РАБОЧАЯ ТЕТРАДЬ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПМ. 01 «ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ» ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 060101 ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ • Овладение видом профессиональной диагностической деятельности (ПК): • планировать обследование пациентов; • проводить диагностические исследования. После изучения темы студент должен знать: • общие принципы классификации неврологических расстройств; • методы клинического, лабораторного, инструментального обследования. После изучения темы студент должен уметь: • планировать обследование пациента; • осуществлять сбор анамнеза; • осуществлять объективный осмотр пациента; • интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Анатомо-физиологические особенности нервной системы
двигательная система q. Поддержание положения (позы) q. Собственно движение 1. Произвольные (целенаправленные) – интегрируются пирамидной и экстрапирамидной системой; 2. Непроизвольные (автоматизированные, рефлекторные) – осуществляются за счет сегментарного аппарата спинного мозга и мозгового ствола по типу простого рефлекторного акта. Элементарным функциональным проявлением Д. являются двигательные реакции, которые осуществляются по принципу рефлекса
коленный рефлекс
Двигательная система Периферический отдел «конечный двигательный путь» Центральный отдел пирамидная система Экстрапирамидная система • пирамидные клетки двигательной извилины коры головного мозга, • пирамидный путь • структуры - коры больших полушарий, - подкорковых ганглиев, • мозжечок • мотонейроны спинного мозга, • передний корешок, • периферический нерв
Мотонейрон ЧМН Ствол мозга ство л Мотонейрон спинного мозга
Мозжечок 1. БАЗАЛЬНЫЕ ГАНГЛИИ (стриопаллидарная 2. МОЗЖЕЧОК система)
Контроль исходного уровня знаний 1. Ответьте на вопросы: A. Какие движения относятся к произвольным, и какие структуры отвечают за их осуществление? B. Какие структуры головного мозга отвечают за координацию и плавность движений? C. Какие нарушения двигательного акта будут при патологии нервно-мышечного синапса? 2. Дополните предложение Парез – это……………………… Паралич – это……………………… Гиперкинезы – это……………………
2. Установите соответствие обозначений на рисунке Периферический двигательный путь Пирамидный путь
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НЕЙРОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ ДВИЖЕНИЙ ОГРАНИЧЕНИЕ ОБЪЕМА И СКОРОСТИ ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ – ГИПОКИНЕЗИИ ИЗБЫТОЧНОСТЬ НЕПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ – ГИПЕРКИНЕЗИИ СНИЖЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ И СИЛЫ МЫШЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ПРИ ДВИЖЕНИИ – ГИПОДИНАМИИ НАРУШЕНИЕ КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ – АТАКСИИ
ГИПОКИНЕЗИИ
А. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКТОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
Объективное обследование • Внешний вид мышц (гипо - или атрофия). • Мышечный тонус - оценивают по положению конечностей в покое, пальпации и непроизвольному сопротивлению при пассивном движении в суставах. • Оценка рефлексов • Проверка координации движений
Внешний вид мышц 1. Мышечная гипо - или атрофия свидетельствует о поражении мотонейрона или самой мышечной ткани. Выраженная атрофия мышц характерна для поражения периферического мотонейрона. 2. Мышечные подергивания - рефлекторные сокращения групп мышечных волокон (фасцикулярные). Фасцикуляции спонтанные, нерегулярные, заметные на глаз подёргиваниями мышцы, не сопровождающимися движениями в суставах конечности.
Внешний вид мышц Метод определения величины атрофии, основан на определении длины окружности, выраженной в сантиметрах.
Мышечный тонус — степень непроизвольного напряжения мышц в покое. Поддержание мышечного тонуса — рефлекторный акт.
Исследование мышечного тонуса Вид движения Методика исследования Сгибаниеразгибание в локтевом суставе Взяв одной рукой плечо, другой рукой предплечье больного, несколько раз максимально сгибаем и разгибаем предплечье. Пронация и супинация предплечья Берёте больного за руку (ладонь в ладонь) и несколько раз пронируете и супинируете предплечье. Сгибание и разгибание в коленном суставе Одной рукой берётесь за переднюю поверхность бедра, другой захватываете голень и несколько раз сгибаете и разгибаете голень.
Мышечный тонус Варианты изменений мышечного тонуса: -спастическая гипертония, (симптом «складного ножа» ) - ригидность, - феномен «зубчатого колеса» , - мышечная гипотония.
Мышечная спастичность • в покое – рука согнута, нога разогнута, • при исследовании мышечное сопротивление ощущается в начале движения (симптом «складного ножа» ). • Может приводить к контрактурам — стойким ограничениям движений в суставах и необычным положениям конечностей.
Классический пирамидный паралич Поза Вернике — Манна : рука согнута и приведена к туловищу, а нога разогнута и при ходьбе отводится в сторону так, что стопа совершает движение по дуге ("рука просит, нога косит").
Мышечная гипотония (вялость) !!! при поражении периферического мотонейрона. Возможно переразгибание суставов, мышцы выглядят уплощёнными.
Оценка мышечной силы Сила мышцы - количественная мера, выражающая способность мышцы к сокращению во время противодействия её внешней силе, в том числе силе тяжести. Предварительную оценку мышечной силы начинают с выяснения, может ли пациент осуществлять активные движения во всех суставах и в каком объёме.
Паралич или плегия - полное отсутствие движений Парез – движения сохранены, но ограничены в объеме и с меньшей силой.
Балл Оценка мышечной силы 0 Мышечное сокращение отсутствует - паралич, плегия 1 Видимое или пальпируемое сокращение мышечных волокон, но без двигательного эффекта - глубокий парез 2 Активные движения возможны лишь при устранении действия силы тяжести (конечность помещается на опору) – выраженный парез 3 Активные движения в полном объёме, умеренное снижение силы при внешнем противодействии – умеренный парез 4 Активные движения в полном объёме, но они слабее, чем на здоровой стороне - легкий парез Нормальная мышечная сила 5
Пробы для выявления слабости конечностей Исследование силы мышц при помощи динамометров ручным динамометром становым динамометром
Клинические приемы выявления легких парезов
Клинические приемы выявления легких парезов верхняя проба Барре нижняя проба Барре
Клинические приемы выявления выраженных парезов
Тест для определения силы m. sternocleidomastoideus. Тест для определения силы m. trapezius.
Тест для определения силы m. deltoideus. Тест для определения силы m. bicipitis brachii. Тест для определения силы m. triceps brachii.
Выявление слабости в мышцах плеча, предплечья и кисти: пациента просят максимально сильно сжать обследующему три-четыре пальца руки; во время пожатия стараются высвободить свои пальцы; тест про водят одновременно на правой и левой руке, чтобы сравнить их силу.
Разгибание в лучезапястном суставе Тест для определения силы в I пальце кисти Тест для определения силы в V пальце кисти
Выявление слабости в проксимальных отделах ног: обследуемый должен встать из положения сидя на корточках без помощи рук. У детей следует понаблюдать, каким образом они поднимаются из положения сидя на полу. Для выявления слабости в дистальных отделах ног больному предлагают встать и походить на пятках и "носочках".
Тесты для определения силы четырёхглавой мышцы бедра Тесты для определения силы двухглавой мышцы бедра
Тесты для определения силы в разгибателях стопы и пальцев Тесты для определения силы в сгибателях стопы и голени
Исследование рефлексов
Бицепс-рефлекс (сгибательно-локтевой). а - расслабленная верхняя конечность больного находится на предплечье обследующего; б - расслабленная верхняя конечность больного находится на животе, локтевой сустав опирается на постель.
Исследование карпорадиального рефлекса в положении больного стоя (а) и лёжа на спине (б). Удары молоточком наносят по шиловидному отростку лучевой кости, оценивая сгибание в локтевом суставе и про нацию предплечья.
Исследование коленного рефлекса в положении больного лёжа на спине. Исследование коленного рефлекса с использованием приёма Ендрасика.
Исследование ахиллова рефлекса в положении больного лёжа на спине (а) и на животе (б)
Брюшные рефлексы вызываются штриховыми раздражениями кожи живота Ответная реакция выражается в сокращении мыщц брюшного пресса. Кремастерный, или мошоночный, рефлекс исследуют у мужчин. При раздражении кожи внутренней поверхности бедра происходит подтягивание кверху яичка с этой стороны.
Патологические рефлексы
б Патологические рефлексы Бабинского (а) и Оппенгейма (б) Патологическим ответом является разгибание первого пальца стопы пациента.
Хоботковый рефлекс вызывают постукиванием по губам пациента, губы вытягиваются вперед. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску — Радовича. Проявляется подтягиванием кверху кожи подбородка.
Контроль усвоения материала 1. Исследуйте рефлекторно-двигательные функции. 2. Заполните таблицу: Параметры 1. Походка 2. Трофика мышц 3. Тонус мышц 4. Сила мышц 5. Физиологические рефлексы (бицепс–рефлекс, коленный, ахиллов) 6. Патологические рефлексы (рефлекс Бабинского) Методы исследования Полученные результаты
Б. СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ И КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ Экстрапирамидные нарушения движений
1) Пошатывание и «пьяная» походка
2) Поза Ромберга
3) Пальце-носовая проба : а) в норме, б) при поражении мозжечка, в) при поражении подкорковых образований в
4) Пяточно- коленная проба
5) Нистагм
6) Проба на сопротивление: а) начальная установка, б) нормальная реакция, в) избыточное движение при поражении мозжечка.
Контроль усвоения материала 1. Проведите исследование функций мозжечка. 2. Заполните таблицу. Параметры Равновесие в позе Ромберга Исследование походки Пальце-носовая проба Пяточно-коленная проба Выявление нистагма Методы исследования Полученные результаты
Дифференциально-диагностический алгоритм нарушений движения ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР ОГРАНИЧЕНИЕ ОБЪЕМА И СКОРОСТИ ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ • Снижение силы. • Повышение мышечного тонуса (спастичность). • Повышение рефлексов. • Патологические рефлексы. • Отсутствие мышечной атрофии или минимальная её выраженность. Синдром центрального спастического паралича/пареза Очаг поражения: • Кора головного мозга (пирамидные клетки двигательной извилины). • Пирамидный путь (головной, спинной мозг). ИЗБЫТОЧНОСТЬ ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ • Сочетание гиперкинезов с гипотонией Очаг поражения: • Мотонейроны спинного мозга. • Спинальные корешки. • Ядра ЧМН (продолговатый мозг). • Периферические нервы. Синдром паркинсонизма БЫСТРАЯ УТОМЛЯЕ-МОСТЬ МЫШЦ • пошатывание, «пьяная» походка; • тонус мышц, • интенционный тремор; рефлексы в • дисметрия; норме или • мегалография; снижены • нистагм; • скандированная речь; • гипотония мышц. • Снижение силы. • Тремор • Гипотония или атония мышц. покоя; • Гипорефлексия • олигоили арефлексия брадикинезия; • мышечная • Атрофия мышц и ригидность. фасцикулярные подёргивания. Синдром периферическо го вялого паралича /пареза НАРУШЕНИЕ КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ Гипотоническигиперкине тический синдром. Очаг поражения: Базальные ганглии (стриопаллидарная система) Синдром мозжечковой недостаточ-ности Очаг поражения: Мозжечок Миастенический синдром Очаг поражения: Нервномышечный синапс
СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Контроль исходного уровня знаний 1. Выберите правильные ответы из представленных вариантов: Какие виды чувствительности относятся к поверхностным? 1) мышечно-суставное чувство; 2) болевое чувство; 3) вибрационное чувство; 4) температурное чувство. 2. Дайте определение виду боли: Местная (локальные) ………………………. Проекционная …………………………. . Фантомная ……………………………. Иррадиирущая …………………………….
Выпадение болевой и температурной при сохранении тактильной и глубокой чувствительности по типу «куртки» или «полукуртки» . Сегментарный спинальный тип расстройств чувствительности. Нарушение чувствительности ниже уровня поражения в сочетании с центральным параличом. Проводниковый спинальный тип. Спинальный вариант нарушения чувствительности
Расстройства чувствительности Расстройство всех видов в одной части тела (верхняя, чувствительности по нижняя конечность или лицо) гемитипу на на противоположной очагу поражения стороне. моноанестезия или гипестезия. Церебральный проводниковый тип Корковый тип при поражении постцентральной извилины. проводящих путей общей чувствительности. Церебральный вариант нарушения чувствительности
Синдромы нарушений чувствительности Раздражение чувствительных структур Боли Парестезии Выпадение чувствительных функций Усиление чувствительных функций Гиперестезия Гипостезия § — — — § — — Анестезия ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ Невральный Корешковый Дистальный (полиневритический) СПИНАЛЬНЫЕ Сегментарный Проводниковый ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ Гемитип Монотип
Исследование поверхностной чувствительности ü Болевую чувствительность исследуют с помощью булавки в симметричных точках правой и левой стороны тела, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным. ü Температурную чувствительность исследуют при помощи прикосновения пробирками с горячей или холодной водой, либо других холодных и тёплых предметов. ü Тактильную чувствительность, или чувство осязания, исследуют путем легкого прикосновения к коже ваткой или кисточкой.
Исследование глубокой чувствительности üСуставно-мышечное чувство, или чувство положения и движения, исследуют при помощи пассивных движений в мелких и крупных суставах при закрытых глазах пациента. üДвухмерно-пространственное чувство исследуют, предлагая больному, закрыв глаза, определить «начерченные» на его коже цифры, буквы, фигуры.
Контроль усвоения материала 1. Проведите исследование чувствительности. 2. Заполните таблицу. Вид чувствительности Болевая чувствительность Суставномышечное чувство Методика исследования Возможные симптомы нарушения
3. Назовите тип расстройства чувствительности
РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИИ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ, СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГОВОГО СТВОЛА
1. Оценивают ширину глазных щелей, объем движений глазных яблок, мышечный тонус век, равномерность зрачков, их форму, наличие двоения. III. Глазодвига- 2. Проверяется реакция зрачков на свет: прямая – тельный закрывают глаз ладонью и зрачок расширяется. n. oculomotorius Убирается ладонь – зрачок суживается. Содружественная реакция – воздействуя на один глаз оценивается другой.
1. Оценивается симметричность правой и левой половины лица, VII. 2. равномерность глазных щелей, углов рта Лицевой в покое и при выполнении заданий: (n. facialis) — наморщить лоб, — зажмуриться, — надуть щеки, — показать зубы, — вытянуть губы в трубочк). 3. Оценивается вкус на кончике языка.
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ N. FACIALIS
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕВРОПАТИЯ N. FACIALIS
1) Осмотр языка в полости рта на XII. наличие атрофии и фасцикуляций. Подъязычный 2) Высунуть язык – в норме по n. hypoglossus средней линии. 3) Для выявления лёгкой дизартрии - повторить фразы, например: «сыворотка из-под простокваши» .
Контроль усвоения материала Задания. 1. Проведите исследование Ч МН. 2. Заполните таблицу: ЧМН Глазодвигательный нерв Лицевой нерв Языко-глоточный и блуждающий нервы Подъязычный нерв Методика исследования Полученные результаты
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ РАССТРОЙСТВА РЕЧИ, СВЯЗАННЫЕ С ОРГАНИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС Афазия – полная или частичная утрата ранее сформированной речи. Моторная Сенсорная сохранены движения языком, губами, но утрачены навыки речевых движений речь лишена какого-либо смысла ("словесны й салат") речь насыщена глаголами, забывание названий предметов, имен больной не понимает обращенную речь больной объясняет, что делают предметом, но не может его назвать больной понимает обращенную речь Тотальная афазия Амнестическая Дизартрия — нарушение произношения вследствие недостаточной иннервации речевого аппарата. Бульбарная Речь смазанная, глухая, часто с носовым оттенком Мозжечковая Речь растянутая, скандированная, с нарушением модуляции и меняющейся громкостью Анартрия — полный паралич речевой мускулатуры.
Контроль усвоения материала Задания. 1. Ответьте на вопросы: 1) В чём состоит принципиальное отличие афазии от дизартрии? 2) Какие формы дизартрии обусловлены парезами артикуляционно-фонационных мышц? Как изменится при этом речь больного? 3) Как изменится речь больного при мозжечковой дизартрии?
2. Соотнесите вид афазии и очаг поражения. Форма нарушения речи 1. Сенсорная афазия 2. Бульбарная дизартрия 3. Моторная афазия Очаг поражения А. зона Брока Б. зона Вернике В. постцентральная область коры Г. Продолговатый мозг 3. Соотнесите форму дизартрии и очаг поражения. Форма дизартрии Неврологические симптомы 1. Бульбарная А. диффузная мышечная гипотония, тремор кончика языка, нарушение координации движений 2. Мозжечковая Б. больной говорит очень много, непонятно ( «салат» из слов). В. понижение глоточного рефлекса, девиация языка
НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ
Контроль исходного уровня знаний Ответьте на вопросы. 1. Назовите виды измененного сознания? 2. Назовите виды выключения сознания в порядке его убывания?
Ясное сознание — полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование. Экстремальный фактор Оглушение Умеренное оглушение • умеренная сонливость, • словесный контакт возможен, но затруднен (часто требуется повторение) • частичная дезориентация в собственной личности, месте, времени, обстоятельствах, • команды выполняет. Глубокое оглушение • глубокая сонливость, • словесный контакт практически не возможен, • ориентация отсутствует • команды выполняет (пытается выполнять). Угнетение сознания Сопор • почти полное отсутствие сознания, • команды не выполняет • открывает глаза на окрик, боль, • целенаправленная защитная реакция на боль, • потеря контроля за тазовыми функциями. Кома Умеренная кома (I) • сознание отсутствует, • глаза не открывает • нецеленаправленная защитная реакция на боль, • сохранность безусловных рефлексов. Глубокая кома (II) • отсутствие защитных движений, • нарушение мышечного тонуса, • угнетение рефлексов, • центральное нарушение дыхания Терминальная кома (III) • атония, арефлексия, • грубое нарушение дыхания и сердечной деятельности.
Контроль усвоения материала Задание. 1. Сопоставьте вид нарушения сознания и его клиническое проявление Глубина угнетения сознания 1. Оглушение 2. Сопор 3. Кома Клинические проявления нарушения сознания А. Словесный контакт невозможен. Открывание глаз спонтанное на окрик, боль. Целенаправленная защитная двигательная реакция на боль. Б. Состояние невосприимчивости к внешним раздражителям. В. Словесный контакт возможен, но затруднен. Команды выполняет (пытается выполнять) правильно, но с опозданием.
МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Контроль исходного уровня знаний 1. Укажите название мозговых оболочек в соответствии с их анатомическим расположением:
1. Ригидность мышц затылка – при попытке активного приведения головы к грудине исследующий ощущает сопротивление в мышцах затылка. 2. Верхний симптом Брудзинского – при пассивном приведении головы к грудине у больного, лежащего на спине, происходит рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; у детей при этом возможно сгибание рук в локтевых суставах.
Симптом Кернига Нижний симптом Брудзинского
Контроль усвоения материала Задание. 1. Проведите исследование оболочечных симптомов. 2. Заполните таблицу. Симптом Ригидность затылочных мышц Симптом Брудзинского верхний Симптом Кернига Симптом Брудзинского нижний Методика исследования Полученные результаты
Диагностические задачи Задача 1. Больной 67 лет жалуется на общую слабость, головные боли и слабость в левой руке. Неврологический статус: объем активных движений в левой руке ограничен, проба Барре верхняя положительная слева, мышечный тонус повышен в сгибателях левой руки, сухожильные рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц слева выше, чем справа, вызываются патологические рефлексы с левой кисти. Задания. 1. Определите синдром. 2. Определите локализацию очага поражения?
Эталон ответа. 1. Синдром центрального спастического пареза • Парез - снижение силы и объеме движений в левой руке, положительная верхняя проба Барре слева; • центральный спастический - повышен мышечный тонус в сгибателях левой руки, повышение сухожильных рефлексов и патологические рефлексы с левой кисти. 2. Очаг поражения: • Кора головного мозга (пирамидные клетки двигательной извилины).
Задача 2. Больной 38 лет предъявляет жалобы на постепенно нарастающую (в течение нескольких месяцев) слабость и похудание левой руки. Неврологический статус: гипотрофия мышц кисти и предплечья слева, мышечная сила в сгибателях пальцев 3 балла слева, верхняя проба Барре слева положительна, сухожильные рефлексы с рук слева ниже, чем справа. Отмечаются фасцикулярные подергивания в сгибателях левого предплечья Задания. 1. Определите синдром. 2. Определите локализацию очага поражения?
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование цереброспинальной жидкости
Краниография (прямая и боковая проекции)
Церебральная ангиография Контраст выливается из разорвавшегося сосуда
Визуальные методы обследования головного мозга Компьютерная томография (КТ) КТ внутримозговое кровоизлияние
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)
Основные электрофизиологические методы исследования Электроэнцефалография (ЭЭГ) ритм
Эхоэнцефалоскопия
Электромиография (ЭМГ)
Реоэнцефалография (РЭГ) а — РЭГ правого полушария головного мозга, б — ее дифференцированная кривая, в — РЭГ левого полушария головного мозга, г — ее дифференцированная кривая, д — ЭКГ во II стандартном отведении
Ультразвуковая доплерография (УДЗГ)
Офтальмологическое исследование Глазное дно А А А) - застойный диск зрительного нерва Б) - атрофия зрительного нерва Б
Поля зрения. Гемианопсии: а – битемпоральная; б – биназальная; в – гомонимная.
Скачать презентацию РАБОЧАЯ ТЕТРАДЬ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
РАБОЧАЯ ТЕТР. НЕВРОЛОГИЯ.pptx