Рабочее совещание по созданию на территории Амурской области травматологических центров в медицинских учреждениях расположенных вдоль федеральной автомобильной дороги «Чита-Хабаровск» Докладчик В. Н. Крицкий
Основная цель и повестка совещания Основная цель совещания: Выработать единые подходы по реализации мероприятий направленных на создание травматологических центров в ЛПУ расположенных вдоль ФАД М-58 «Амур» Повестка: 1. Введение 2. Основные нормативные документы, необходимые для реализации мероприятий 3. Материально-техническое оснащение травматологических центров 4. Финансирование мероприятий по созданию травматологических центров 5. Подготовка кадров
Амурская область Площадь Амурской области составляет 361, 9 тыс. кв. км. Численность населения области на 01. 2011 составляет 855, 8 тыс. человек. Наибольшая протяженность области с севера на юг составляет 750 км, с северо-запада на юго-восток 1150 км. Отдаленность территорий от областного центра составляет до 1000 км. В состав Амурской области входят 9 городских округов и 20 муниципальных районов. В их составе учтены населенные пункты: 9 городов, 18 городских поселений, 601 сельский населенный пункт в составе 269 сельских поселений. Плотность населения 2, 3 человека на 1 кв. км. Область относится к регионам с экстремальными и неблагоприятными природно-климатическими условиями проживания населения. новобурейск
Федеральная автомобильная дорога Чита-Хабаровск М-58 «Амур» Протяженность дороги по территории области составляет 1017 км. Федеральная автомобильная дорога М-58 «Амур» проходит по территории 12 муниципальных образований области и является высокоскоростной автомобильной магистралью. ФАД М-56 «Лена» М-56 М-58 Дорожно-транспортный травматизм на ФАД «Амур» отличается тяжелыми видами политравмы, большим количеством постадавших, в том числе лиц трудоспособного возраста и детей. Медицинская помощь пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях оказывается в муниципальных медицинских учреждениях, расположенных вдоль федеральной автомобильной трассы и областными учреждениями здравоохранения «Амурская областная клиническая больница» , «Амурская областная детская клиническая больница» и территориальным центром медицины катастроф г. Благовещенска. новобурейск ФАД М-58 «Амур»
Структура травматологической службы в Амурской области В области развернуто 348 травматологических и 77 ортопедических коек. Ортопедотравматологических отделений – 6, травматологический пункт -1. врачи травматологи-ортопеды койки травматологические и ортопедические отделения травматологии и ортопедии травматологические пункты новобурейский
Ведущие учреждения здравоохранения расположенные вдоль федеральной автомобильной дороги Чита-Хабаровск М-58 «Амур» 1 Сковородинский район: МУЗ «Сковородинская ЦРБ» (163 койки). 2 Магдагачинский район: МУЗ «Магдагачинская ЦРБ» (128 коек) 3 Шимановский район: МУЗ города Шимановска «Городская больница» (123 койки) 4 Свободненский район: МУЗ «Свободненская городская больница» (320 коек). 1 5. Мазановский район: МУЗ «Мазановская ЦРБ» (110 коек) 6 Серышевский район: МУЗ «Серышевская ЦРБ» (125 коек) 2 3 4 7 Белогорский район: МЛПУ «Белогорская городская больница» (327 койки) 5 8 Ромненский район: МУЗ «Ромненская ЦРБ» (70 коек) 6 9 Октябрьский район: МУЗ «Октябрьская ЦРБ» (135 коек) 10. Завитинский район: МУЗ «Завитинская ЦРБ» (115 коек) 11. Бурейский район: МУЗ «Бурейская ЦРБ» (185 коек) 12. Архаринский район: МУЗ «Архаринская ЦРБ» (149 коек) 7 8 9 10 11 12
История вопроса 30. 08. 2010 года в г. Чита состоялось совещание у Председателя Правительства РФ В. В. Путина. По итогам совещания подготовлен Протокол №ВП-П 9 -46 пр. В данном протоколе определены мероприятия, направленные на совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на ФАД «Чита-Хабаровск» в 2011 году. На основании данного протокола в 2010 году в области работала комиссии МЗ РФ. (Председатель Титов Игорь Анатольевич) По итогам работы Комиссии МЗ РФ дана оценка готовности Амурской области к реализации в 2011 году мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавших при ДТП на ФАД М-58 «Амур» .
Основные нормативные документы 1. Постановление Правительства РФ от 31. 12. 2010 № 1223 «О порядке предоставления субсидий из федерального бюджетам Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, связанных с реализацией мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях» 2. Приказ Минздравсоцразвития России от 15 декабря 2009 № 991 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» 3. Приказ Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. № 18 «Об утверждении статистического инструментария по учету пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях» 4. Приказ Минздравсоцразвития России от 01. 11. 2004 № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (с изменениями от 02. 08. 2010 № 586 н) 5. Приказ Минздравсоцразвития России от 11 июля 2008 г. N 332 «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 06. 11. 2009 N 873)
Основные нормативные документы (продолжение) Распоряжением Правительства Амурской области от 16. 02. 2011 № 17 -р Министерство здравоохранения Амурской области определено уполномоченным органов исполнительной власти области по реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи при дорожно -транспортных происшествиях. На основании распоряжения Правительства Амурской области № 17 -р министерством здравоохранения подготовлен и утвержден План по реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП на территории Амурской области, в 2011 году. В министерстве здравоохранения Амурской области подготовлен проект приказа О совершенствовании организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях, в том числе с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, на территории Амурской области
Предоставление субсидий Постановление Правительства РФ от 31. 12. 2010 № 1223: П Р А В И Л А предоставления субсидий Субсидия предоставляется при выполнении следующих условий: а) наличие утвержденного уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации комплекса мер по реализации мероприятий; б) выделение в учреждениях здравоохранения помещений в целях совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях и проведение в указанных помещениях при необходимости текущего и капитального ремонта; в) осуществление подготовки и переподготовки медицинских кадров для учреждений здравоохранения с указанием числа специалистов, прошедших подготовку и переподготовку в том числе по специальностям «хирургия» , «травматология» , «нейрохирургия» , «анестезиология и реаниматология» , «рентгенология» , «ультразвуковая диагностика» и «скорая медицинская помощь» . М Е Т О Д И К А распределения субсидий определяет порядок распределения субсидий из федерального бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, связанных с реализацией мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП. Р А С П Р Е Д Е Л Е Н И Е на 2011 год субсидий из федерального бюджета Амурская область 382 168, 1 тыс. руб.
Структура Приказа МЗ РФ № 991 н • Оказание помощи на догоспитальном этапе • Оказание помощи в «травмоцентрах» 1 и 2 уровней • Перечень требований к «травмоцентрам» • Стандарт дополнительного оснащения операционного отделения для противошоковых мероприятий • Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала операционного отделения для противошоковых мероприятий и отделения сочетанной травмы
Структура Приказа МЗ РФ № 18 и № 179 Приказ № 18 Правила по ведению и заполнению • учетной формы № 58 -ДТП-1/у «Извещение о раненом, скончавшемся • в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия» (инструкция по заполнению учетной формы № 58 -ДТП-1/у); • учетная форма № 58 -ДТП-2/у «Извещение о раненом в дорожно-транспортном происшествии, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию» (инструкция по заполнению учетной формы № 58 -ДТП-2/у). Приказ № 179 (с изменениями от 02. 08. 2010 № 586 н) • Положение об организации деятельности отделения экстренной медицинской помощи ЛПУ; • Рекомендуемые штатные нормативы стационарного отделения скорой медицинской помощи ЛПУ; • Стандарт оснащения стационарного отделения скорой медицинской помощи ЛПУ;
Структура Приказа МЗ РФ № 332 • ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ; • Сведения о поставках медицинского оборудования в учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, участвующих в реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП; • Сведения об использовании медицинского оборудования в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, закупаемого за счет субсидий федерального бюджета, в целях реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП; • Сведения о подготовке медицинского персонала для учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, участвующих в реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП; • Сведения об основных целевых показателях деятельности учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, участвующих в реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП, вдоль федеральной автомобильной дороги.
Травматологические центры Амурской области (2011 -2012 г. ) В 2011 году в области будут созданы травматологические центры I, II, и III уровня в муниципальных медицинских учреждениях расположенных вдоль федеральной автомобильной дороги Чита-Хабаровск М-58 «Амур» и областных государственных учреждениях здравоохранения г. Благовещенска. М-58 травматологический центр I уровня: ОГУЗ «Амурская областная клиническая больница» . Детский травматологический центр на базе ОГУЗ «Амурская областная детская клиническая больница» травматологический центр II уровня: МУЗ «Сковородинская ЦРБ» МУЗ «Шимановская городская больница» МЛПУ «Белогорская городская больница» МУЗ «Бурейская ЦРБ» травматологический центр III уровня: МУЗ «Магдагачинская ЦРБ» МУЗ «Свободненская городская больница» МУЗ «Завитинская ЦРБ» МУЗ «Архаринская ЦРБ» новобурейск ФАД М-58 «Амур»
Структура травмоцентров Одним из основополагающих принципов организации оказания медицинской помощи при ДТП является госпитализации пациентов с сочетанной травмой в травмоцентры. Принято выделять травмоцентры 1, 2, 3 уровня. Травмоцентр 1 уровня - это структурное подразделение медицинской организации, обеспечивающее организацию и оказание всего спектра медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, их осложнениями и последствиями. Травмоцентр 1 уровня можно формировать в структуре республиканской (краевой, областной) больницы, больницы скорой медицинской помощи или другой многопрофильной больницы. Для полноценного функционирования травмоцентра 1 уровня необходимо определить его зону ответственности. В травмоцентре 1 уровня выделяют следующие структурные подразделения: - операционное отделение для противошоковых мероприятий; - отделение (палата) реанимации и интенсивной терапии; - отделение (койки) сочетанной травмы. В целях обеспечения постоянной готовности травмоцентра 1 уровня к приему пострадавших необходимо чтобы в медицинской организации круглосуточно функционировали такие подразделения как: -приемное отделение, -отделение (отдел) лучевой диагностики, включающее в обязательном порядке кабинет (отделение) ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики (в т. ч. кабинет (отделение) ангиографии, компьютерной томографии),
Структура травмоцентров (продолжение) -отделение (кабинет) эндоскопии, -отделение (кабинет) переливания крови, -клинико-диагностическая лаборатория, -отделение (койки) сосудистой хирургии, -травматологическое отделение, -нейрохирургическое отделение, -хирургическое отделение. Руководителем травмоцентра 1 уровня может быть назначен врач хирургического профиля, освоивший программу подготовки и получивший сертификат и удостоверение о повышении квалификации по вопросам оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, имеющий стаж работы по специальности не менее 5 лет. В травмоцентре 1 уровня должна быть налажена система оповещения о доставке пострадавших. Наряду с оказанием медицинской помощи пострадавшим травмоцентр 1 уровня обеспечивает круглосуточную консультативную помощь медицинским организациям, расположенным в зоне его ответственности. Травмоцентр 1 уровня участвует в организации системы статистического учета и ведет отчетность по сочетанным, множественным травмам и изолированным травмам, сопровождающимся шоком, проводит анализ распространенности, структуры, причин травматизма и разрабатывает программы их профилактики совместно с другими заинтересованными организациями.
Структура травмоцентров Травмоцентром 2 уровня является центральная районная больница, городская многопрофильная больница или больница скорой медицинской помощи, на которую в установленном порядке возложены функции по оказанию стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Структурными подразделениями медицинской организации, которая определяется в качестве травмоцентра 2 уровня, являются: - приемное отделение; - операционное отделение для противошоковых мероприятий; - отделение хирургической реанимации и интенсивной терапии; - отделение лучевой диагностики, включающее, в обязательном порядке, ультразвуковую и рентгеновскую диагностику, в т. ч. компьютерную томографию; - отделение (кабинет) переливания крови; - клинико-диагностическая лаборатория; - хирургическое отделение; - травматологическое отделение. В травмоцентре 2 уровня должна быть налажена система оповещения о доставке пострадавших. В травмоцентр 2 уровня госпитализируются пострадавшие, доставленные с места ДТП, с травмами любой тяжести, а также пострадавшие, переводимые из травмоцентров 3 уровня.
Структура травмоцентров Травмоцентром 3 уровня является центральная районная больница, имеющая в своей структуре реанимационную койку, хирургическую койку, отделение скорой медицинской помощи, на которую в установленном порядке возложены функции по оказанию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе и, в определенных случаях, стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Для полноценного функционирования травмоцентра 3 уровня так же необходимо определить его зону ответственности. В травмоцентр 3 уровня могут быть доставлены так же пострадавшие с шоком, поступившие «самотеком» попутным транспортом, и пациенты с амбулаторными травмами, требующие осмотра врача. Необходимо наладить в травмацентре 3 уровня систему оповещения о доставке пострадавших, а так же круглосуточную связь с травмоцентром 1 и 2 уровня для обеспечения консультативной помощи. Оснащение стационара предусматривает оказание помощи пострадавшим в объеме экстренной помощи, а именно проведение сердечно-легочной реанимации, временная остановка наружного кровотечения, обезболиваниe, начало инфузионной терапии травматического шока, транспортная иммобилизация переломов длинных трубчатых костей, лечебная иммобилизация несложных переломов костей кисти, предплечья, лодыжек, выполнение несложных хирургических обработок ран мягких тканей, выполнение экстренной профилактики столбняка, вызов реанимационной бригады для перевода в травмоцентр.
Расположение многофункциональных комплексов травматологический центр II уровня: МУЗ «Сковородинская ЦРБ» МУЗ «Шимановская городская больница» МЛПУ «Белогорская городская больница» МУЗ «Бурейская ЦРБ» травматологический центр III уровня: МУЗ «Магдагачинская ЦРБ» МУЗ «Свободненская городская больница» МУЗ «Завитинская ЦРБ» МУЗ «Архаринская ЦРБ» новобурейск многофункциональные комплексы
Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им И. И. Джанелидзе определены ряд правил: Правило 1: Не один вид зон ответственности, а 2 • должны быть зоны ответственности: - для оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе - для оказания стационарной медицинской помощи
Правило 2 1. Госпитализация пострадавших должна осуществляться не в ближайший стационар, а в ближайший стационар, на базе которого функционирует травмоцентр
Схема эвакуации в медицинские учреждения пострадавших при дорожнотранспортных происшествиях на ФАД М-58 «Амур» М-58 травматологический центр I уровня: ОГУЗ «Амурская областная клиническая больница» Специализированная медицинская помощь детям на базе ОГУЗ «Амурская областная детская клиническая больница» травматологический центр II уровня: МУЗ «Сковородинская ЦРБ» МУЗ «Шимановская городская больница» МЛПУ «Белогорская городская больница» МУЗ «Бурейская ЦРБ» травматологический центр III уровня: МУЗ «Магдагачинская ЦРБ» МУЗ «Свободненская городская больница» МУЗ «Завитинская ЦРБ» МУЗ «Архаринская ЦРБ» новобурейск
Правило 3 Травмоцентр I уровня должен иметь свою зону ответственности для пострадавших в остром периоде травматической болезни (а не оказывать медицинскую помощь только пострадавшим переведенными из ЦРБ в областную больницу)
Правило 4 Для отбора учреждения в качестве травмоцентра I, II уровня необходимо соблюдать критерии соответствия
Критерии соответствия Группа 1 (травмоцентр 2 уровня) Группа 2 (травмоцентр 1 уровня) 1. Наличие противошоковой операционной 4. Наличие всех необходимых технологий 2. Наличие отделения сочетанной травмы 4. 1 Круглосуточная хирургическая, травматологическая, реанимационная служба 3. Наличие специализированного поста или реанимационного отделения 4. 2 Круглосуточная нейрохирургическая служба, сосудистой хирургии, торакальной хирургии 4. 3 Наличие специалистов ЧЛХ, ЛОР, офтальмолог 4. 4 возможность привлечения др узких специалистов
Подготовка помещений травмоцентров Главные задачи которые необходимо решить муниципальным образования и областным государственным медицинским учреждениям при создании травмоцентров: 1. Организационные мероприятия, подготовка ПСД и помещений. 2. Подготовка специалистов, для работы в травмоцентрах (обучение, специализация). 3. Софинансирование мероприятий из муниципального бюджета по п. 1, 2. При согласовании главными врачами ПСД, подготовленной проектными учреждениями, необходимо учитывать следующие требования к помещениям: -наличие и расположение помещений для травмоцентров, в т. ч. площадь помещений и эргономику расположения отделений и вспомогательных служб, согласно Сан. Пи. Н 2. 1. 3. 2630 -10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность» и «Пособие по проектированию учреждений здравоохранения (к СНи. П 2. 08. 02 -89 «Раздел 2. Стационары). После подготовки ПСД необходимо определить на конкурсной основе строительную организацию, способную выполнить работы согласно требуемых сроков и имеющие достаточные силы для выполнения установленных объемов. В настоящее время подготовлена ПСД в МУЗ города Шимановска «Городская больница» . Активно ведется работа в МУЗ «Сковородинская ЦРБ» , МУЗ «Новобурейская ЦРБ» . Разрабатывается ПСД в МЛПУ «Белогорская городская больница» . Представлена смета ОГУЗ «Амурская детская клиническая больница» .
Требование к помещениям травмоцентров «Пособие по проектированию учреждений здравоохранения» (к СНи. П 2. 08. 02 -89 «Раздел 2. Стационары). Рекомендуемые (минимальная) площадь п/п Наименование помещения Площадь, м 2 Операционный блок 1 Операционная общехирургического профиля 36 2 Операционная для проведения ортопедотравматологических 42 3 Преодперационная общепрофильная 15 4 Преоперационная специализированная 24 5 Наркозная 18 6 Кабинет хирургов 12 7 Комната медицинских сестер 10 8 Комната сестер-анестезисток 8 9 Предоперационные палаты (на 1 койку) 13 Отделение реанимации и интенсивной терапии 1 Реанимационный зал общепрофильных больниц 36 2 Реанимационный зал для больниц скорой медицинской помощи и клинических 48 3 Предоперационная (на один зал) 18 Палата интенсивной терапии ( на одну койку) 1 Общего назначения 13 2 Ожоговых больных 18
Финансирование мероприятий (федеральный бюджет, тыс. руб. ) Наименование учреждения Оснащение по приказу 991 н Дорогостоящее оборудование ОГУЗ «Амурская областная клиническая больница» 34 689, 30 60 000, 00 ОГУЗ «Амурская областная детская клиническая больница» 34 661, 30 0, 0 МЛПУ «Белогорская городская больница» 25 324, 10 25 000, 00 МУЗ «Бурейская центральная районная больница» 24 968, 10 25 000, 00 МУЗ «Сковородинская центральная районная больница» 25 062, 10 25 000, 00 МУЗ города Шимановска «Городская больница» 25 324, 10 25 000, 00 МУЗ «Свободненская городская больница» 0, 0 МУЗ «Магдагачинская центральная районная больница» 0, 0 МУЗ «Завитинская центральная районная больница» 0, 0 МУЗ «Архаринская центральная районная больница» 0, 0
Финансирование мероприятий (областной бюджет, тыс. руб. ) Наименование учреждения Подготовка помещения Оборудование, автотранспорт ОГУЗ «Амурская областная клиническая больница» 30 000, 00 17 680, 00 ОГУЗ «Амурская областная детская клиническая больница» 4 300, 00 7 680, 00 МЛПУ «Белогорская городская больница» 14 700, 00 3 705, 00 МУЗ «Бурейская центральная районная больница» 8 407, 00 3 175, 00 МУЗ «Сковородинская центральная районная больница» 14 650, 00 3 175, 00 МУЗ города Шимановска «Городская больница» 10 595, 00 3 175, 00 МУЗ «Свободненская городская больница» 0, 0 2 230, 00 МУЗ «Магдагачинская центральная районная больница» 0, 0 1 700, 00 МУЗ «Завитинская центральная районная больница» 0, 0 1 700, 00 МУЗ «Архаринская центральная районная больница» 0, 0 1 700, 00
Финансирование мероприятий (областной бюджет, тыс. руб. ) Наименование учреждения Подготовка кадров Телемедицина, оснащение авт-та ОГУЗ «Амурская областная клиническая больница» 595, 30 0, 0 ОГУЗ «Амурская областная детская клиническая больница» 199, 50 1 275, 00 МЛПУ «Белогорская городская больница» 0, 0 1 275, 00 МУЗ «Бурейская центральная районная больница» 0, 0 1 275, 00 МУЗ «Сковородинская центральная районная больница» 0, 0 1 275, 00 МУЗ города Шимановска «Городская больница» 0, 0 1 275, 00 МУЗ «Свободненская городская больница» 0, 0 423, 00 МУЗ «Магдагачинская центральная районная больница» 0, 0 423, 00 МУЗ «Завитинская центральная районная больница» 0, 0 423, 00 МУЗ «Архаринская центральная районная больница» 0, 0 423, 00
Выполнение плана мероприятий Наименование Срок 1. Представить в МЗ области приказ о назначении руководителей травматологических центров I и II уровней 01. 04. 2011 2. Подготовить и представить в МЗ области План мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП 01. 04. 2011 3. Представить в МЗ области смету расчетов и ПСД на создаваемые травматологические центры 07. 04. 2011 4. Представить в МЗ области выписку о суммах софинансирования из бюджетов муниципальных образований 07. 04. 2011 5. Определить зоны ответственности оказания скорой медицинской помощи в муниципальных образованиях 07. 04. 2011 6. Представить в МЗ области приказ об организации травматологических центров на местах 20. 04. 2011 7. Подготовить и представить в МЗ области график строительных работ 20. 04. 2011
Скачать презентацию Рабочее совещание по созданию на территории Амурской
f7b22a2ec6d3b8c353c03d350c5d9923.ppt