Qui bene diagnoscit — bene curat (Кто хорошо

Qui bene diagnoscit — bene curat (Кто хорошо диагностирует – хорошо лечит) «Теория диагноза» лекция для курсантов и студентов 3 -х курсов факультетов подготовки врачей Заместитель начальника кафедры пропедевтики внутренних болезней д. м. н. А. Н. Куликов

Понятие о диагнозе ► Диа гноз (греч. diagnosis — распознавание) — заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. ► Диагноз (упрощенное) - определение болезни, делаемое врачом по тем или другим признакам. ► Процесс установления диагноза называется диагностикой.

Другие определения диагноза: ► …медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, обозначающих названия болезней (травм), их формы, варианты течения и т. п. (БМС) ► …медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме) или причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных действующей классификацией болезней, а также об особых физиологических состояниях организма (например, беременности) или об эпидемическом очаге (МЭ).

Виды диагноза по назначению ► Клинический ► Патологоанатомический ► Судебно-медицинский ► Эпидемиологический

Элементы диагноза Природа болезни (этиология) Ишемическая болезнь сердца Особенности патогенеза, Стенокардия напряжения морфологии (клинич. форма) Тяжесть течения (степень III функционального класса тяжести или стадия) Скорость или фаза развития Стабильная (вариант или фаза течения) Выраженность нарушений Хроническая сердечная функции недостаточность I ст. , II ФК Риск сердечно-сосудистых Вероятный прогноз осложнений – IV (кр. высокий)

Структура клинического диагноза 1. Диагноз основного заболевания 1 основное заболевание, реже 2 конкурирующих заболевания или 2 сочетанных заболевания или 1 основное заболевание и 1 фоновое 2. Осложнения основного заболевания 3. Сопутствующее(ие) заболевание(я)

Определения: ► Основное заболевание – первоначальная причина смерти или потенциальных осложнений, причина жалоб и обращения за медицинской помощью ► Конкурирующие заболевания – одновременные заболевания, каждое из которых само по себе может привести к смерти ► Сочетанные заболевания – одновременные заболевания, взаимно отягощающие друга, каждое из которых само по себе не могло бы привести к летальному исходу ► Фоновое заболевание – патогенетически не связанное с основным, но является одной из причин его развития и способствует развитию осложнений и летального исхода

Структура клинического диагноза 1. Диагноз основного заболевания 2. Осложнения основного заболевания 1 а. Диагноз конкурирующего заболевания 3. Сопутствующее заболевание Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда от … Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. Риск ССЗО IV ст (крайне высокий). (Фоновые заболевания): Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертензия III ст. Сахарный диабет тип II, средней тяжести, фаза декомпенсации Осложнения основного заболевания: Кардиогенный шок (ОСН Killip-IV) ХСН I ст. , II фк. Сопутствующее заболевание: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Клинический диагноз по этапам формирования ► Предварительный ► Дифференциальный ► Заключительный (но отнюдь не всегда окончательный!!!)

Привычные термины… ► Диагноз ex juvantibus (лат. juvo помогать, облегчать, быть полезным) — Д. , основанный на оценке результатов проведенного лечения. ► Диагноз ранний (d. praecox) — Д. , устанавливаемый на ранних стадиях развития болезни. ► Диагноз поздний (d. tarda) — Д. , установленный на поздних стадиях развития болезни. ► Диагноз посмертный (d. postmortalis) — см. Диагноз патологоанатомический. ► Диагноз ретроспективный (d. retrospectiva) — Д. , устанавливаемый путем анализа течения болезни за длительный период.

Диагностика как элемент клинической практики ► «Искусство медицины состоит из 3 -х элементов: болезнь, больной и врач» Гиппократ ► «Навык физикальной диагностики - это в большей степени ход мыслей, чем работа рук» Е. Браунвальд и соавт. 1987

Разделы диагностики ДИАГНОЗ • Методика диагноза МЫШЛЕНИЕ ВРАЧА • Методы исследования МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (способы выявления симптомов) ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНИ (СИМПТОМЫ) • Семиотика (выявление и описание симптомов) БОЛЕЗНЬ

АНАЛИЗ симптомов и синдромов полученных в ходе обследования ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (рабочая гипотеза о природе болезни) неотложная помощь, пробное лечение ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА подтверждение или отрицание рабочей гипотезы путем исключения других возможных заболеваний (при необходимости - дополнительные исследования, наблюдение за больным). ОБОСНОВАНИЕ заключительного диагноза. Обоснование по принятым критериям, уточнение формы, степени тяжести, стадии течения болезни, наличия осложнений, степени нарушения функции (при необходимости - дополнительные исследования, наблюдение за больным). ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЛЕЧЕНИЕ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ) ДИАГНОЗ НАБЛЮДЕНИЕ за больным (принятие решения о дальнейшем в процессе лечения лечении)

Медицина – чем не детектив? больной врач болезнь

Медицина – чем не детектив? больной врач болезнь

Медицина – чем не детектив? АНАЛИЗ симптомов и синдромов полученных в ходе обследования Поиск и изучение улик ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Отработка рабочей версии: (рабочая гипотеза о природе болезни) неотложная помощь, выявление гл. подозреваемого пробное лечение Пересмотр ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Отработка дела? подтверждение или отрицание рабочей гипотезы других версий и путем исключения других возможных заболеваний (при необходимости - дополнительные исследования, обвинение наблюдение за больным). ОБОСНОВАНИЕ заключительного диагноза. Прения в суде: Обоснование по принятым критериям, уточнение формы, прокурор и степени тяжести, стадии течения болезни, наличия адвокат осложнений, степени нарушения функции (при необходимости - дополнительные исследования, наблюдение за больным). ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЛЕЧЕНИЕ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ) ДИАГНОЗ НАБЛЮДЕНИЕ за больным (принятие решения о дальнейшем в процессе лечения лечении) Наказание Приговор

Разделы диагностики ДИАГНОЗ • Методика диагноза МЫШЛЕНИЕ ВРАЧА • Методы исследования МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (способы выявления симптомов) ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНИ (СИМПТОМЫ) • Семиотика (выявление и описание симптомов) БОЛЕЗНЬ

Семиотика

Симптомы Принцип Классификация Определение По диагностической значимости Патогномоничные Характерны только для данного заболевания - определяют диагноз Специфические Типичны для какого-либо патологического Неспецифические процесса Общие признаки болезни По легкости обнаружения Явные Определяются при непосредственном исследовании Скрытые Определяются при выполнении специальных проб или при лабораторно-инструментальном исследовании По способу выявления Субъективные Ощущения больного (жалобы) Объективные Изменения, выявляемые врачом (физикальными или дополнительными методами)

Субъективные симптомы Боль – основной симптом язвенной болезни. 1. Боли при ЯБ связаны с приемом пищи, имеют периодичность в течение суток и сезонность. 2. Язвенная боль уменьшается после приема антацидов, молока или другой пищи.

Объективные симптомы – бледность кожных покровов и видимых слизистых

Объективные симптомы – отечность подкожной клетчатки

Объективные симптомы - язва Гистологическое фото язвы желудка Язва желудка (при эндоскопии)

Патогномоничные симптомы – телескопическая деформация суставов при ревматоидном артрите

Специфические симптомы

Неспецифические симптомы

Синдром ► СИНДРОМ -Устойчиво наблюдаемая совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом (происхождением). ► Симптомокомплекс - группа симптомов, характерная для того или иного заболевания, но не объединенных общим происхождением.

Синдром портальной гипертензии ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ - это повышение давления в бассейне воротной вены, которое обусловлено нарушением оттока крови, клинически проявляется: а). СПЛЕНОМЕГАЛИЕЙ, б). АСЦИТОМ, В). РАЗВИТИЕМ КОЛЛАТЕ- РАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕ- НИЯ и др. . Порто-ковальные анастамозы обеспечивают отток крови из системы воротной вены в обход печени в бассейн нижней и верхней полых вен.

Разделы диагностики ДИАГНОЗ • Методика диагноза МЫШЛЕНИЕ ВРАЧА • Методы исследования МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (способы выявления симптомов) ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНИ (СИМПТОМЫ) • Семиотика (выявление и описание симптомов) БОЛЕЗНЬ

Методы исследования 1. Расспрос 2. Физикальное (физическое) исследование: (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) 3. Дополнительные методы исследования

Расспрос Получаемая информация: • субъективная картина болезни • этапы развития болезни • отношение больного к своему заболеванию • психический, интеллектуальный и социальный статус пациента

Физикальные методы исследования 1. Осмотр (зрение) 2. Пальпация (осязание) 3. Перкуссия (слух) 4. Аускультация (слух) Кроме того: Восприятие запахов (обоняние) Вкус (в древние времена – не шутка!)

Осмотр Получаемая информация • представление о больном в целом (манера поведения, осанка, походка и т. д. ) • выявление явных (видимых) симптомов • обонятельные ощущения

Изменение осанки

Больные акромегалией и болезнью Иценко-Кушинга

Больная гипотиреозом до и после лечения

Различные варианты эритемы области лица

Выраженный экзофтальм

Анизокория (различные размеры зрачков на правом и левом глазном яблоке)

Диффузное увеличение щитовидной железы

Очаговая аллопеция волосистой части головы

Афтозное поражение небной поверхности губы

Узелки Бушара и Гебердена при деформирующим артрозе

Диффузная петехиальная сыпь

Геморрагическая сыпь области голеней

Пальпация Получаемая информация • локальная болезненность • реакция пациента на пальпацию • физические свойства тканей и органов, доступных пальпации (напряжение мышц, форма, размеры, консистенция и подвижность органов) • топография органов (топическое и взаимное расположение)

Перкуссия Получаемая информация • физические свойства ткани в месте перкуссии (главным образом - воздушность) • границы тканей (размеры органов) с различными акустическим свойствами • локальная болезненность

Методика перкуссии

Зависимость характера перкуторного звука от воздушности подлежащей ткани КОРОБОЧНЫЙ ЯСНЫЙ ПРИТУПЛЕННЫЙ ТУПОЙ ТИМПАНИТ (КОРОТКИЙ, ТИХИЙ, Повышенная ЛЕГОЧНЫЙ Соседство (ДОЛГИЙ, ГРОМКИЙ, ВЫСОКИЙ) НИЗКИЙ) воздушность воздушных и безвоздушных Безвоздушная Скопление воздуха ткани легких – среда (плотная в тканях тканей: ткань, жидкость) 1) полые органы 1) эмфизема 1) легкие в 1) относительная 1) абсолютная ЖКТ норме сердечная тупость сердечн. тупость, 2) воздух в 2) очаговое печеноч. тупость полостях уплотнение 2) долевое (плевры, брюшной) легочной ткани уплотнение 3) воздушные 3) граница между легочной ткани полости (в легких) жидкостью и 3) крупный воздухом ателектаз (плевральный 4) гидроторакс, выпот) асцит, гидропери.

Аускультация Получаемая информация • звуковые феномены, возникающие при работе сердечно- сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем

Дополнительные методы исследования Виды исследований • Лабораторные (биологический материал извлекают и исследуют вне организма) • Инструментальные (исследование организма как целостной системы) • Морфологические • Функциональные

Клиническая топография Естественными опознавательными пунктами человеческого тела являются:

Естественными опознавательными пунктами человеческого тела являются:

Опознавательными вертикальными линиями являются:

Опознавательными вертикальными линиями являются:

Опознавательными вертикальными линиями являются:

Поверхность живота делится на ряд областей:

Разделы диагностики ДИАГНОЗ • Методика диагноза МЫШЛЕНИЕ ВРАЧА • Методы исследования МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (способы выявления симптомов) ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНИ (СИМПТОМЫ) • Семиотика (выявление и описание симптомов) БОЛЕЗНЬ

Клиническое мышление – сложное понятие! Диагностический процесс – это совокупность чувственного восприятия, мыслительной деятельности и эмоций врача, направленных на распознавание известной ему болезни у конкретного больного.

Клиническое мышление – сложное понятие! ► Анализ полученных симптомов ► Создание диагностических гипотез ► Проверка их достоверности и работоспособности (дифференциальный диагноз и обоснование заключительного диагноза) ► Принятие решений по лечению больного

МЕТОДОЛОГИЯ ДИАГНОЗА ЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ индукция дискриминантный анализ дедукция ИНТУИЦИЯ компьютерные системы аналогия КОЛЛЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ консультации экспертов (в т. ч. обходы) клинический разбор консилиум

Синдромная диагностика ► Объединение выявленных симптомов в синдром(ы) ► Определение круга заболеваний с данным набором синдромов ► Установление наиболее вероятного состояния среди возможных (начиная с более частых, т. к. частые болезни – чаще, редкие – реже; больше совпадений – больше вероятность)

Ограничение логических методов ► Диагноз – вероятностное понятие, гипотеза, а не аксиома; ► Главная трудность - в оценке значимости симптома ( «симптомы не подсчитывают, а взвешивают» ) ► Не всегда достаточно исходной информации ► Отсутствие «стандартных» пациентов

ФАКТОРЫ, ЗАТРУДНЯЮЩИЕ ДИАГНОСТИКУ ВРАЧ БОЛЬНОЙ Объективные факторы Объективные -дефицит времени для факторы обследования -атипичное, стертое или острое -отсутствие необходимых течение болезни условий , -редкое заболевание методик -тяжесть состояния обследования и -невозможность контакта специалистов Субъективные факторы -отказ больного от -недостаток опыта обследования -недостаток знаний -невозможность оплатить -отсутствие обследование ответственности -отсутствие эмоционального контакта с больным и его родными

Требования к качествам врача ► Моральная мотивация ( «служа другим сгораю» ) ► Ответственность и порядочность ► Добросовестность и тщательность ► Склонность к постоянному совершенствованию знаний (в т. ч. «читать по своему больному» ) ► Медицинские знания (в глубоком понимании); ► Навыки клинического мышления ► Развитая интуиция

Основные причины диагностических врачебных ошибок ► Нарушение схемы обследования больного ► Недостаточно полное исследование больного (с головы до пят независимо от «локализации» жалоб) ► Переоценка и недооценка субъективных симптомов ► Переоценка и недооценка результатов объективных исследований ► Переоценка и недооценка мнений «узких» специалистов ► Примитивность диагностической гипотезы ► Недостаточный дифференциальный диагноз ► Недостаточное наблюдение за больным ► Неправильная оценка результатов лечения

«Медицина – искусство возможного и наука неизвестного» У. Ослер