Р А Н Ы ULCUS
Открытым повреждением, или раной, называется зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным разрушением глубжележащих тканей
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАНЫ Раны, полученные в результате воздействия на ткани физических (температура) и химических (кислоты, щелочи) факторов - ожоги Дефект костной ткани, полученный в результате воздействия механического фактора - перелом
Классификация ран ХИРУРГИЧЕСКИЕ (асептические) Р А Н Ы Загрязненные Простые СЛУЧАЙНЫЕ Инфицированные Проникающие в полость Непроникающие в полость Сложные
раны По характеру раны: • Ушибленные • Рваные • Колотые • Резаные • Рубленые По наличию инфекции: • Инфицированные • Чистые • гнойные
РВАНЫЕ РАНЫ
РЕЗАНАЯ РАНА
РУБЛЕННЫЕ РАНЫ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ
УКУШЕННАЯ РАНА
Опасностями раны являются: а) кровотечение с развитием острой анемии; б) шок, сопровождающийся нарушением функций жизненно важных органов; в) развитие инфекции; г) возможность нарушения целости жизненно важных органов
МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ РАНЫ • Боль в области раны • Зияние раны (расхождение ее краев) • Кровотечение из поврежденных сосудов
общие симптомы, характерные для того или иного осложнения раны (острая анемия, шок, инфекция и др. )
Боль в момент ранения возникает вследствие повреждения рецепторов и нервных стволов. Ее интенсивность зависит: 1) от количества нервных элементов в зоне повреждения; 2) от реактивности организма пострадавшего, его нервно- психического состояния. Известно, что люди по-разному реагируют на болевые ощущения. Так, при страхе, неожиданной травме и т. д. сила болевых ощущений больше; 3) от характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы: чем острее оружие, тем меньше количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а следовательно, и боль меньше.
клиническая картина шока • • Потеря сознания. Резкое падение артериального давления. Бледность кожных покровов. Холодный, липкий пот. Тахикардия. Остановка дыхания или тахипноэ. Широкие зрачки. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Кровотечение зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов. Наиболее интенсивное кровотечение бывает при разрушении крупных артериальных стволов
клиническая картина кровопотери • Бледность кожных покровов, слизистых оболочек. • Увеличение ЧСС, учащение пульса. • Частое поверхностное дыхание. • Общая слабость. • Озноб. • Липкий, холодный пот. • Боли в животе, грудной клетке.
Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Степень зияния раны связана также с характером тканей. Раны, располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им
Существует несколько классификаций ран. 1. По характеру повреждения тканей различают раны колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные
2. По причине повреждения раны делят на операционные (преднамеренные) и случайные 3. По инфицированности выделяют раны асептические, свежеинфицированные и гнойные
4. По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др. ) различают проникающие ; и непроникающие раны. Проникающие раны представляют значительно большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и расположенных в них органов. 5. Выделяют простые и осложненные раны, при которых имеется какое-либо дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др.
СХЕМА СТРОЕНИЯ РАНЫ 1 б 2 г а в А Б В д 3 3 1 -первичный раневой канал; 2 -стенка раны; 3 -поля некробиоза А-зона контузии, Б-зона коммоции, В-зона местного ступора, а-первичный некроз, б-последовательный некроз, в-инородное тело, г-раневой экссудат, д-обрывки тканей
СУДЬБА ОМЕРТВЕВШИХ ТКАНЕЙ • Отторжение в виде секвестров или с гноем при растворении в нем (происходит при активном участии микробной флоры) • Организация некротизированной ткани (замещение погибших дифференцированных тканей рубцовой соединительной тканью при отсутствии участия микробной флоры)
КОМПОНЕНТЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ • Непосредственное повреждение тканей • Реакция организма на повреждение тканей
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ 1. Прямое (местное) действие травмы образование мертвых тканей, повреждение кровеносных сосудов и нервов в очаге повреждения - местный раневой шок 2. Непрямое (обращенное) действие травмы влияние очага повреждения на центральную нервную систему (изменение ее функционального состояния, приводящего к развитию трофических расстройств в зоне повреждения) и на другие органы и системы (изменение общего состояния организма - шок).
РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА МЕХАНИЧЕСКУЮ ТРАВМУ (периоды течения раневого процесса) - расплавление и удаление некротизированных тканей, очищение раневого дефекта через воспаление; - пролиферация соединительнотканных элементов с формированием грануляционной ткани, восполняющей раневой дефект; - фиброзирование грануляционной ткани с образованием рубца и его эпителизация.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН Совокупность биохимических (молекулярных), биологических (клеточных), физиологических и морфологических процессов, последовательно развивающихся в ране, называется раневым процессом или процессом заживления раны.
СТАДИИ ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН Стадия воспаления альтерация, экссудация, вторичная деструкция. Стадия репарации (заживления, регенерации) - созревание и образование рубца. Стадия ремоделирования - эпителизация рубца и его реорганизация
Кинетика заживления раны Повреждение Фаза Микроциркуляторная и медиаторная экссудации реакция, реакция тромбоцитов и тучных клеток Экссудация, реакция нейтрофилов Макрофагальная реакция Фаза Пролиферация и миграция пролифераци фибробластов, рост сосудов, и грануляционная ткань Биосинтез и фибриллогенез коллагена Фиброз и Созревание грануляционной ткани, рубцевание фиброз Реорганизация и инволюция рубца Регенерация паренхиматозных
ФАЗЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Первая фаза(воспаление) расширение сосудов (ги-перемия), нарушение их проницаемости (экссудация и эмиграция в окружающие ткани лейкоцитов, а иногда и эритро-цитов), стаз, образование тромбов, дегенеративные изменения тканей (образование очагов некроза). В этой фазе раневого процесса имеет место переход желеобразных тел в жидкое состояние (гель в золь) - стадия гидратации.
ГНОЙНАЯ РАНА
ГНОЙНАЯ РАНА
Вторая фаза раневого процесса - урегулирование кровообращения, уменьшение проницаемости сосудов и постепенное сужение их просвета, развитие сети вновь образующихся капилляров, уменьшение или прекращение экссудации и эмиграции форменных элементов крови. Это фаза дегидратации, или регенерации.
ГРАНУЛИРУЮЩАЯ РАНА
ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН Заживление под корочкой (струпом) – корочка различной толщины образуется из свернувшейся крови или плазмы. Под ней происходит реэпителизация раневой поверхности за счет деления клеток базального слоя кожи. В зависимости от глубины повреждения эпидермиса процесс заживления длится от нескольких дней до 1, 5 -2 нед.
Заживление первичным натяжением регенерация поврежденных тканей без видимой промежуточной ткани с образованием тонкого соединительно тканного рубца. Условия: плотное прилегание краев раны, сохранение жизнеспособности тканей раны за счет хорошего кровообращения, отсутствие инфекционных осложнений в ране.
Заживление вторичным натяжением заполнение дефекта грануляционной недифференцированной тканью (репарация) с последующим рубцеванием и эпителизацией. Происходит при: активном действии микробного фактора, способствующего развитию гнойного воспалительного процесса, нарушении пластической и регенераторной способности тканей.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН
ТЕЧЕНИЕ ПРОЦЕССА ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ ЗАВИСИТ ОТ: 1) общего состояния организма пострадавшего (сопутствующие заболевания, инфекционные болезни, нарушение кровообращения, степень анемизации, сахарный диабет); 2) состояния питания организма (расстройства белкового, электролитного и водного обмена, недостаточность витамина С увеличивают склонность к раневой инфекции, замедляют заживление ран за счет уменьшения активности фибробластов и недостаточного образования коллагеновых волокон); 3) возраста (чем старше возраст пострадавшего, тем продолжительнее процесс заживления ран); 4) введения гормональных препаратов (назначение АКТГ, кортикостероидов и родственных им лекарственных препаратов нарушает процесс заживления ран); 5) развития раневой инфекции, образования сером и гематом, некроза и расхождения краев раны; 6) кислородного обеспечения тканей в зоне раны (недостаток кислорода замедляет процесс образования коллагеновых волокон).
ЛЮБАЯ СЛУЧАЙНАЯ РАНА СОДЕРЖИТ МИКРОФЛОРУ Принято различать микробное загрязнение раны (совокупность микробных тел, попавших в рану в момент ранения первичное микробное загрязнение, или после него - вторичное микробное загрязнение) и микрофлору раны (совокупность микроорганизмов, вегетирующих в ране и являющихся возбудителями раневой инфекции)
РАЗВИТИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ОБУСЛОВЛЕНО: • НАЛИЧИЕМ МИКРОБАВОЗБУДИТЕЛЯ • ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ МЕХАНИЗМОВ РАНЕВОГО ИММУНИТЕТА
РАНЕВОЙ ИММУНИТЕТ Постоянный -фагоцитоз Временный - гипертермия (лихорадка), лейкоцитоз, система антител в крови, система грануляционной ткани
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН 1) ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ; 2) БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ; 3) ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУШЕННОЙ ЦЕЛОСТИ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ
Лапаротомия, диафрагмотомия (у 7 из них – ушивание сердца) Мобилизация левой доли печени Рана диафрагмы
Этапы операции желудочка Рана правого Гемоторакс Ушитая рана правого желудочка
Этапы операции Дренаж перикарда Ушитая рана диафрагмы
СИСТЕМА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН • Операции, имеющие цель предупреждения раневой инфекции и острого нагноения раны (первичная хирургическая обработка раны) • Операции, назначение которых - борьба с уже развившейся раневой инфекцией и острым нагноением раны (хирургическая обработка раны или вторичная обработка раны) • Операции, направленные на восстановление нарушенных тканей (все виды вторичного шва)
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ПХО) перевод раны «первично загрязненной» в рану асептическую.
ЭТАПЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ • Рассечение раны • Удаление из раны свободно лежащих инородных тел • Выявление характера ранения(проникающая, непроникающая) • Иссечение мертвых тканей • Остановка кровотечения • Наложение швов на рану
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ Фаза раневого процесса Первая фаза (альтерация, экссудация) Цель лечения Эвакуация содержимого из полости раны Третья фаза (ремоделирование) Дренирование Гипертонические растворы Удаление некротических тканей Механическая (хирургическая) обработка раны Подавление инфекции Многокомпонентные мази на водорастворимой основе Химиопрепараты, антисептики Отторжение погибших Тканей Вторая фаза (регенерация) Способ лечения Подавление инфекции Создать условия для роста грануляций Организация рубца и эпителизация Гипертонические растворы Мазина водорастворимой основе Протеолитические ферменты Мази с химиопрепаратами и антисептики Комбутек, альгипор Индифферентные мази Солкосерил Хирургическая обработка раны с наложением швов Кожная пластика
ПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ВТОРИЧНЫХ ШВОВ НА РАНУ 1. Отсутствие процесса заживления в обширных ранах мягких тканей при отсутствии в них острого воспаления. 2. Хорошее состояние раны при удовлетворительном общем состоянии пострадавшего.
НАЛОЖЕНИЕ ВТОРИЧНЫХ ШВОВ НА РАНУ НЕ ПОКАЗАНО ПРИ: 1) не удаленных из раны инородных талах; 2) экзематозном раздражении кожи вокруг раны; 3) невозможности без натяжения сблизить края раны; 4) невозможности иссечения рубцовой ткани вследствие близкого расположения крупных сосудов и нервов 5) плохом общем состоянии больного (анемия, авитаминоз, дистрофия и т. д. )
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ • Лечение гнойной раны должно быть обязательно комплексным и включать хирургическое вмешательство, антибактериальную терапию и иммунотерапию. • Хирургический компонент лечения гнойной раны должен обязательно сочетаться с применением активной промывной дренирующей системы и заканчиваться наложением швов на рану. • Местное лечение гнойной раны в любой фазе раневого процесса должно сочетаться с лечебными мероприятиями, направленными на улучшение общего состояния больного
тактика при ранениях • • • Промывание раны р-ром перекиси водорода. Обработка раны раствором антисептика. Остановка кровотечения. Наложение стерильной повязки. При выраженном болевом синдроме обезболивание. • Госпитализация пострадавшего.
ОТКРЫТЫЕ ПНЕВМОТОРАКС