q Травмы органов МПС 4 всех травм

q Травмы органов МПС ≈ 4% всех травм; q 80% травма почки, 10% мочевой пузырь, 10% - другие; q 70% лёгкая, 20% средней степени, 10% тяжелая →операция в 5 -10%; q 90 -95% - консервативное лечение! q Классификация по механизму: закрытые или открытые (10 -20%), ятрогенные; q Изолированные и сочетанные (>50%).

q q - Подозрение на травму органов МПС Высокая вероятность тяжелой травмы: травма, полученная при резком ускорении/ торможении; тупая травма живота, нест. гемодинамика; травма «наездника» или удар в промежность; Вероятность травмы органов МПС: ОСМОТР: отёк тканей, кровоизлияния в проекции МПС; ПАЛЬПАЦИЯ: болезненность, напряжение, пальпируемое образование в проекции МПС; переломы ребер, костей таза, проникающие ранения в проекции органов МПС; гематурия, уретроррагия; нависание стенки прямой кишки при ректальном исследовании.

ТРАВМА ПОЧКИ

МЕХАНИЗМ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ Почки защищены от травмы и требуется большая сила для их повреждения. Травма при небольшом воздействии → поиск предшествующей патологии.

Открытый механизм травмы: ножевое ранение правой почки.

ДИАГНОСТИКА q. КТ с контрастированием метод выбора для определения степени тяжести травмы почки и диагностики травм органов брюшной полости при стабильной гемодинамике!;

ПОДКАПСУЛЬНАЯ ГЕМАТОМА

степень I

Разрыв почки <1 см. , параренальная гематома

Разрыв почки >1 см. , параренальная гематома

↑ степень III

Разрыв почки с проникновением в ЧЛС

степень IV

Разрыв почки с повреждением сосудов

Размозжение почки или отрыв от почечной ножки

степень V

РАЗРЫВ ЛМС

ДИАГНОСТИКА (при стабильной гемодинамике) q Обстоятельства травмы, предшествующая патология почки (при гидронефрозе, крупных кистах, опухоли, МКБ – вероятность травмы высокая); q ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖЕДЕНИЯ ПОЧКИ – см. выше. q Обследование грудной клетки, живота и спины на предмет открытых повреждений; q Макрогематурия (сгустки крови в моче) и микрогематурия (в ОАМ >5 эритроцитов); q ГЕМАТОКРИТ (Ht<20, Hb<80 г/л)→ необходима гемотрансфузия;

q >95% травм почки есть гематурия; q не коррелирует со степенью тяжести; q может отсутствовать до 25% тяжелых травм q Гипотензия <90 мм. рт. ст. и микрогематурия – высокая вероятность тяжелой травмы!

ДИАГНОСТИКА (при стабильной гемодинамике) q. УЗИ – скрининг что дает? - наличие второй почки; - гематома; - жидкость в животе; - диспансерное наблюдение выздоравливающих пациентов; q. ЭУ выполняется только тогда, когда невозможно выполнение КТ с контрастированием.

↑ ↑ Экскреторная урография: экстравазация контраста при IV ст. травмы почки.

q. Недостатки ЭУ: - Неточно дифференцирует степени тяжести травм почек; - Не исключает внутрибрюшинные повреждения; - Часто не информативная, т. к. «шоковая» почка не выделяет контраст.

q. Недостатки УЗИ: - нельзя определить степень разрыва почки; - не определяет функцию почки, наличие повреждения ЧЛС, не определяет экстравазацию контраста.

Разрыв почки с забрюшинной гематомой Размозжение почки с большой урогематомой

Параренальная гематома

Забрюшинная гематома

ДИАГНОСТИКА (если пациент нестабильный) q При наличии забрюшинной гематомы, гипотензии перед лапаротомией – ЭУ (в/венно болюсно 2 мл/кг контраста) это лучше чем ничего не делать; q Ревизия забрюшинного пространства: определение жизнеспособности почки и типа реконструкции выполняется во время операции.

Подозрение на тупую травму почек у взрослых Определение стабильности гемодинамики Стабильная Макрогематуриия Нестабильная Микрогематурия Тяжелая травма и тяжелые сочетанные повреждения Диагностика Неотложная лапаротомия, интраоперационная ЭУ Нормальная ЭУ Степень III-IV Степень I-II Наблюдение, конс. лечение Стабильная ВОЗМОЖНО Наблюдение, постельный режим, контроль Ht, антибиотики Степень V Сочетанные повреждения, требующие лапаротомии Забрюшинная гематома Пульсирующая или распостраняющаяся Ревизия, оперативное лечение, при IV степени возможно стентирование + конс. лечение Патологическая ЭУ

Подозрение на открытую травму почек у взрослых Определение стабильности гемодинамики Стабильная Нестабильная Диагностика Степень. III Степень IV-V Неотложная лапаротомия, интраоперационная ЭУ Степень I-II Нормальная ЭУ Наблюдение Стабильная Наблюдение, постельный режим, контроль Ht, антибиотики Сочетанные повреждения, требующие лапаротомии Оперативное лечение Забрюшинная гематома Пульсирующая или распространяющаяся Патологическая ЭУ

q АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ: - нестабильность гемодинамики (тахикардия, гипотензия), после восполнения ОЦК; - проникающие ранения (не все); - распространяющаяся или пульсирующая забрюшинная гематома (продолжающееся кровотечение), во время лапаротомии; - 4 и 5 ст. травмы почки; - случайное обнаружение предшествующей патологии почки, требующей оперативной коррекции.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ ПОЧКИ - повреждение 25 -50% ткани почки пролеченное консервативно, приводит в 75 -80% к осложнениям; - хирургическое лечение (по показаниям) снижает частоту посттравматических осложнений с 75 -80% до 20 -25%.

q Консервативное лечение и наблюдение: - постельный режим до прекращения гематурии в течение 2 -3 недель; - ОАК и гематокрит в динамике; - УЗИ органов брюшной полости и почек в динамике (первый раз через 2 -4 дня и в послеоперационном периоде); - инфузионная терапия; - антибиотики широкого спектра; - гемостатики (этамзилат, аминокапроновая кислота); - обезболивание (НПВС, трамадол, кеторол).