Работа анестезиолога-реаниматолога Письменский Сергей Викторович НЦ акушерства и

Работа анестезиолога-реаниматолога Письменский Сергей Викторович НЦ акушерства и гинекологии им. В. И. Кулакова 2014 г Москва

Письменский Сергей Викторович 8 926 343 89 98 smsu@mail. ru

Где работал и учился

В медицине много специальностей……. Кем хотите быть вы?

Чем занят анестезиолог-реаниматолог? ? ? План: Где мы работаем Как мы работаем Области работы Что мы лечим Анестезиология Реанимация Понимание реалий Перспективы Иностранный опыт

6 лет института… 2 года ординатуры…. Лет десять работы…. на 2 ставки Сотня прочитанных книг…. .

Терминология Анестезиология (др. -греч. ἀν- — отрицательная приставка, αἴσθησις — чувствительность и λόγος — учение) — раздел медицины, занимающийся изучением средств и методов обеспечения анестезии (то есть потери чувствительности, в том числе болевой) при различных острых болевых синдромах, шоковых состояниях, травмах, хирургических вмешательствах.

Работа в операционной

Проведение анестезии

Общая анестезия

Начиная работать анестезиологом…………….

Введение в наркоз Устранение возможных побочных эффектов Седация Анальгезия Миорелаксация

15

Приказ № 919 н от 29 декабря 2012 г. 16

Лечение боли острой и хронической Принцип мультимодальности

Лечение боли Принцип мультимодальности

• Блокада периферических нервов передней брюшной стенки (Т 7 -L 1), находящихся в нейрофасциальном пространстве между внутренней косой и поперечной мышцами живота, билатеральным высокообъёмным введением местного анестетика.

Через 2 часа 45 минут после операции 21 Фотографии предоставлены с согласия пациентки

Терминология Реаниматоло гия (интенсивная терапия) — это теоретическая дисциплина, научные выводы которой используются при реанимации в клинике, или, точнее наука, изучающая закономерности смерти и оживления организма с целью выработки наиболее эффективных методов профилактики и восстановления угасающих или только что угасших жизненных функций организма. Областью научных интересов реаниматологии являются патофункциональные процессы, происходящие во время умирания, терминальные состояния и восстановление жизненных функций.

Работа в реанимации Спасение жизней………. . Оживление человека………………. .

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СТАДИИ Предагональное состояние – внезапное ухудшение Агония – последнее проявление жизнедеятельности Клиническая смерть - обратимо Биологическая смерть - необратимо Мозговая смерть – стойкое вегетативное состояние

ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ Выживаемость до выписки – 9, 5% [AHA, 2013] Выживаемость до выписки – 23, 9% [AHA, 2013] Казино Лас-Вегаса – 50 -74% выживаемость Сиэттл – 30% выживаемость Нью-Йорк – 1 -2% [AHA, 2008] ERC guidelines for resuscitation, 2010 AHA guidelines for CPR, 2010

Причины Бокерия Л. А. и соавт. , 2011

МЕХАНИЗМЫ Анатомические/функциональные субстраты ИБС Кардиомиопатии Пороки сердца Аритмогенная дисплазия правого желудочка Первичные каналопатии Воспалительные, дегенеративные, неопластические, токсические изменения Пусковые факторы (ишемия/реперфузия, нейроэндокринные, лекарственные, метаболические, гемодинамические, дистресс, алкоголь) Аритмические механизмы Бокерия Л. А. и соавт. , 2011

У МОЛОДЫХ ü 1: 50 000 / год ü Возрастной пик – 14 -18 лет ü Игровые виды спорта (60% - футбол, баскетбол) ü Причины: ü 69% сердечно-сосудистые заболевания (кардиомиопатии, аномалии коронарных артерий, миокардиты, каналопатии, катехоламинергическая полиморфная ЖТ) ü 16% тупая травм груди ü 6% commotio cordis ü 5% другие некардиальные причины Бокерия Л. А. и соавт. , 2011

КАРДИАЛЬНЫЕ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ БЕЗ ПУЛЬСА АСИСТОЛИЯ (первичная рефлекторная, вторичная) ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ У больных с выраженной сердечной недостаточностью – синусовая брадикардия в 42% Кушаковский М. С. , 2004; Сыркин А. Л. , 2003; Safar P. , 2003

ЭВОЛЮЦИЯ “МЕТОДОВ ОЖИВЛЕНИЯ” С 1960 г. бурное начало изучения и разработки методов оживления - однако отсутствие единых научных подходов и принципов… В 2000 г. состоялась первая всемирная научная конференция по СЛР, Где были выработаны единые международные рекомендации Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Базовая СЛР - ABC (Airway-Breathing-Circulation) Ранее выполнение действий (распознавание, СЛР, дефибрилляции)

Международный согласительный комитет по реанимации www. ilcor. org

ЭВОЛЮЦИЯ “МЕТОДОВ ОЖИВЛЕНИЯ” 2000 -2005 -2010 -? ü ü ü ü Упрощение алгоритмов Отношение 30: 2 Твердое покрытие Компрессия 4 -5 см Фаза компрессии и расслабления 1: 1 Компрессия важнее дыхания Перерывы не более 5 -10 сек Необоснованность атропина

САМОСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ 1. 2. 3. 4. 5. Рекомендации по СЛР для Европы Курсы по СЛР Научные конгрессы Научные публикации EUropean REgistry of Cardiac Arrest

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ 35

Смерть мозга

Цена вопроса

38

Определение • Дефибрилляция - от латинского: – De –утранение – fibrillatio – быстрые сокращения мышечных волокн – Химическая – Электрическая • Дефибриллятор (defibrillator) – прибор для электроимпульсной терапии нарушений сердечного ритма • Дефибрилляция – воздействие тока без синхронизации с QRS • Кардиоверсия – импульс синхронизирован с QRS

Автоматический наружный дефибриллятор

Автоматический наружный дефибриллятор с функцией монитора

Положение электродов

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ ЕЗ ПУЛЬСА АСИСТОЛИЯ (первичная рефлекторная, вторичная)

Обеспечение проходимости дыхательных путей КОНИКОТОМИЯ Скальпель Нож Бритва Ножницы Цилиндр авторучки Кусок трубки от фонендоскопа Специальные коникотомы

Что мы еще умеем? v. Искусственная вентиляция v. Искусственная почка v. Замена функции сердца v. Введение в кому(гипотермия)

Пульсоксиметрия

Искусственная гипотермия Единственный метод лечения в постреанимационном периоде, который увеличивает выживаемость [Hypothermia after cardiac arrest study group, 2002; Bernard S. et al. , 2003] ERC guidelines for resuscitation, 2010

Если взрослый больной после успешной СЛР по поводу фибрилляции желудочков вне больницы остается в коме – охлаждать до 32 -340 С в течение 12 -24 ч [Hypothermia after cardiac arrest study group, 2002; bernard S. et al. , 2002; Holzer M. et al. , 2005] Другие варианты остановки кровообращения – гипотермия также, вероятно, полезна ERC guidelines for resuscitation, 2010

51

Мифы анестезиологии и реаниматологии…………. . Или то что должен знать каждый…

Миф № 1 Плохой-хороший наркоз………………. .

Миф № 2 Умер на фоне полного здоровья….

Миф № 3 и человек вышел из комы…. Или вошел…………

АНЕСТЕЗИОЛОГ-РЕАНИМАТОЛОГ Особенности нашей специальности и требования. . 56

Помощь в любое время суток… Причем квалифицированная……

Эффект неожиданности

Смерть мозга

3 минуты (180 секунд)

Проблемы Отсутствие наблюдения Отсутствие знаний и навыков Неоказание помощи Неправильное оказание помощи Надежда на себя Фатальные стратегические ошибки Профессиональные ошибки

Фатальные ошибки Отсутствие необходимого оборудования или его неисправность Пути и необходимость транспортировки Количество вовлеченного персонала Трата времени на несущественное Отсутствие навыков и знаний Пессимизм Неправильный режим работы и отдыха, как на работе, так и вне