РАБОТА СЕМЕЙНОЙ МЕДСЕСТРЫ С пациентами с психосоматическими расстройствами
Понятие «здоровье » по определению ВОЗ включает три составляющие. На прием к семейному врачу пациенты приносят свою проблему со здоровьем как соматическую. Задача работников семейной медицины заключается в выявлении возможных психологических и социальных аспектов соматической проблемы. Если сосредоточиться только на соматических проблемах и не обращать внимание на психосоциальные , возникает высокий риск ненужного медицинского вмешательства. С другой стороны, переоценка психосоциальных аспектов может привести к тому, что не будут обращать внимания на соматические заболевания. Особенно это касается медицинских работников общей практики, когда первичный медицинский диагноз установить невозможно.
Жизненные наблюдения издавна свидетельствуют влияние психики на висцеральную сферу и наоборот - зависимость психики от состояния внутренних органов. Выражение «сердце поет» , «сердце радостно подпрыгнуло в груди» , «сердце задрожало от страха » отражают характер эмоциональных переживаний. Взаимную зависимость психики и висцеральной сферы можно зафиксировать через клинические явления. Психосоматические заболевания Это болезни, в возникновении которых психосоматический фактор играет не меньшую роль, чем физический. 30 -50% пациентов, обращающихся с соматическими жалобами, страдают психосоматическими нарушениями.
Причины этих расстройств: • хронический стресс; • накопление отрицательных эмоций (гнев, напряженность, подавленность, тревога и т. п. ); • события, нарушающие наше привычное жизни или угрожают ему (смерть близких, большие неприятности на работе, разлад в семье и т. п. ); 1 черты личности, не позволяют проявлять эмоции (движением, криком, дракой, бранью) и «разряжаться» . К психосоматическим заболеваниям относятся гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца и многие другие.
Приведем такой пример. Страх смерти во время нападения стенокардии можно объяснить как психогенный симптом, поскольку больной осознает, насколько жизненно важным органом является сердце, и поэтому испытывает страх. Дальнейшем страх, обусловленный приступом стенокардии, сам вызывает эти приступы. Исследования показывают, что болезнь может вызвать «психическое резонанс» сама по себе, независимо от возможных ранее расстройств в нервно - психической сфере. Есть те или иные изменения психики обусловлены соматическими сдвигами и только ими. И. М. Сеченов в свое время заметил: «Человек, который страдает болезнью желудка, должен иметь собственную психологию» .
Стоит заметить еще один существенный момент - отличное отношение людей к своей болезни. Болезнь субъективно воспринимается по-разному. Например, обычный бронхит никак не отображается на психике одного человека, другой считает себя тяжело больным, постоянно думает об этом, чувствует тревогу, теряя сон. В третьем случае развиваются неврозоподобные состояния. Клиника неврозоподобных расстройств при различных соматических заболеваниях специфическая. Так, при патологии пищеварительного канала наблюдается преимущественно подавленность, сонливость. Сердечно сосудистые заболевания часто сопровождаются тревогой, страхом, беспокойством. При заболеваниях печени больные часто становятся воспалительными, раздражёнными, гневливыми. При заболеваниях почек развиваются астенические состояния с невнимательностью, повышенной утомляемостью, снижением памяти, внимания.
Когда человек чувствует изменения, появляющиеся не только в организме, но и осознает сам факт болезни, изменяется и его поведение. Это происходит по- разному. Одни уходят в себя, свои переживания, другим необходимо постоянно обговаривать свое состояние с кем-то. Одни ничего не хотят слышать о своем заболевания, другие постоянно копаются в медицинской литературе, посещают лекции. Одни стремятся к контакту с медицинскими работниками, скрупулезно выполняют назначения, другие - изменяют врачей, требуют авторитетных консультаций, модных лекарств и методов лечения.
Больные с адекватным отношением к своему заболеванию и трезвой оценкой встречаются редко. В основном приходится иметь дело с неадекватной (невроз подобной) реакции этой личности на болезнь.
Невроз подобные реакции личности на болезнь Психологи выделяют несколько типов реагирования: • астенический; • депрессивный; • ипохондрический; • анозогнозический.
Поастенического типа привлекают внимание симптомы раздраженной слабости: повышенная утомляемость, усталость, вялость, снижение активности, эмоциональная неустойчивость. В случае малейшей неудачи быстро отчаиваются в лечении, выздоровлении. У этих людей повышен порог чувствительности к неприятным физическим ощущениям. Медицинские работники и члены семьи должны проявлять терпение к таким людям, не делать лишних замечаний, не выдвигать непомерных требований.
У лиц с депрессивным типом при возникновении первых признаков заболевания возникает чувство тревоги, подавленное настроение, тоска. Они видят все в мрачных тонах, провоцирует осложнения и неблагоприятный прогноз болезни.
По ипохондрического типа реагирования человек постоянно «живет в болезни» . его внимание целиком и полностью приковано к симптомам заболевания, лицо преувеличивает их значимость, стремится найти новые симптомы, не может переключиться ни на что другое. Очень ярко особенности ипохондрической реакции на болезнь написаны в одном из рассказов Виктории Токаревой: «Алевтина полностью была порабощена своей болезнью и говорила только о желчном пузыре. Она была нацелена также в свое дыхание, пищеварения, и глотая очередной кусок супер продуктов, поры нала вместе с куском в свой пищевод, затем доплывала к желудку и слышала, как там начинают действовать желудочные соки, а кусок обрабатывается и переваривается, крутясь, как кофточка в барабане сухой химчистки. И выражение лица у Алевтины становилось утробным. Все ее помыслы и стремления направлены только на то, чтобы поддерживать и обеспечивать свой жизненный процесс» .
У этих пациентов отмечается постоянное чувство настороженности, они считают свое состояние тяжелым. Часто после улучшения физического состояния остаются прежние ощущения: покалывание, онемение, боль.
Анозогнозический, отношение к болезни характеризуется легкомысленным пренебрежением замеченных изменений в организме. Такие больные стремятся отбросить мысли о замеченном заболевания, игнорируют советы медицинских работников, пока заболевания не приобретет серьезный характер. Они часто рассуждают так: «Может все пройдет само собой» . Это затрудняет своевременное проявление заболевания.
Следовательно, наличие соматогенного заболевания предопределяет некоторое отношение к нему. В каждом случае это отношение имеет свои особенности и зависит от типа личностного реагирования.
Кроме того, каждый человек имеет определенный социальный статус - положение в обществе, семье, коллективе. В каждом коллективе есть разные люди. Условно их можно разделить на две группы: имеющие общественный статус, и те, о ком говорят: «как нечто ему поручать, лучше самому сделать» . По наблюдениям, люди из второй группы чаще акцентируют внимание на себе, своем здоровье, поскольку привыкли остерегаться всевозможных перегрузок и, несмотря на это, в первую очередь заботиться о своем здоровье.
«Скрытые» неврозы Из всех форм неврозов распространенные неврастения и истерия. Для неврастении характерны резкая возбудимость и повышенная истощаемость. Обычные события и явления вызывают негативную реакцию, любое замечание приводит к раздражению. Повышается чувствительность не только к внешним раздражителям, но и к чувствам, идущим изнутри. Развивается заболевание постепенно, появляются симптомы, которые расценивают как общую физическую утомляемость. В одних случаях в клинике преобладают симптомы повышенной раздражительности и возбудимости (вспыльчивость, несдержанность, выплескивания эмоций наружу), в других процессы истощенности (больной постоянно испытывает невероятную утомляемость, все валится из рук, внимание быстро истощается). Характерные нарушения в вегетативной системе, появляются разного рода соматические изменения.
В красочных тонах описывает этот вид функциональных расстройств в одной из своих новелл Анатоль Франс: «Болезнь непрерывно видоизменяется, принимая странные, грозные формы: то это ястреб желудочной язвы, то - змей воспаления почек, то она внезапно обнаружит желтый лик разлития желчи, то - румяные щеки чахотки, то судорожно вцепится страшной ладонью удушья. . . она признак всех болезней, угрожающих человеческому телу» . Соматические проявления истерии крайне разнообразны. Один человек бьется в нападении, другой - чуть передвигается, у него не действуют левая рука и нога. В третьем - приступ одышки, ком в горле, мешает глотать. Четвертый - разбитый параличом. Пятый - не может говорить. Во всех случаях мы имеем дело с тем самым заболеванием - истерией. Для этих пациентов то или иное расстройство имеет определенную желательность, поскольку позволяет найти выход из создавшегося конфликта.
Соматические проявления истерии крайне разнообразны. Один человек бьется в нападении, другой - чуть передвигается, у него не действуют левая рука и нога. В третьем - приступ одышки, ком в горле, мешает глотать. Четвертый - разбитый параличом. Пятый - не может говорить. Во всех случаях мы имеем дело с тем самым заболеванием - истерией. Для этих пациентов то или иное расстройство имеет определенную желательность, поскольку позволяет найти выход из создавшегося конфликта.
Лечение психосоматических расстройств Результат проведенного лечения будет зависеть от характера отношений больного и работников семейной медицины. Доверительные отношения позволят пораньше выявить физическую болезнь больного, выяснить ее причины, последствия заболевания. Сотрудничество при обсуждении методов лечения будет способствовать повышению эффективности лечения. Миссия семейной медсестры заключается в том, что она помогает больному и семье достичь физического, умственного и социального здоровья в тех условиях, в которых они живут и работают.
Медсестра должна спланировать уход в период болезни, научить членов семьи элементам ухода, побудить пациента к самообслуживанию, помогать ему сохранить независимость и самостоятельность. Общая цель лечебных мероприятий - возродить адекватную реакцию на реальность, способность пациента регулировать свое поведение.
Часто пациенты, которые не нашли помощи в борьбе с психосоматичнимы проблемами, отчаиваются, опускают руки, теряют веру, отказываются появляться среди людей, возникает угроза их полной изоляции. В такой период человек имеет склонность употреблять алкоголь, наркотики, делать суицидальные попытки.
Лечение включает : • методы психотерапии ; • медикаментозные методы; • методы социотерапевтического воздействия, направленные на социально - психологическую адаптацию. Методы психотерапии очень разнообразны: • методы личностно ориентированной психотерапии: - Индивидуальная (основана на взаимодействии личностей между работником и больным); - Групповая; - Семейная (направлена на изменение семейных отношений, влияющих на возникновение заболевания); - Рациональная (основана на логическом убеждении больного, обучении его правильного мышления);
2) методы суггестивной психотерапии: вызывание в состоянии не сна гипнотического или наркотического сна, самовнушение по Кует (перед засыпанием или пробуждением), аутогенная тренировка и т. д. ; 3 ) другие виды: - Музыкотерапия; - Библиотерапия; - Имаготерапия; - Арт - терапия.
К методам, которые может использовать семейная медицина, принадлежит личностно ориентированная индивидуальная психотерапия и рациональная психотерапия, изучающих личность больного, чтобы вместе с ним выявить психологические механизмы возникновения болезненных состояний и чтобы больной осознал сложившуюся ситуацию. На этой почве с помощью логического убеждения и учения становится возможным поиск путей решения ситуаций, травмирующих психику больного.
Медикаментозное лечение Во время лечения больных с психосоматическими расстройствами в общемедицинской практике наибольшую эффективность среди психофармакологических препаратов имеют транквилизаторы и антидепрессанты, но нередко применяют психостимуляторы, ноотропы, нейролептики. Иногда к ним добавляют седативные препараты (бромкамфора, настойка пустырника) или стимулированные препараты растительного происхождения (настойка женьшени, лимонника, элеутерококка и др. ).
Транквилизаторы оказывают противотревожное, успокоительное, миорелаксувальное, вегетостабилизованное и снотворное действие: • диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) - таблетки 0, 005 ( 5 мг ), ампулы по 2 мл 0, 5 % раствора; • мезапам - таблетки по 10 мг. Разовая доза - 10 мг, суточная - 20 -30 мг; • альпрозалам: таблетки по 0, 25 , 0, 5 мг. Разовая доза - 0, 25 -0, 5 мг, суточная - 1 -2 мг. Антидепрессанты влияют на патологически сниженное настроение, депрессию: • азафен - таблетки по 25 мг, разовая доза - 25 -50 мг суточная -100 -200 мг • амитриптилин - таблетки по 25 мг, ампулы по 2 мл 1 % раствора. Можно применять внутрь и внутримышечно. Разовая доза - 12, 5 -25 мг, суточная - 100 -150 мг. Ноотропные препараты стимулируют интеллектуальную деятельность, улучшают память, повышают устойчивость мозговых клеток к повреждающим факторам: • пирацетам (ноотропил) - капсулы по 0, 4 г, таблетки по 0, 2 г, ампулы по 5 мл 20 % раствора. Разовая доза - 0, 4 - 1, 2 г, суточная - 2, 4 -3, 2 г; • Ацефен - таблетки по 0, 1 г. Суточная доза - 0, 4 -0, 8 г. Принимать утром и днем; • пантогам - таблетки по 0, 25 и 0, 5 г. Разовая доза - 0, 25 - 0, 5 г; суточная - 1, 5 -3 г. Психостимуляторы активизируют психическую и физическую деятельность, повышают физическую выносливость, темп интеллектуальной деятельности: • сиднокарб - таблетки по 0, 005 0, 01 и 0, 025 г. Разовая доза - 5 мг, среднесуточная - 10 -12 мг. Нейролептики оказывают антипсихотическую активность, устраняют психомоторное возбуждение, влияют на галюцинаторно-бредовые расстройства: • галоперидол - таблетки по 1, 5 и 5 мг, ампулы по 1 мл 0, 5 % раствора. Разовая доза 1 -2 мг, суточная - 15 -ЗО мг.
Действия семейной медсестры по профилактике психосоматических расстройств • Устранить факторы, ослабляющие нервную систему (чрезмерноеи длительное перенапряжение, отсутствие чередования труда и отдыха). Здесь помогут рекомендации по занятиям физической культурой, борьба с гипокинезией. • Отказаться от вредных привычек. • Упорядочить режим питания. • Научиться подавлять в себе негативные эмоции, хороший эффект дают всевозможные изменения: вида работы, объекты общения, формы досуга. • Научить семью создавать для человека определенный климат. Не сокрушаться, лишний раз не сочувствовать, а всячески отвликаться. • В одних случаях выявить строгость, призывать к терпенно, выдержки, умения владеть собой, привести примеры из жизни, литературы, в других - ограничиться розумным советом без сантиментов и жалости. • Научить пациента вспоминать события, связанные с пережитыми радостными эмоциями, приятные встречи, отдых, праздники. Чаще улыбаться. • Научить пациента элементам автогенной тренировки, что позволяет контролировать свои эмоции, снимать невротические симптомы (внутреннее напряжение, тревогу, раздражительность и т. д. ). Автогенные тренировки, собственно, и призваны помочь человеку овладеть способностью контролировать проявления вегетативной нервной системы и методом самовнушения повлиять на эмоциональные реакции. Оно позволяет выработать навыки свободно владеть непроизвольными процессами - телесными и духовными. Ведь мы можем управлять только теми явлениями, которые подчинены нашей воле (ходьба, еда, чтение и т. д. ). Однако сразу не получится принудить сердце биться чаще или мгновенно отогнать плохое настроение, хотя эти навыки можно получить.
Прежде всего надо научиться с помощью специальных упражнений погружаться в такое состояние расслабленности, в котором невольные процессы, происходящие в нашем организме, намного податливы в самовнушение, чем в период бодрствования. Для этого очень важно выработать специальную позу, в которой лучше погружать себя в «переключения» . Эта поза называется «кучер» : вы сидите на стуле, расставив колени и положив предплечья на бедра так, чтобы кисти рук свешивались, не дотрагиваясь друга. Корпус не должен сильно наклоняться вперед, он как бы «висит» на позвоночнике, спина не касается спинки сиденья. Все тело расслаблено, голова опущена на грудь, глаза закрыты. В этом и заключается вводное занятие - овладеть описанной позой. Ее отрабатывают в течение недели, три раза в день, в то же время. Тренировка длятся по 5 -10 мин. Отработать позу - это означает автоматически ее принимать, а в дальнейшем исходить из нее в обычное состояние. На первом занятии главное внимание уделяют определению упражнении вызывают ощущение тяжести. Нужно принять уже знакомую позу и повторять про себя: «Моя правая (левая) рука тяжелая» . Сделать это 6 раз и после этого произнести: «Я совершенно спокоен» . Занимаясь дома самостоятельно три раза в день (по 3 -5 мин ), нужно за неделю научиться вызывать ощущение тяжести во всем теле.
На втором занятии учатся умение вызывать ощущение тепла. Это упражнение «наслаивается» на предыдущее. Почувствовав тяжесть тела, вы «добавляете» в правую (левую) руку еще и тепло ( «Мои руки, ноги, все тело тяжелые, я совершенно спокоен, моя правая рука тяжелая и теплая» ; фразу «Я совершенно спокоен» произносят 1 раз, все остальное - 6 раз). Третье занятие посвящено регуляции деятельности сердца. Для состояния переключения важно почувствовать удары своего сердца, добавить пассивное сосредоточение на сердечном ритме к фиксации внимания на ощущении тяжести и тепла. Формулы имеют следующий вид: «Мои руки, ноги, все тело тяжелое и теплое, сердце бьется ровно и спокойно» . Его нужно повторить 6 раз и «Я совершенно спокоен» - 1 раз. На четвертом занятии вырабатывается способность управлять дыханием. Задача - пассивно сконцентрироваться на дыхательных движениях, настроиться на них, ни разу «не нажимаем» на дыхательную деятельность произвольно. Формулы: «Мои руки, ноги, все тело тяжелые и теплые, сердце бьется спокойно; дыхание ровное» (6 раз) и «Я совершенно спокоен» ( 1 раз).
Цель пятого занятия - научиться контролировать работу органов брюшной полости. Сделав описанные 4 упражнения, нужно пассивно сосредоточиться на брюшной сплетении, представляя его посередине между пупком и мечевидным отростком в верхней половине брюшной полости. Формула: «Мои руки, ноги, все тело тяжелые и теплые, сердце бьется спокойно и ровно; дыхание ровное, в брюшном сплетении разливается тепло» (6 раз ) и «Я совершенно спокоен» (1 раз). Постепенно появляется ощущение прогревания и расслабления органов брюшной полости. Шестое занятие посвящают регуляции сосудов головы. Нужно вызвать у себя ощущение прохлады в лобной области, подобно действию легкого прохладного ветерка. Формула: «Мои руки, ноги, все тело тяжелые и теплые, сердце бьется ровно и спокойно; дыхание спокойное, в брюшном сплетении разливается тепло; лоб приятно прохладен» (повторить 6 раз) и «Я полностью спокойный» (1 раз). Эти 6 упражнений, с помощью которых достигают состояния переключений, являются начальной стадией автогенной тренировки. После приобретения достаточных навыков в указанных упражнениях можно переходить к сеансам, направленных непосредственно на ликвидацию неприятного эмоционального состояния. Так, стоит внушить себе, что вы не чувствуете тревоги, напряжения, беспокойства, скованности, боли или дискомфорта в том или ином внутреннем органе. И эти явления во время занятий действительно постепенно уменьшаются, а затем и вовсе исчезают. Автогенные тренировки помогает полностью нормализовать нервно - психическое состояние.
Примеры психологических проблем у соматических больных 1 Эмоциональные проблемы: - Депрессия; - Эйфория; - Агрессивность; - Страх (фобия); - Безразличие (апатия); - Аффект. 2) Нарушение внимания: - Невнимательность; - Зацикленность. 3. Нарушения памяти: - Снижение; - Патологическая лживость.
4. Нарушение мышления: - Непоследовательность; - Навязчивые идеи; - Бредовые идеи; - Суицидальные мысли; - Ускоренное мышление; - Замедленное мышление. 5. Снижение интеллекта. 6. Изменение свободы: - Патологическое влечение; - Отсутствие воли; - Неадекватность поведения. 7. Расстройство речи: - Отказ от речевого общения. 8. Отношение к болезни: - Отсутствие знаний о болезни; • дефицит знаний о внутренней картине болезни; • неадекватное восприятие болезни; • отсутствие адаптации к болезни
Скачать презентацию РАБОТА СЕМЕЙНОЙ МЕДСЕСТРЫ С пациентами с психосоматическими расстройствами
психо-соматические_заб.).pptx