвазивная инфекция Лечение Инфекционные осложнения

• Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии - назначение больному антибиотиков до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития раневой инфекции. Профилактические зачистки

ОПЕРАЦИИ

СНИЖЕНИЕ АБСОЛЮТНОЙ ЧАСТОТЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ НА ФОНЕ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений у обожженных показана: • При выполнении аутодермопластики на площади более 5% поверхности тела • При выполнении ранних некрэктомий

Методика антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений у обожженных Выбор антибактериальных препаратов: – – Антибиотикограмма Мониторирование чувствительности микрофлоры в ожоговом стационаре. Наиболее эффективны: – – Цефолоспорины III и IV поколения. Фторхинолоны. Сроки назначения: – За 3 дня до оперативного вмешательства.

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПОКАЗАНА ПРИ ИТ ЧАСТОТА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ИНГАЛЯЦИОННОМ ПОРАЖЕНИИ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АДЕКВАТНОСТИ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

• Антибиотикотерапия (антимикробная химиотерапия) лечение вызванных микроорганизмами инфекционных заболеваний лекарственными препаратами, избирательно действующими на эти микроорганизмы. Эмпирическая Тяжелые инфекции Инфекции Деэскалационная средней тяжести Этиотропная при известном возбудителе Точечные удары Препараты по чувствительности микрофлоры Препараты эффективные для предполагаемого возбудителя при данном виде инфекции и в данном стационаре Ковровые бомбардировки Препараты широкого спектра действия или комбинации АБП

Деэскалационная антимикробная химиотерапия в комбустиологии - Применение комбинаций препаратов охватывающих весь спектр возможных возбудителей инфекции (эскалация вооружений) с последующей идентификацией возбудителя (результаты разведки и коррекцией терапии по чувствительности (выбор рода войск, деэскалация). Артиллерия Идентификация Ковровая противника MSSA бомбардировка Оксациллин Меропенем + Линезолид + Фюконазол МБЛ – 3 дня VICTORIA!

Хирургические инфекции ВОЙСКА АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

Армейская разведка Микробиологическая лаборатория Идентификация противника

Возбудители инфекции обожженных у

Изменение микрофлоры ожоговых ран за время пребывания в стационаре

Сложности АБ-терапии при лечении ожоговой инфекции • Длительность существования ожоговых ран, которые могут инфицироваться в процессе лечения многократно – длительная АБ-терапия (12 м-ца и более) • Смена возбудителя в процессе лечения – частая суперинфекция • Иммунодефицит и частые генерализованные инфекционные осложнения • Госпитальная микрофлора (MRSA и панрезистентные штаммы P. aeruginosa, Klebsiella, Acinetobacter spp. ) • Формирование биопленок (катетеры, рана), «социальное поведение бактерий» , гены патогенности

Препараты выбора для лечения инфекций у обожженных • MSSA - защищенные пенициллины, • цефалоспорины 1 -2, 4 поколений, фторхинолоны MRSA - ванкомицин, тейкопланин, линезолид, новые фторхинолоны (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин)

Препараты выбора для лечения инфекций у обожженных • Гр-бактерии - аминогликозиды, фторхинолоны, • • цефалоспорины III - IV генерации, в т. ч. защищенные (цефоперазон/сульбактам) P. aeruginosa - меропенем, имипенем, цефоперазон/сульбактам, амикацин + цефалоспорины III (цефтазидим, цефоперазон) или фторхинолоны (ципрофлоксацин), Анаэробы - метранидозол, клиндамицин, имипенем, меропенем, новые фторхинолоны Грибы - флюконазол, амфотерицин В, амбизон, вариконазол

Дозирование антибактериальных препаратов у обожженных • Должно основываться на данных • фармакокинетических и фармакодинамических исследований, так кинетика у обожженных существенно отличается от здоровых и больных других категорий. Фармакокинетика индивидуальна для каждого больного, и у одного больного зависит от стадии ожоговой болезни.

Концентрации ципрофлоксацина в крови здоровых исследуемых и больных с термическими поражениями (после однократного приема 500 мг)

Концентрации ципрофлоксацина в крови больных с термическими поражениями (после однократного внутривенного введения 200 мг и 400 мг) МПК 90 для S. aureus и P. aeruginosa

Концентрация цефтазидима в сыворотке крови больных с термическими поражениями (после однократного внутривенного введения 1 г и 2 г) МПК 90 для S. aureus P. aeruginosa

ЗАЩИТА ВНУТРЕННЕЙ ЭКОЛОГИИ ИНДИВИДА ДИСБАКТЕРИОЗ ЭУБИОТИКИ С МОМЕНТА НАЧАЛА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ЗАЩИТА ВНУТРЕННЕЙ ЭКОЛОГИИ ИНДИВИДА ГРИБКОВЫЕ СУПЕРИНФЕКЦИИ Григорий Иванович Котовский Петр Николаевич Врангель Нестор Махно ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПАРАЛЛЕЛЬНО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Принципы антибактериальной терапии обожженных • Проведение антибактериальной терапии обожженным должно основываться на микробиологическом мониторинге, проводимом не реже 1 раза в 7 -10 дней. • При ассоциативном характере инфекционного процесса должно осуществляться последовательное воздействие на компоненты микробной ассоциации с акцентом на основных возбудителей ожоговой инфекции – S. aureus и P. aeruginosa. • Следует отдавать предпочтение монотерапии, что, однако, не исключает необходимости проведения комбинированной антибактериальной терапии при тяжелом течении раневой инфекции и развитии инфекционных осложнений. • Дозирование антибактериальных препаратов должно основываться на результатах фармакокинетических исследований, идеальным подходом является корректировка доз и интервалов между введениями препарата на основе индивидуального фармакокинетического мониторинга

Ошибки антибактериальной терапии по результатам аудита • Назначение без показаний - 22, 4 - 40, 2% • Без учета чувствительности микроорганизмов - 59, 7 - 74, 4% • Неэффективными препаратами - 35 - 48% • Не адекватные дозы - 40% • Не адекватная продолжительность - 26 34%

Угрожающие жизни инфекции только внутривенно, деэскалационная терапия Возможность ступенчатой терапии? (ФХ, линезолид) «От простого к сложному» или ударно? Зависит от тактики хирургического лечения

Антибиотикотерапия дополнение к активной хирургической тактике

Местные антибактериальные средства для лечения хирургической инфекции • Антисептики - хлоргексидин, лавасепт, растворы поливинилпироллидонйодида. • Мази на водорастворимой основе Левосин, Левомеколь, Диоксидиновая, Йодопироновая • Повязки с антибактериальными препаратами

СОВРЕМЕННЫЕ АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ • • • Перекись водорода Фурацилин Хлоргексидин Мирамистин Повидон йод Лавасепт Пронтосан Ацербин Банеоцин (бацитрацин+неомицин) Левомицетин (в составе мази) Сульфадиазин (сульфатиазол) серебра (в составе мази)

ЗОНЫ ЗАДЕРЖКИ РОСТА (ММ) МИКРООРГАНИЗМОВ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ Препарат Микроорганизм S. aureus P. aeruginosa Klebsiela pneumonia Грибы рода Candida Контроль 0, 9% физ. р-р 0 0 Р-р 0, 01% Мирамистина 1 0 0 3 Р-р Октенисепта 3 3 4 8 Р-р 0, 2% Лавасепта 6 1 3 13 Крем 1% сульфадиазина серебра 5 5 - - Мазь Левомеколь 8 5 7 5 Р-р Ацербин 8 5 4 7 Р-р 3% перекиси водорода 80 62 56 - Р-р 0, 02% фурацилина 25 0 20 0 Р-р 3% борной кислоты вод. 45 40 - 35 Р-р 0, 05% хлоргексидина 10 5 5 - Р-р 1% Йодопирона 13 6 8 18 Пудра Банеоцин 15 10 12 - Р-р Пронтосан 20 10 20 -

• • • Антисептики разные нужны Антисептики разные важны Принимая во вниманье Каждому есть показанья. В ране чтоб микроб пропал Пополняйте арсенал!