Скачать презентацию Пырочкин В М Реактивный артрит Гродно Гр ГМУ Скачать презентацию Пырочкин В М Реактивный артрит Гродно Гр ГМУ

Реакт. артрит 2013.ppt

  • Количество слайдов: 83

Пырочкин В. М. Реактивный артрит Гродно, Гр. ГМУ Пырочкин В. М. Реактивный артрит Гродно, Гр. ГМУ

Реактивный артрит • Реактивный артрит - заболевание суставов, связанное с инфекцией. • При этом Реактивный артрит • Реактивный артрит - заболевание суставов, связанное с инфекцией. • При этом инфекция играет роль только пускового фактора, самого микроба-возбудителя и его антигена в суставах нет. • Артрит - это реакция организма на микроб.

Реактивный артрит: общепринятая концепция • Стерильный воспалительный артрит • вызванный триггерной инфекцией • в Реактивный артрит: общепринятая концепция • Стерильный воспалительный артрит • вызванный триггерной инфекцией • в отдаленном гастроинтестинальном или урогенитальном тракте • в генетически предрасположенном организме • Воспалительная реакция на персистенцию в организме инфекционного агента или антигенов.

Бактериальные триггеры реактивного артрита • Урогенитальный: Chlamydia trachomatis • Постэнтероколитический: Salmonella Shigella flexneri Yersinia Бактериальные триггеры реактивного артрита • Урогенитальный: Chlamydia trachomatis • Постэнтероколитический: Salmonella Shigella flexneri Yersinia enterocolitica Campylobacter Clostridium difficile

C. trachomatis и артрит • C. trachomatis самый распространенный сексуально передаваемый бактериальный болезнетворный организм C. trachomatis и артрит • C. trachomatis самый распространенный сексуально передаваемый бактериальный болезнетворный организм в США. • Значительное количество случаев хламидиоиндуцированного артрита не диагностируется. Carter JD, Hudson AP. Curr. Opin. Rheumatol. 2010; 22: 424– 430.

США, Англия, Франция • В США Chlamydia trachomatis обнаруживают у 51 – 57% пациентов США, Англия, Франция • В США Chlamydia trachomatis обнаруживают у 51 – 57% пациентов с негонорейными уретритами, в Англии – у 40– 58%, во Франции – у 56, 3%. Braun J. , et al. // Rheumatology. – 2000. – Vol. 27. - P. 2185 -2192.

Хламидийная инфекция в США: 1988– 2007 543. 6 370. 2 190. 0 NB: На Хламидийная инфекция в США: 1988– 2007 543. 6 370. 2 190. 0 NB: На январь 2000 все 50 штатов и округ Колумбия имели инструкции, требующие сообщать о всех случаях ИППП

ИППП в США, 2007 ИППП в США, 2007

Жизненный цикл хламидий Жизненный цикл хламидий

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ РЕАКТИВНЫХ АРТРИТОВ • Заболеваемость лиц молодого возраста (до 30 -40 лет) • ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ РЕАКТИВНЫХ АРТРИТОВ • Заболеваемость лиц молодого возраста (до 30 -40 лет) • Хронологичная взаимосвязь развития артрита с предшествующей диареей, конъюктивитом или уретритом • Острое начало заболевания • Ограниченное число пораженных суставов (моно-и олигоартрит), хотя возможен и полиартрит • Асимметричность поражения суставов и осевого скелета • Вовлечение сухожильно-связочных структур • Признаки системного воспаления (кожа, слизистые, внутренние органы, глаза) • Серонегативность по ревматоидному фактору • Бактериологические или серологические доказательства инфекции

Выделяют две формы при Ре. А урогенетальную энтерогенную острое – до 6 месяцев затяжное Выделяют две формы при Ре. А урогенетальную энтерогенную острое – до 6 месяцев затяжное от 6 до 12 месяцев хроническое – более 12 месяцев

Клинические проявления Ре. А • Общие симптомы – лихорадка , недомогание , слабость • Клинические проявления Ре. А • Общие симптомы – лихорадка , недомогание , слабость • Опорно-двигательный аппарат – артралгия, артрит, энтезопатия, тендинит, теносиновит • Кожа и слизистые оболочки – кератодермия, ладонноподошвенный гиперкератоз или псориазоподобные высыпания, дистрофия ногтей, поражение слизистой полости рта • Урогенитальные проявления – стерильный уретрит или цистит, простатит • Кишечные проявления – воспаление кишечника • Глазные проявления – стерильный конъюктивит, ирит, эписклерит, кератит • Висцеральные поражения – аортит, кардит, нефрит

Реактивный хламидиоиндуцированный гонит Реактивный хламидиоиндуцированный гонит

Асимметричный воспалительный олигоартрит Асимметричный воспалительный олигоартрит

Ахиллит Ахиллит

Кератодермия при реактивном артрите Кератодермия при реактивном артрите

Конъюнктивит при реактивном артрите Конъюнктивит при реактивном артрите

Эрозии на небе при реактивном артрите Эрозии на небе при реактивном артрите

Вирусный артрит: парвовирус В 19 Вирусный артрит: парвовирус В 19

Острый полиартрит при саркоидозе Острый полиартрит при саркоидозе

Классификационные критерии Ре. А Большие критерии 1. Артрит (два из трех): • Асимметричный • Классификационные критерии Ре. А Большие критерии 1. Артрит (два из трех): • Асимметричный • Моно- или олигоартит • Нижних конечностей 2. Манифестные симптомы инфекции: • Энтерит (диарея от 1 -3 дней до 6 недель до разв. забол. ) • Уретрит (дизурия /выделения из уретры от 1 -3 дней до 6 недель до разв. забол. )

Классификационные критерии Ре. А Малые критерии (один из двух) 1. Доказательство триггерной инфекции: • Классификационные критерии Ре. А Малые критерии (один из двух) 1. Доказательство триггерной инфекции: • Обнаружение хламидии в уретре или соскобе из цервикального канала • Обнаружение энтеробактерий в кале 2. Доказательство персистирования инфекции в синовиальной оболчке или суставной жидкости 3. Положительная ПЦР на хламидии

Артрит и инфекция • Если выявлен инфекционный агент, провоцирующий артрит, это служит показанием к Артрит и инфекция • Если выявлен инфекционный агент, провоцирующий артрит, это служит показанием к настойчивой антибиотикотерапии.

Хламидийная инфекция и воспаление • In vivo хламидийная инфекция вызывает сильную воспалительную реакцию, хотя Хламидийная инфекция и воспаление • In vivo хламидийная инфекция вызывает сильную воспалительную реакцию, хотя такая реакция часто более клинически очевидна у мужчин чем у женщин. Carter JD, Hudson AP. The evolving story of Chlamydia-induced reactive arthritis. Curr. Opin. Rheumatol. 2010; 22: 424– 430.

Принципы лечения реактивных артритов 1 -е направление Лечение очага инфекции. Показано лечение антибиотиками тетрациклиновой Принципы лечения реактивных артритов 1 -е направление Лечение очага инфекции. Показано лечение антибиотиками тетрациклиновой группы, макролидами и фторхинолонами в течение 4– 6 недель 2 -е направление Подавление активности воспалительного процесса в суставах – НПВП, ГКС в/с, внутрь 3 -е направление Реабилитация. После стихания острых проявлений заболевания - ЛФК, ФТЛ, санаторно-курортное лечение

Прогноз при реактивном артрите • Большинство пациентов с реактивным артритом выздоравливает полностью спустя 2 Прогноз при реактивном артрите • Большинство пациентов с реактивным артритом выздоравливает полностью спустя 2 - 6 месяцев.

Реактивный артрит хронического течения • Пациент М. , 30 лет. • 16 лет назад, Реактивный артрит хронического течения • Пациент М. , 30 лет. • 16 лет назад, появилась боль в правом голеностопном суставе после падения с велосипеда. Боль постепенно нарастала и через несколько дней появилась боль в коленных суставах, правом плечевом суставе, плюснефаланговых суставах и в отдельных суставах кистей. Лечился в течение 4 мес. : антибиотики, НПВП, стероиды, аспирировали СЖ из коленного сустава. • Затем был подобный эпизод через 2 -3 года. В последние годы эпизоды артрита (умеренной выраженности) повторяются 1 -2 раза в год.

Реактивный артрит хронического течения • В течение первых 10 -12 лет он принимал непрерывно Реактивный артрит хронического течения • В течение первых 10 -12 лет он принимал непрерывно НПВП (индометацин 75 мг, диклофенак 100 мг). В последние 2 года НПВП оставил, перешел на прием сульфасалазина в связи с хроническим течение артрита, затем начал принимать метотрексат 10 мг в нед и фолиевую кислоту. В качестве НПВП мовалис, затем аркоксию 90 мг. ФГДС в норме. СОЭ в пределах 10 -15 мм/час. • Через год отменил метотрексат, поскольку хотел иметь ребенка. Возник новый эпизод артрита, который не купирован в течение последних 4 -х месяцев.

2012 год • С учетом имеющихся сегодня научных и клинических данных необходимы изменения в 2012 год • С учетом имеющихся сегодня научных и клинических данных необходимы изменения в парадигме реактивного артрита.

Данные последнего десятилетия Данные последнего десятилетия

C. trachomatis и хронический артрит • Самый частый бактериальный триггер реактивного артрита - Chlamydia C. trachomatis и хронический артрит • Самый частый бактериальный триггер реактивного артрита - Chlamydia trachomatis. • Примерно у 30% пациентов развивается хронический артрит. Carter JD, Inman RD, Whittum-Hudson J, Hudson AP Chlamydia and chronic arthritis. Ann Med. 2011 Aug 24.

NB 1! Артрит и C. pneumoniae • Ряд исследователей продемонстрировали, что реактивный артрит может NB 1! Артрит и C. pneumoniae • Ряд исследователей продемонстрировали, что реактивный артрит может возникать при наличии в организме инфекции дыхательных путей, а именно C. pneumoniae. Braun J. et al. Ann. Rheum. Dis. 1994; 53: 100– 105. Schumacher HR. et al. Arthritis Rheum. 1999; 42: 1889– 1893. Gérard HC. et al. In: Espinoza L, editor. Rheumatic Disease Clinics of North America. Vol. 35. Philadelphia, PA, USA: Elsevier/Saunders; 2009. pp. 1– 19.

Артрит и C. pneumoniae • Пока нет информации относительно того, как часто C. pneumoniae Артрит и C. pneumoniae • Пока нет информации относительно того, как часто C. pneumoniae вызывает острый или хронический артрит.

Хламидии как причина хронического артрита • Итак, причиной хронического артрита могут быть как C. Хламидии как причина хронического артрита • Итак, причиной хронического артрита могут быть как C. trachomatis, так и C. рneumoniae. • C. trachomatis и C. pneumoniae обладают способностью «уходить» из первоначального очага инфекции и локализовать жизнеспособные формы в отдаленных участках организма, в том числе в синовиальной ткани.

NB 2! Хламидии в суставе • При артрите, вызванном любой из разновидностей хламидий, микробы NB 2! Хламидии в суставе • При артрите, вызванном любой из разновидностей хламидий, микробы являются жизнеспособными и метаболически активными в синовиальной оболочке. • Обычная антибиотикотерапия пациентов с хламидиоиндуцированным артритом в значительной степени неэффективна. Gérard HC et al. Molecular biology of infectious agents in chronic arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2009 Feb; 35(1): 1 -19.

C. trachomatis в суставе • У пациентов с реактивным артритом C. trachomatis была обнаружена C. trachomatis в суставе • У пациентов с реактивным артритом C. trachomatis была обнаружена в синовиальной ткани в электронном микроскопе. • Кроме того, в синовиальной ткани была обнаружена м. РНК так же как ДНК, предполагая, что хламидии жизнеспособны в воспаленных суставах. • Таким образом, понятие, что реактивный артрит - стерильное воспаление, должно быть пересмотрено. Kotake S, Nanke Y. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2011; 34(3): 121 -30.

Ретикулярное тельце при репродукции изолята C. trachomatis из СЖ в цитоплазме клеток Мс. Соу Ретикулярное тельце при репродукции изолята C. trachomatis из СЖ в цитоплазме клеток Мс. Соу Увеличение х40 000. Данные проф. Н. Н. Полещука

Элементарное тельце во неклеточном пространстве Увеличение х40 000. Элементарное тельце во неклеточном пространстве Увеличение х40 000.

Хламидии в суставе • Хламидии в синовиальной ткани в течение длительного периода могут жить Хламидии в суставе • Хламидии в синовиальной ткани в течение длительного периода могут жить в мононоцитарных клетках. Rhen M. et al. Trends Microbiol. 2003; 11: 80– 86. Gefen O, Balaban NQ. FEMS Microbiol. Rev. 2009; 33: 704– 717. Byrne GI Infect. Dis. 2010; 201 Suppl. 2: S 126–S 133.

Как хламидии попадают в суставы ? • Первичная хламидийная инфекция мочеполовой системы часто ликвидируется Как хламидии попадают в суставы ? • Первичная хламидийная инфекция мочеполовой системы часто ликвидируется иммунной системой, антибиотикотерапией, или комбинацией их. • У части пациентов начальная воспалительная реакция в половой системе, провоцируемая инфекцией, привлекает мононуклеарные клетки. Эти клетки, фагоцитировав хламидии, становятся зараженными, частично попадают в сосуды и через общее кровообращение, и/или лимфатические сосуды пробиваются к суставу, чтобы привнести хламидийную инфекцию в синовиальную ткань. Gérard HC. et al. In: Espinoza L, editor. Rheumatic Disease Clinics of North America. Vol. 35. Philadelphia, PA, USA: Elsevier/Saunders; 2009. pp. 1– 19. Moazed TC. et al. J. Infect. Dis. 1998; 177: 1322– 1325.

Устойчивость персистирующей хламидийной инфекции к антибиотикам • Многие исследователи показали, что и C. trachomatis Устойчивость персистирующей хламидийной инфекции к антибиотикам • Многие исследователи показали, что и C. trachomatis и C. pneumoniae, находясь в состоянии персистирующей инфекции, невосприимчивы к антибиотикотерапии. • Одно из объяснений этого факта - результат сниженной интенсивности обмена веществ у персистирующей инфекции.

Репродуктивный цикл хламидий Ретикулярные тельца Часы репродукции Элементарные тельца Репродуктивный цикл хламидий Ретикулярные тельца Часы репродукции Элементарные тельца

Внутриклеточный цикл развития хламидий • C. trachomatis - 48 часов • C. pneumoniae - Внутриклеточный цикл развития хламидий • C. trachomatis - 48 часов • C. pneumoniae - 72 часа Wyrick PB. In: Stephens RS, et al. , editors. Chlamydial Infections. S an Francisco, USA: International Chlamydia Symposium; 1998. pp. 69– 78. Hatch TP. In: Stephens RS, editor. Chlamydia – Intracellular Biology, Pathogenesis, and Immunity. Washington DC, USA: ASM Press; 1999. pp. 29– 67. Hackstadt T. In: Stephens RS, editor. Chlamydia – Intracellular Biology, Pathogenesis, and Immunity. Washington DC: ASM Press; 1999. pp. 101– 138.

Source: California STD/HIV Prevention Training Center Source: California STD/HIV Prevention Training Center

NB 3! Артриты после кишечных инфекций не хронизируются • Развитие рецидивирующего или хронического артрита, NB 3! Артриты после кишечных инфекций не хронизируются • Развитие рецидивирующего или хронического артрита, связанного с кишечной инфекцией нетипично, в отличие от хламидиоиндуцированного артрита. Hill Gaston & Lillicrap, 2003

NB 4! Трудности диагностики хламидийной инфекции • При Ре. А следует искать не только NB 4! Трудности диагностики хламидийной инфекции • При Ре. А следует искать не только C. tracomatis, но и C. pneumoniae • C. tracomatis может жить только в полости рта и отсутствовать в урогенитальном тракте. • При персистенции хламидий в суставе они могут отсутствовать и в полости рта, и в урогенитальном тракте.

NB 5! Длительная антибиотикотерапия • Постоянное присутствие в суставе хламидийной инфекции, замедление цикла репродукции NB 5! Длительная антибиотикотерапия • Постоянное присутствие в суставе хламидийной инфекции, замедление цикла репродукции хламидий, снижение интенсивности обмена веществ, уникальный профиль экспрессии генов требуют длительного курса антибиотикотерапии. Gérard HC. et al. Microb. Pathogen. 2004; 36: 35– 43. Engel JN. et al. Chlamydia trachomatis. J. Bacteriol. 1990; 172: 6959– 6972. Dreses-Werringloer U, . et al. Antimicrob. Ag. Chemother. 2001; 45: 3001– 3008.

Комбинированная антибиотикотерапия • При наличии постоянной инфекции в синовиальной ткани, лежащей в основе хронического Комбинированная антибиотикотерапия • При наличии постоянной инфекции в синовиальной ткани, лежащей в основе хронического артрита, наиболее эффективной может быть комбинация антибиотиков, что имеет место при лечении других внутриклеточных микроорганизмов, включая туберкулезные микобактерии и H. pylori. • Оптимально: рифампицин (ингибирует in vitro генную транскрипцию hsp-60) + азитромицин (хорошо накапливается в клетках). Gérard HC. et al. Microb. Pathogen. 2004; 36: 35– 43. Engel JN. et al. Chlamydia trachomatis. J. Bacteriol. 1990; 172: 6959– 6972. Dreses-Werringloer U, . et al. Antimicrob. Ag. Chemother. 2001; 45: 3001– 3008.

Комбинация антибиотиков при хроническом ХИА • Двойное слепое плацебоконтролируемое исследование: 6 -месячный курс антибиотиков Комбинация антибиотиков при хроническом ХИА • Двойное слепое плацебоконтролируемое исследование: 6 -месячный курс антибиотиков в комбинации (доксициклин и рифампицин или азитромицин и рифампицин) превосходит плацебо не только по улучшению клинических симптомов хронического артрита, но также по снижению хламидийной инфекции в синовиальной ткани, лежащей в основе болезни. Carter JD, Espinoza LR, Inman RD, et al. Combination antibiotics as a treatment for chronic Chlamydia-induced reactive arthritis: a double-blind, placebo-controlled, prospective study. Arthritis Rheum. 2010; 62: 1298– 1307.

Вопросы терминологии: NB 6! возможное разделение артритов, связанных с хламидийной инфекцией • Реактивный хламидиоиндуцированный Вопросы терминологии: NB 6! возможное разделение артритов, связанных с хламидийной инфекцией • Реактивный хламидиоиндуцированный артрит (острое течение) • Хламидиоассоциированный артрит (хроническое течение) • Хламидийный артрит с деструкцией суставов?

Артрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией • Ассоциация - связь, возникающая при определенных условиях между Артрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией • Ассоциация - связь, возникающая при определенных условиях между двумя или более образованиями.

Пациентка М. , 18 лет Пациентка М. , 18 лет

Пациент Ш. , 26 лет: Через 3 года от начала заболевания (артрит, уретрит, конъюнктивит) Пациент Ш. , 26 лет: Через 3 года от начала заболевания (артрит, уретрит, конъюнктивит)

Пациент Ш. , 26 лет: спустя всего 3 года… Пациент Ш. , 26 лет: спустя всего 3 года…

Возможное разделение артритов, связанных с хламидийной инфекцией • Реактивный хламидиоиндуцированный артрит (острое течение) • Возможное разделение артритов, связанных с хламидийной инфекцией • Реактивный хламидиоиндуцированный артрит (острое течение) • Хламидиоассоциированный артрит (хроническое течение) • Хламидийный артрит с деструкцией … суставов?

NB 71 Трудности антибактериальной терапии • Антибиотик должен преодолеть 1) мембрану клетки-хозяина 2) мембрану NB 71 Трудности антибактериальной терапии • Антибиотик должен преодолеть 1) мембрану клетки-хозяина 2) мембрану вакуоли 3) мембрану хламидии 4) накопиться в достаточной концентрации • Низкий уровень обмена веществ в персистирующей хламидийной клетке.

Персистирующая хламидийная инфекция Хламидии «живут» внутри клетки Не делятся, следовательно, недоступны для бактериостатических антибиотиков Персистирующая хламидийная инфекция Хламидии «живут» внутри клетки Не делятся, следовательно, недоступны для бактериостатических антибиотиков Недоступны для антител и макрофагов Микроорганизм неузнаваем для макроорганизма

Персистирование хламидийной инфекции Действие на хламидию антибактериального препарата ведет к прекращению конденсации РТ в Персистирование хламидийной инфекции Действие на хламидию антибактериального препарата ведет к прекращению конденсации РТ в ЭТ.

Персистирование хламидийной инфекции Развивается при использовании: Бета-лактамазных антибиотиков Сульфаниламидов Низких доз гамма-интерферона Неоправданно коротких Персистирование хламидийной инфекции Развивается при использовании: Бета-лактамазных антибиотиков Сульфаниламидов Низких доз гамма-интерферона Неоправданно коротких курсов и низких доз антибиотиков «Энергетически зависимый паразитизм»

LPS MOMP Персистирование хламидийной инфекции CRP Цитоплазматическая мембрана Для персистирующей ХИ характерна слабая экспрессия LPS MOMP Персистирование хламидийной инфекции CRP Цитоплазматическая мембрана Для персистирующей ХИ характерна слабая экспрессия главного белка наружной мембраны (MOMP; major outer membrane proteins) – ключевого антигена, стимулирующего иммунный ответ.

Трудности антибактериальной терапии • • Выбор антибиотика Дозы препаратов Длительность приема Чувствительность инфекции Трудности антибактериальной терапии • • Выбор антибиотика Дозы препаратов Длительность приема Чувствительность инфекции

Морфология хламидийных включений Культура клеток Mc. Coy, через 36 часов после заражения Chlamydia trachomatis. Морфология хламидийных включений Культура клеток Mc. Coy, через 36 часов после заражения Chlamydia trachomatis. Флуоресцируют хламидийные включения, которые заполнены, покрывают ретикулярные тельца и элементарные тельца (стрелки). Клетки, зараженные C. trachomatis через 36 часов, но через 12 часов в среду был добавлен Пенициллин G, чтобы вызвать персистенцию инфекции. Большие, аберрантные ретикулярные тельца представляют персистирующую инфекцию. Изображения в оригинальном увеличении, 400×. (Media. Cybernetics, Bethesda, MD, USA).

Что можно сделать дополнительно, кроме антибиотиков ? 1. 2. 3. 4. 5. Выжидать !? Что можно сделать дополнительно, кроме антибиотиков ? 1. 2. 3. 4. 5. Выжидать !? Иммунотерапия (? !) Энзимотерапия (вобэнзим) Фитотерапия (лектины, фитогор и др. ) Физиотерапия (УФО крови, лазеротерапия и др. )

А как же лечить? • • Длительная антибиотикотерапия НПВП Сульфасалазин Биологические агенты А как же лечить? • • Длительная антибиотикотерапия НПВП Сульфасалазин Биологические агенты

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НПВС ЦОГ-НЕЗАВИСИМЫЙ - подавление функции нейтрофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов; МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НПВС ЦОГ-НЕЗАВИСИМЫЙ - подавление функции нейтрофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов; - угнетение активации NF- B (фактора транскрипции), регулирующего синтез «провоспалительных» медиаторов; -активация PPARs (рецепторов пролифератора –активатора пероксисом) !!! -подавление пролиферации и индукция апоптоза опухолевых клеток ЦОГ-ЗАВИСИМЫЙ Механизм терапевтического и токсического действия НПВП обусловлен ингибицией циклооксигеназы – ключевого фермента в запуске арахидонового каскада с синтезом простагландиновпротивовоспалительных (ЦОГ-2) и физиологических (ЦОГ-1)

Селективность НПВП In Vitro: ЦОГ-2/ЦОГ-1 Люмиракоксиб Эторикоксиб Вальдекоксиб Более чем 50 -кратная ЦОГ-2 селективность Селективность НПВП In Vitro: ЦОГ-2/ЦОГ-1 Люмиракоксиб Эторикоксиб Вальдекоксиб Более чем 50 -кратная ЦОГ-2 селективность Этодолак Нимесулид Ацеклофенак Диклофенак Целекоксиб Мелоксикам Warner et al. FASEB J. 2004: 18: 790 -804 5 - 50 -кратная ЦОГ-2 селективность Фенопрофен Преобладание Ибупрофен ЦОГ-1 Толметин селективности Напроксенn Аспирин Индометацин Кетопрофен Флурбипрофен Кеторолак -3 -2 -1 0 1 2 3 Преобладание ЦОГ-2 селективности Преобладание ЦОГ-1 селективности Ранжирование по селективности к ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (log 10 IC 50 ЦОГ-2/ЦОГ-1)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ Для купирования острых болей в течение короткого времени (до трёх суток) целесообразно использовать ЭФФЕКТИВНОСТЬ Для купирования острых болей в течение короткого времени (до трёх суток) целесообразно использовать парентеральные формы НПВС (кеторолак, диклофенак, кетопрофен, мелоксикам и др. ), или нимесулид (в растворимой форме), или лорноксикам, обладающие выраженным анальгетическим эффектом

РЕКОМЕНДАЦИИ ЭФФЕКТИВНОСТЬ Для длительного лечения показано использование НПВС, обладающих средним или длительным периодом полувыведения, РЕКОМЕНДАЦИИ ЭФФЕКТИВНОСТЬ Для длительного лечения показано использование НПВС, обладающих средним или длительным периодом полувыведения, перорально или в виде ректальных свечей. Локальное использование НПВП в виде мазей имеет вспомогательное значение — как дополнение к системному назначению НПВС при комплексной терапии поражения суставов и мягких тканей ревматической природы (В).

ФАРМАКОКИНЕТИКА Структура молекулы АЭРТАЛ - ацеклофенак является НПВС, производным фенилуксусной кислоты и структурно очень ФАРМАКОКИНЕТИКА Структура молекулы АЭРТАЛ - ацеклофенак является НПВС, производным фенилуксусной кислоты и структурно очень близок к диклофенаку 2 - (2, 6 -diclorophenyl) amino - phenyl-acetoxyacetic acid

ФАРМАКОКИНЕТИКА Основные фармакокинетические свойства и фармакологические выводы Высокая биодоступность (70 – 100 %) – ФАРМАКОКИНЕТИКА Основные фармакокинетические свойства и фармакологические выводы Высокая биодоступность (70 – 100 %) – Отсутствие необходимости применения высоких доз для достижения высокой эффективности Короткий латентный период (15 – 30 сек ) – Быстрое начало действия Время достижения пикового уровня 1 -2 часа ( t max) – Быстрое всасывание Медленное выведение (период полувыведения 3 -6 часов) – Длительная активность

ФАРМАКОКИНЕТИКА Выделение Выделяется в основном с мочой – 70% Больным с незначительными расстройствами функции ФАРМАКОКИНЕТИКА Выделение Выделяется в основном с мочой – 70% Больным с незначительными расстройствами функции почек не требуется коррекция дозы ацеклофенака, т. к. у этих пациентов прием ацеклофенака не ослабляет почечную функцию

ФАРМАКОКИНЕТИКА Клинически значимые пункты Отсутствие аккумулирования препарата после многократного введения Отсутствие влияния одновременного приема ФАРМАКОКИНЕТИКА Клинически значимые пункты Отсутствие аккумулирования препарата после многократного введения Отсутствие влияния одновременного приема пищи на действие препарата Отсутствие необходимости коррекции дозы у пожилых пациентов Отсутствие необходимости коррекции дозы у пациентов с нетяжелыми формами почечной недостаточности Подходящий режим дозирования – 2 раза в сутки

ФАРМАКОДИНАМИКА Многокомпонентный механизм действия АЦЕКЛОФЕНАК обладает значимым противовоспалительным и обезболивающим эффектами Основной механизм действия ФАРМАКОДИНАМИКА Многокомпонентный механизм действия АЦЕКЛОФЕНАК обладает значимым противовоспалительным и обезболивающим эффектами Основной механизм действия НПВС – подавление циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты в простогландины (ПГ) Ацеклофенак ингибирует ЦОГ-1 (продуцирует физиологические ПГ) и ЦОГ-2 (продуцирует провоспалительные ПГ), но преимущественно – ЦОГ-2, приближаясь к селективным НПВС Ингибирует синтез воспалительных цитокинов - например, IL 1 , который подавляет синтез хондроцитов и активизирует деградацию хряща

ФАРМАКОДИНАМИКА Многофакторное воздействие на воспаление Ингибирует синтез IL-1 Ингибирует синтез ФНО- ингибирование COX-2 Ингибирует ФАРМАКОДИНАМИКА Многофакторное воздействие на воспаление Ингибирует синтез IL-1 Ингибирует синтез ФНО- ингибирование COX-2 Ингибирует синтез простогландинов (значительное подавление PGE 2) Индуцирует синтез IL-1 Ra (антагонист рецепторов IL-1 ) Выраженное влияние на адгезивные молекулы клеток Наличие антиоксидантных свойств: действие на свободные радикалы

По данным Европейского Обсервационного Когортного Исследования АЭРТАЛ является препаратом первого выбора при болях вызванных По данным Европейского Обсервационного Когортного Исследования АЭРТАЛ является препаратом первого выбора при болях вызванных воспалительными заболеваниями как для врачей, так и для пациентов

АЦЕКЛОФЕНАК Профиль переносимости Аналогично плацебо до 1 мес. при OA В сравнении с диклофенаком: АЦЕКЛОФЕНАК Профиль переносимости Аналогично плацебо до 1 мес. при OA В сравнении с диклофенаком: • Меньше повреждений ЖКТ (эндоскопич. оценка) • Меньше ЖКТ кровотечений • Лучше переносимость со стороны ЖКТ Общая и ЖКТ переносимость лучше, чем у других широк распространенных НПВП Меньше кровотечений из верхних отделов ЖКТ в сравнении с другими НПВП

Переносимость Сравнение с диклофенаком Лучше ЖКТ переносимость диклофенак ацеклофенак контроль Отличная переносимость продемонстрирована в Переносимость Сравнение с диклофенаком Лучше ЖКТ переносимость диклофенак ацеклофенак контроль Отличная переносимость продемонстрирована в электронной микроскопии

Переносимость АЦЕКЛОФЕНАК Лучшая общая и ЖКТ переносимость чем у других классических НПВС Меньше уровень Переносимость АЦЕКЛОФЕНАК Лучшая общая и ЖКТ переносимость чем у других классических НПВС Меньше уровень кровотечений из верхних отделов ЖКТ в сравнении с другими НПВС Aceclofenac Meloxicam Naproxen Ibuprofen Nabumetone Dex-ketoprofen Ketoprofen Diclofenac Piroxicam Niflumic Tenoxicam Indometacin Ketorolac 1. 73 2. 17 3. 09 3. 23 3. 82 4. 98 5. 11 7 Даже ниже, чем анальгетические дозы ибупрофена 10. 29 11. 18 11. 22 23. 17 27. 78 Индивид. уровень случаев кров. ВЖКТ (случаи UGIB / 1000 человеко / лет) Llorente MJ, et al, 2002

ГИБП при реактивном артрите • Комбинированная антибиотикотерапия эффективна в 63 % случаев. • Биопрепараты ГИБП при реактивном артрите • Комбинированная антибиотикотерапия эффективна в 63 % случаев. • Биопрепараты могут представить альтернативный терапевтический выбор для пациентов, имеющих упорный и очень активный артрит. Rihl M, Kuipers JG. Z Rheumatol. 2010 Dec; 69(10): 864 -70.

Реактивный артрит и ГИБП • В нескольких исследованиях сообщалось об эффективности при реактивном артрите Реактивный артрит и ГИБП • В нескольких исследованиях сообщалось об эффективности при реактивном артрите хронического течения генно-инженерных биологических препаратов. Wechalekar MD. et al. J. Clin. Rheumatol. 2010; 16: 79– 80. Schafranski MD. Rheumatol. Int. 2010; 30: 679– 680. Tanaka T. et al. Arthritis Rheum. 2009; 61: 1762– 1764. Reveille JD, Arnett FC. Am. J. Med. 2005; 118: 592– 602.

ГИБП при реактивном артрите • Инфликсимаб • Мабтера (отчетливые иммунные нарушения, ограниченные финансы) • ГИБП при реактивном артрите • Инфликсимаб • Мабтера (отчетливые иммунные нарушения, ограниченные финансы) • Актемра (анемия, высокий СРБ, низкий риск реактивации инфекции)

Длительная нормализация СРБ с АКТЕМРОЙ уменьшает системное воспаление У пациентов с тяжелым активным РА Длительная нормализация СРБ с АКТЕМРОЙ уменьшает системное воспаление У пациентов с тяжелым активным РА (DAS 28 ~6. 7) от исходного Плацебо + DMARD (n=1, 170) MTX (n=284) 3. 5 AКТЕМРА 8 мг/кг (n=288) 3. 0 Уровень СРБ (мг/дл) AКТЕМРА 8 мг/кг + DMARD (n=1, 582) 2. 5 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 Норма = 0. 3 0. 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Время (нед. ) = инфузии Pooled analysis of AMBITION, OPTION, TOWARD, LITHE and RADIATE. ULN = upper limit of normal Genovese M, et al. ACR 2008; Poster 987.