Пятигорский медико-фармацевтический институт. Филиал ГБОУ ВПО Волг. ГМУ

Пятигорский медико-фармацевтический институт. Филиал ГБОУ ВПО Волг. ГМУ Раны и раневая инфекция к. м. н. А. В. Калашников

В 1863 г. Н. И. Пирогов в своем труде «Начала общей военнополевой хирургии» рекомендовал принцип «сберегательного лечения ран» , который заключался в резком сокращении показаний к первичной ампутации конечностей и удалению инородных тел из раны, зондированию и исследованию ран пальцами. Им предложена иммобилизация конечности для создания покоя раны и рассечение раны, как метода лечения гнойных осложнений.

Чаруковский Аким Алексеевич 1798 -1848 В 1836 г. в книге «Военно-походная медицина» пишет, что рану надо очистить от сгустков крови, удалить инородные тела, хорошо «уровнять и сблизить края раны» .

Огромный опыт советской медицины в Великой Отечественной войне позволил поднять вопросы лечения ран на более высокий научный уровень. Под термином «хирургическая обработка раны» стали обозначать только те вмешательства, которые выполняют режущими инструментами с обезболиванием. Все другие манипуляции над раной (промывание, смазывание краев йодом и т. д. ) стали обозначать как «туалет раны» . Если хирургическое вмешательство — первое после ранения, то его называют «первичной хирургической обработкой» . В случае, когда в ране развилась инфекция, и операция предпринимается по вторичным показаниям, операцию обозначают как «вторичная хирургическая обработка» .

Рана — это повреждение тканей с нарушением целостности покровов (кожи или слизистой), а также глублежащих тканей или органов, вызванное физическими, химическими или механическими воздействиями.

Анатомия ран включает в себя: 1) входное отверстие или ворота раны, края или стенки раны, дно, выходное отверстие при сквозных ранениях; 2) содержимое раны (разрушенные ткани, инородные тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат); 3) зона контузии (ушиб); 4) зона коммоции (сотрясения), постепенно переходящая в здоровые ткани.

Классификация ран 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) резанные; колотые; рубленные; ушибленные; огнестрельные; размозженные; рваные; укушенные; скальпированные.

По степени бактериальной загрязненности раны 1) асептические, т. е. нанесенные в стерильных условиях операционной. В таких ранах микробы присутствуют в очень небольшом количестве; 2) инфицированные — к ним относят все случайные раны; 3) контаминированные — когда в результате условно чистых операций в рану попадают микробы во время операции из патологического очага (острый аппендицит, перитонит). Эта раны представляют определенный фактор риска в плане послеоперационных нагноений; 4) гнойные — при вскрытии гнойных очагов (абсцесс, флегмона и т. д. ).

По отношению к полостям раны бывают проникающие и непроникающие в полость (грудную, брюшную, полость черепа и суставов).

Клиника ран складывается из местных и общих симптомов, К местным симптомам «свежей» раны относятся: боль, кровотечение и зияние. Общие симптомы соответствуют тому, что превалирует на фоне раны: травматический шок, анемия и др.

Значительное зияние мышц наблюдается при поперечном их повреждении, и напротив, мышца, поврежденная по ходу ее волокон, практически не зияет. Аналогичное явление наблюдается и при повреждении сухожилий. Костная ткань не зияет, расхождение же костных отломков при полных переломах объясняется тягой прикрепленных к ним мышц. Зияние полых органов (желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, сосуды и др. ) находится в зависимости от повреждения слоя, оболочки. Например, при разрыве мышечной оболочки кишки или желудка происходит зияние (выворачивание) слизистой. При полном повреждении артерии внутренняя оболочка (интима) заворачивается внутрь просвета сосуда.

Заживление ран может быть: 1) первичным натяжением 2) вторичным натяжением 3) под струпом

Морфология и метаболизм раневого процесса 1) фаза гидратации; 2) фаза дегидратации.

При возникновении раны повреждаются не только ткани и клетки, но также вскрываются и межклеточные пространства, из которых от стенок раны по направлению к центру полости раневого канала истекает тканевая жидкость, а затем еще и нарушается проницаемость стенки сосуда. Ток тканевой жидкости направленный от стенки раны, обеспечивает отсутствие непосредственного контакта микробов и их токсинов с клетками раневой поверхности. Этот первичный защитнобиологический эффект носит название гидратации и именно он обеспечивает защиту организма от проникновения в глубину тканей микробов в течение первых 6– 8 часов,

На этом фоне через 4– 6 часов в борьбу с инфекцией включаются лейкоциты. Последние мобилизуеются организмом с помощью сложных физиологических и биохимических процессов, направляются из сосудистого русла к зоне раневого поражения. На поворотах или уступах межклеточных пространств лейкоциты останавливаются, создавая основу постепенно увеличивающейся лейкоцитарной пробки. Постепенно, таким образом, закрываются все межклеточные щели и образуется лейкоцитарный вал. Окончательное формирование лейкоцитарного вала заканчивается в среднем на 3 -й день раневого процесса. Именно в это время в ране наблюдается гной как результат гибели лейкоцитов и микрофлоры.

В первые 12 часов после травмы, в рану поступают моноциты, которые, попав в рану, становятся макрофагами. Последние обладают хорошей фагоцитирующей способностью и удаляют большую часть некротизированных клеток тканей, микробной флоры, поглощая и переваривая их. Макрофаги ответственны за образование антител.

Большую роль в течение фазы гидратации играют также тучные клетки. Они выделяют гистамин, серотонин, гепарин, что способствует увеличению капиллярной проницаемости. Тучные клетки воздействуют на фибрин и коллаген, способствуют в последующем развитию гипертрофических рубцов. В результате повышенной проницаемости стенки капилляров во внесосудистое русло проникают также белковые компоненты плазмы, блокируя тем самым диффузию кислорода и поступление питательных веществ в межклеточное пространство и клетки, при этом происходит снижение дыхательного коэффициента, уменьшение использования тканями кислорода, усиленное использование глюкозы и накопление молочной кислоты, р. Н среды в ране становится кислой.

Усиленное образование молочной кислоты и других органических кислот приводит к застою кровообращения в расширенных сосудах, их тромбозу и сдавлению, что вызывает скопление углекислоты. В фазу гидратации происходит гибель значительного числа клеток, в результате чего освобождается содержащийся в них калий. При этом нарушается нормальное соотношение электролитов. Изменение коэффициента Са/К отражается на состоянии тонуса нервной система и вызывает усиление гиперемии.

С момента прекращения стадии гидратации наступает вторая фаза раневого процесса — фаза дегидратации, т. е. фаза обезвоживания раны.

После окончания организации лейкоцитарного вала в фазе гидратации организм обретает надежную противомикробную защиту. Однако она недолговечна. И тогда вслед за лейкоцитарным валом создается вал из грануляционной (молодой соединительной) ткани. Предшественником грануляционной ткани служат фибробласты, которые появляются в ране через 48– 72 часа после травмы.

По мере того, как фибробласты синтезируют коллаген и белково-полисахаридные комплексы соединительного матрикса раны, начинается образование мелких кровеносных сосудов. Фибробласты с вновь образованными капиллярами составляют грануляционную ткань. Строительство грануляционного вала ликвидирует для микробов возможность получения питательное среды и следовательно ликвидируются условия для развития микроорганизмов. Восстановление сосудистой сети обеспечивает доставку кислорода для клеток и тканей, тем самым уменьшаются явления гипоксии и ацидоза в ране, увеличивается количество ионов Са и уменьшается количество ионов К.

Постепенно происходит накопление гиалуроновой кислоты, которая способствует образованию коллагена и изменению мукополисахаридов по мере формирования коллагеновых волокон. Синтез коллагена и формирование коллагеновых фибрилл постепенно прекращается по мере того, как соединительная ткань выполняет раневой дефект. Эпидермальние клетки начинают закрывать поверхность раны. Эпителизация раны осуществляется в результате амебовидного движения клеток (пролиферация эпителия). При вторичном заживлении эпителий нарастает на грануляционную ткань.

Если хирургическое вмешательство — первое после ранения, то его называют «первичной хирургической обработкой» . В случае, когда в ране развилась инфекция, и операция предпринимается по вторичным показаниям, операцию обозначают как «вторичная хирургическая обработка» .

Основной целью хирургической обработки является не «стерилизация раны хирургическим путем» (как считал Фридрих), а удаление субстрата для развития инфекции — размозженных и некротических тканей. В зависимости от сроков вмешательства различают раннюю хирургическую обработку (первые 24 часа до видимого развития инфекции), отсроченную хирургическую обработку (24– 48 часов) и позднюю хирургическую обработку (свыше 48 часов при явных признаках нагноения в ране).

Наиболее оптимальный срок для первичной хирургической обработки с наложением первичного шва — 6– 12 часов с момента получения ранения. Доказано, что первые 6 часов микробная флора попавшая в рану никак себя не проявляет (так называемый «скрытый период» раневой инфекции) и только через 6 часов инфекционный процесс начинает заявлять о себе внешними признаками болезни. Кроме того, несомненно, в развитии раневой инфекции играет роль количество микроорганизмов (10 х5 на 1 гр. ткани), вид микроба, вирулентность, состояние иммунитета и еще ряд многих факторов.

Рана представляет собой ворота, открытые для любой микробной инвазии, которая может быть первичной (в момент ранения) и вторичной (инфицирование в процессе лечения). Развитие инфекции в ране наступает при концентрации микробов 10 х5 на 1 грамм ткани, и кроме того, зависит от: 1) вирулентности т. е. степени патогенности; 2) инвазивности — способности к преодолению тканевых барьеров; 3) токсичности — способности выделять экзо- и эндотоксины а также от состояния иммунного фона больного.

Пути проникновения инфекций в рану: 1) воздушно-капельный; 2) контактный; 3) имплантационный.

В микробном спектре раневой инфекции в последнее время происходят качественные изменения. Если раньше в микробном «пейзаже» явно превалировали кокки ( стрепто-; стафило-), то в настоящее время увеличивается удельный вес грамотрицательной микрофлоры (кишечная палочка, протей, клебсиела) и их ассоциаций. Кроме того, возрастает роль так называемой неклостридиальной анаэробной инфекции, т. е. неспорообразущей (бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии и т. д. ). Эта микрофлора отличается чрезвычайно высокой резистентностью к антибиотикам, агрессивностью и вирулентностью, также как и госпитальная инфекция, которая существует в стационарах. Ее источником служат как сами больные, так и персонал. Чаще всего это штаммы протея, кишечной палочки, клебсиел, псевдомонад и их ассоциаций.

ЛЕЧЕНИЕ РАН Все «свежие» случайные раны в сроки 12– 24 часа с момента их нанесения требуют первичной хирургической обработки, которая служит основным методом их лечения. Исключение: колотые и резанные раны лица, а также пальцев кисти при которых выполняется туалет раны с наложением первичного шва.

Задачи первичной хирургической обработки ран 1) удалить все нежизнеспособные ткани краев, стенок и дна раны; 2) рану с неровными краями перевести в резанную; 3) удалить все инородные тела, сгустки крови, свободные обломки костей, а также имбибированные кровью ткани; 4) тщательно остановить кровотечение; 5) определить проникает рана в какую-либо полость или нет; 6) восстановить анатомическую целостность поврежденных тканей; 7) наложить швы на рану и если невозможно зашить наглухо, дренировать ее.

Шок служит противопоказанием к первичной хирургической обработке раны. Во время шока можно выполнять только остановку кровотечения.

Всем больным необходимо провести экстренную профилактику столбняка. Для этого подкожно вводят 0, 5 мл столбнячного анатоксина и если больной ранее не был привит — 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке. Проводят антибактериальную терапию и, по показаниям, иммунотерапию, коррекцию гомеостаза (в первую очередь борьбу с гиповолемией), симптоматическую терапию. Больным с обширными размозженными и загрязненными ранами, а также с огнестрельными ранениями вводят поливалентную противогангренозную сыворотку в дозе 30 000 МЕ.

Алекса ндр Миха йлович Безре дка 27 марта 1870 - 28 февраля 1940 Основные работы А. М. Безредки посвящены проблеме иммунитета. В 1906 году он занялся изучением проблемы анафилаксии, стараясь найти способы борьбы с анафилактическим шоком (авторство термина также принадлежит Безредке) посредством десенсибилизации организма. Предложенный им метод, сделавший применяемые сыворотки более безопасными в плане развития «сывороточной болезни» , считается классическим и в мировой научной литературе связывается с его именем. Открытый А. Безредка способ местной иммунизации нашёл применение для профилактики ряда инфекций.

Безредки метод — метод десенсибилизации, обязательно применяемый для предупреждения анафилактических реакций пероральной вакцинации, иммунизации живыми сенсибилизированными вакцинами, нашедший применение в специфической профилактике и терапии инфекционных заболеваний: при инъекциях антибактериальных и антитоксических лечебнопрофилактических сывороток сначала вводят подкожно 0, 1— 0, 3 мл сыворотки, а через 1 — 2 часа 1 мл. внутримышечно, через 1 час всю дозу внутримышечно.

Больным с обширными размозженными и загрязненными ранами, а также с огнестрельными ранениями вводят поливалентную противогангренозную сыворотку в дозе 30 000 МЕ.

Лечение гнойных ран подразделяется на местное и общее, и зависит в значительной степени от фазы раневого процесса. Если больной поступил уже с гнойной раной, тогда показана хирургическая обработка гнойной раны, которая заключается в иссечении нежизнеспособных и некротизированных тканей, рассечении и вскрытии затеков, иссечении гнойного очага и дренировании раны.

При отсутствии выраженных воспалительных явлений в ране и вокруг рекомендовано наложение следующих швов на рану: 1) первично-отсроченный шов, применяемый через 3– 4 суток после хирургической обработки гнойной раны до развития грануляций; 2) ранний вторичный шов, накладывается в течение 2 -й недели после хирургической обработки на гранулирующую рану до развития в ней рубцовой ткани; 3) поздний вторичный шов — через 3– 4 недели после ранения и позже, когда на месте грануляций уже развилась рубцовая ткань. В таком случае необходимо иссечение рубцовой ткани.

В фазе гидратации применяют физические методы лечения: УФО, ультразвук, низкоинтенсивное лазерное излучение, ГБО, различные виды дренажей (активные и пассивные), гигроскопические марлевые тампоны, действие которых усиливается, если их смочить гипертоническим раствором (10% хлористый натрий). Из биологических методов для местного лечения ран широко применяют протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, используют различные виды химических антисептиков: перекись водорода, борная кислота, препараты иода и марганцовокислый калий, фурациллин, риванол, диоксидин и др. Для местного лечения применяют 0, 1– 3% р-р диоксидина, мази на водорастворимой основе, обладающие гипертоническим действием и содержащие антибиотики или антисептики: диоксиколь, девомиколь, левосин. К общим, методам лечения гнойных ран относят антибактериальную терапию (антибиотики, сульфаниламиды), дезинтоксикационную и иммунную терапию, корригирующую, инфузионную и симптоматическую терапию.

Основная задача лечения ран в фазе дегидратации — необходимость защитить грануляции от травматизации и способствовать их быстрому росту. Местно используют УВЧ, низкоинтенсивное гелий-неоновое лазерное излучение, ГБО, витаминотерапию, анаболические стероиды (нерабол, ретаболил), различные мази на жировой основе: тетрациклиновую, гентамициновую, фурацилиновую, метилурациловую, солкосериловую мази, синтомициновую эмульсию. Перевязки в этой фазе течения раневого процесса делают 1 раз в 2–Здня, оберегая грануляционную ткань от повреждения. При необходимости выполняют пластические операции.

Благодарю за внимание