РА Ревматоидный артрит РА хроническое системное заболевание

РА

Ревматоидный артрит (РА) хроническое системное заболевание соединительной ткани, при котором в результате иммунного воспаления преимущественно поражаются периферические суставы с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений

Влияние РА: • Страдают РА 1. 0% популяции – около 63 миллионов пациентов в мире • Большие экономические потери • Снижение работоспособности приводит к экономическим потерям – £ 1. 27 млрд. /€ 2 млрд. в 1992 • Инвалидизация наступает на ранней стадии заболевания • 50% пациентов становятся инвалидами в первые 5 лет от начала заболевания, т. е. на ранней стадии болезни E Mc. Intosh. Br J Rheumatol 1996; 35: 781

Ревматоидный артрит Деформация пальцев кисти по типу «шеи лебедя» Артриты 3 -го пястно-фалангового и проксимального межфалангового суставов

Ревматоидный артрит. Tеносиновит левого лучезапястного сустава

Ревматоидный артрит на ранней и поздней стадиях:

Рентгенологические стадии РА 1 стадия – припухлость мягких тканей и околосуставной остеопороз, 2 стадия – сужение суставной щели и появление мелких узур и кист, 3 стадия – наличие множественных эрозий, 4 стадия – деструкция эпифизов костей с подвывихами и формированием анкилозов

Современные методики обследования могут выявлять эрозивную деструкцию костей еще до появления изменений, выявляемых обычным рентгенографическим способом. Так, магнитнорезонансное исследование (МРИ) может выявить «костный отек» уже на 4 неделе от появления первых клинических признаков заболевания, что является ранним предвестником формирующихся эрозий костной ткани. МРИ также показывает связь между толщиной синовиальной оболочки и уровнем прогрессирования эрозивного процесса в суставах кистей и лучезапястном суставе.

Критерии РА: • Утренняя скованность не менее 1 часа в 3 и более суставах • Артрит 3 и более суставов • Артрит суставов кистей • Симметричный артрит • Ревматоидные узелки • Положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови • Рентгенологические критерии РА Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев, при этом критерии с 1 по 4 должны присутствовать у больного не менее 6 недель Arnett FC, Edworthy SM, Block DA et al. Arthritis Rheum. 1988; 24: 315 -324

Ревматоидоподобный артрит Псориатический артрит СКВ, полиартрит суставов кистей

Артрит Жакку

Современные подходы к изучению ранних артритов (2001 -2003 гг. ) (Emery P. et al. , 2003 г. ) • Что актуально? раннее назначение терапии агрессивная тактика лечения лечение биологически активными веществами • Что устарело? выжидательная тактика ведения пациента с ранним артритом • Что необходимо? улучшить диагностические критерии улучшить диагностическую тактику обследования научиться выявлять предикторы хорошего ответа на терапию использовать патогенетически обоснованную терапию • Что спорно? использование глюкокортикостероидов на ранней стадии что понимать под ремиссией заболевания

Клинические стадии РА Очень ранняя (<6 мес) Ранняя (6 мес-1 год) Развернутая (>1 года при наличии типичной симптоматики) Поздняя (>2 лет + деструкция суставов -3 -4 -я рент. стадии)

Ранний ревматоидный артрит (РА) является условно выделенной клиникопатогенетической стадией болезни с длительностью активного синовита не более 1 года, характеризующейся антигенспецифической активацией СD 4+Тлимфоцитов, гиперпродукцией «провоспалительных» цитокинов, пролиферацией сосудистой стенки капилляров с последующей пролиферацией синовиальных клеток и отложением фибрина на синовиальной оболочке.

Трудности ранней диагностики РА Неспецифичность ранних симптомов Полиморфизм клинических проявлений Отсутствие характерных лабораторных тестов Несостоятельность критериев АКР на ранней стадии РА Позднее обращение пациентов к врачу Позднее направление к ревматологу

Признаки, вызывающие подозрение на ранний ревматоидный артрит (Emery et al. 2002) 1. >3 воспаленных суставов 2. Поражение ПФ/Пл. Ф суставов – положительный тест «сжатия» 3. Утренняя скованность > 30 мин • • Исход РА лучше, если пациенты лечатся у ревматолога (ранг III) Задержка начала терапии > 12 мес снижает вероятность благоприятного прогноза Прием НПВС маскирует симптомы Не назначать глюкокортикоиды до постановки достоверного диагноза

Ревматоидный артрит серопозитивный (М 05. 8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II. Ревматоидный артрит серонегативный (М 06. 0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

«Промедление в лечении РА достоверно ухудшает прогноз» , Dell, 1999 J. O

Раннее назначение базисной терапии при РА: • Снижает выраженность клинических проявлений при «раннем» РА • Улучшает функциональную активность • Замедляет рентгенологическое прогрессирование поражения суставов • Улучшает качество жизни и снижает риск потери трудоспособности • Снижает смертность при РА до популяционного уровня

• Лефлуномид принадлежит к классу базисных противоревматических препаратов с антипролиферативными свойствами. • Обладает противовоспалительными, иммуномодулирующими/иммуносупрессивными и антипролиферативными эффектами. • Абсорбция АРАВЫ не зависит от приема пищи

Схема лечения • 1, 2, 3 день – по 100 мг/сут (насыщающая доза) – для достижения стабильной концентрации • Последующие дни – по 20 мг/сут (поддерживающая доза) • При развитии побочных эффектов можно снижать дозу до 10 мг. Лекарственная форма: таблетки по 100 мг, 20 мг, 10 мг.

Российское открытое многоцентровое клиническое испытание эффективности и безопасности препарата АРАВА (лефлуномид) фирмы «Авентис Фарма» (Германия) Исследовательские центры: НИИ Ревматологии РАМН (проф. Р. М. Балабанова) Кафедра ревматологии ММА им И. М. Сеченова (член-корр. РАМН Насонов Е. Л. ) Кафедра факультетской терапии им. Акад. А. И. Нестерова РГМУ (проф. Шостак Н. А. ) Кафедра внутренних болезней N 1 ММА им И. М. Сеченова (член-корр. РАМН В. И. Маколкин) Ответственный исполнитель: Проф. Балабанова Римма Михайловна (ГУ Институт ревматологии РАМН)

Заключение АРАВА – активный «базисный» препарат для лечения РА: К 16 неделе ответили на терапию (критерии DAS 28) 64, 5% Средние значения DAS 28 снизились с 5, 17± 0, 93 до 3, 59± 1, 12 Улучшилось качество жизни (по SF-36) АРАВА – безопасный препарат. Не отмечено ни одного серьезного побочного эффекта (SAE).

Основные принципы биологической терапии в ревматологии Нейтрализация фактора некроза опухоли альфа Блокирование интерлейкина-1 Анти-В-клеточная терапия Торможение взаимодействия иммунокомпетентных клеток Блокирование интерлейкина-6

Генно-инженерные биологические препараты Блокаторы фактора некроза опухоли альфа Инфликсимаб (Ремикейд): первое введение – по 3 мг/кг внутривенно капельно на 250 мл 0, 9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки; затем в той же дозе через 2 нед и 6 нед; далее – каждые 8 нед. Адалимумаб (Хумира) – 40 мг подкожно каждые 2 нед Этанерцепт* - 50 мг подкожно 1 раз в нед.

Мост между Диагнозом и Лечением • Всем больным должны быть назначены препараты, модифицирующие течение ревматоидного артрита как можно раньше (желательно сразу после установления диагноза по критериям АКР) • Промедление является грозной ошибкой, ведущей к прогрессированию заболевания • Врач имеет малое «терапевтическое окно» для назначения БМАРП < 12 недель • Препаратом выбора должен служить препарат, обладающий наибольшей эффективностью и безопасностью ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis guidelines. Arthritis Rheum 2002; 46: 328 Emery P et al. Ann Rheum Dis 2002; 61: 290 Green M et al. Arthritis Rheum 1999; 42: 2184

Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты Метотрексат внутрь дробно или вм 7, 5 мг-15 мг в неделю + фолиевая кислота 1 мгсутки Максимальная доза 17, 5 -25 мгнеделю Сульфасалазин внутрь 0, 5 гсутки в 2 приема после еды с постепенным увеличением дозы до 2 -3 гсутки Соли золота вм пробная доза 10 мг, затем 25 мг Поддерживающая доза 50 мгнед до суммарной дозы 1000 мг, затем 50 мг в 2 -4 нед. Гидроксихлорохин внутрь 400 мгсуткив 2 приема после еды Азатиоприн внутрь 50 -100 мгсутки, максимально допустимая доза 2, 5 мгкгсутки Циклофосфамид внутрь 50 -100 мгсутки, максимально 2, 5 мгкгсутки Циклоспорин А менее 5, 0 мгкгсутки

Глюкокортикостероиды: Основные показания: • Высокоактивный РА, протекающий с внесуставными проявлениями, а также неэффективность НПВП • Терапия низкими дозами (<10 мгсутки) подавляет прогрессирование деструкции суставов 9 особенно при раннем РА) • Противопоказания к назначению НПВП