ПХО раны волосистой части головы Этапы остановка кровотечения

ПХО раны волосистой части головы. Этапы, остановка кровотечения, инструменты для обработки кости. Топографическая анатомия области свода черепа.

Топографо-анатомические особенности лобно-теменно-затылочной области. • Границы: l. nuchae sup. , margo supraorb. , l. temp. sup. • Слои: 1. Кожа – толстая, эластичная, покрыта волосами (за исключением лобной области), соединена соединительнотканными перегородками с ПЖК и апоневрозом. 2. ПЖК - жировые отложения (panniculus adiposus) содержат соединительнотканные перегородки, жировые дольки и сосудистую сеть. Кровеносные и лимфатические сосуды фиксированы упомянутыми перегородками, и поэтому при ранении мягких покровов черепа сосуды не спадаются. 3. Апоневроз - надчерепная мышца {т. epicranius) двубрюшная, состоит из лобного брюшка {venter frontalis), затылочного брюшка {venter occipitalis) и расположенного между ними сухожильного шлема {galea aponeurotica). 4. Подапоневротическая клетчатка – слой рыхлой клетчатки, толщиной до 2 -3 мм, равномерно залегающий между надчерепной мышцей и расположенной глубже надкостницей. 5. Надкостница – прочно прирастает к костям черепа только в области швов, а в других местах с лёгкостью отделяется от костей. 6. Поднадкостничая клетчатка - благодаря сращениям надкостницы с тканью черепных швов слой этой клетчатки разделен на отделы соответственно теменным, лобной и затылочной костям. В пределах отдельных костей слой поднадкостничной клетчатки достигает толщины 0. 5 -1 мм.

Лобно-теменно-затылочная область. Строение костей. • Кости черепа не обладают способностью к регенерации. Поэтому дефект, например, после трепанации черепа закрывается только фиброзной тканью без образования костной мозоли. • Кости мозгового черепа имеют три слоя: 1. Наружная пластинка {lamina externa) состоит из компактного вещества толщиной около 1 мм. 2. Губчатое вещество {diploe) содержит большое количество диплоических вен. При переломах черепа из этих вен наблюдают обильное кровотечение, для остановки которого необходимо применять специальные методы (скусывание и раздробление краев кости, вмазывание восковой пасты, тампонада кусочком мышцы или фасции). 3. Внутренняя (или стекловидная) пластинка [lamina interna (s. vitrea)] состоит из компактного вещества толщиной около 0, 5 мм. При травмах черепа прежде всего ломается именно внутренняя пластинка, острыми краями которой могут повреждаться ветви менингеальных артерий.

Лобно-теменно-затылочная область, сосуды и нервы. • Лобная обл – a. ophtalmica (c. i), n. ophtalmicus (n. trig I) • Теменная – a. temp. supf (c. e), n. auriculotemporalis (n. trig III) • Затылочная - aa. auricul. post. , occipitalis (c. e), n. auricul. post (n. facialis), nn. occipitalis major et min. § Ход – радиально, восходяще. § Анастомозы a. carotis int/ext § Перегородки в ПЖК –> зияние сосудов.

Лобно-теменно-затылочная область. Слои клетчатки –> вид гематом. 1. ПЖК – “шишка” 2. Подапоневротическая клетчатка – разлитая, перемещающаяся гематома. 3. Поднадкостничая клетчатка – “выпадение кости”.

Височная область. Границы - l. temp. sup, скуловая дуга, лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости. Слои – 1. Кожа – источается и теряет соединительнотканные перегородки. 2. ПЖК – незначительно выражена, рыхлая. В этом слое заключены поверхностные сосуды и нервы: А. et v. temporalis supficialis (c. e), n. auriculotemporalis (ветвь n. mandibularis т. trigemini), n. auricularis magnus, п. zygomaticotemporalis, лимфатические сосуды. 3. Поверхностная фасция (fascia supeificialis) — продолжение сухожильного шлема, направляясь книзу, истончается и теряется в жировой клетчатке щеки. 4. Височная фасция (fascia temporalis) представлена двумя плотными пластинками — поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка прикрепляется к наружному краю, а глубокая — к внутреннему краю скуловой дуги. Между этими пластинками заключено височное межапоневротическое пространство, содержащее жировую клетчатку. 5. Подапоневротическая клетчатка. Снизу это пространство сообщается с клетчаткой, расположенной под жевательной мышцей. 6. М. temporalis заполняет собой височную ямку. В толще этой мышцы проходят глубокие височные артерии и нервы, лимфатические сосуды. 7. Костно-мышечное височное пространство расположено между внутренней поверхностью височной мышцы и надкостницей. Снизу это пространство сообщается с височно-крыловидным пространством. 8. Надкостница (pericranium) черепа в височной области тонка и прочно приращена к кости. 9. Височная кость (os temporale) книзу истончается за счёт исчезновения диплоэ.

Виды ранений: НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ Характерна целостность твёрдой оболочки головного мозга и отсутствие признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния. Непроникающие ранения делят на ранения мягких тканей черепа и ранения мягких тканей с нарушением целостности костей черепа. Если выявлены осколки, внедрившиеся на глубину более 1 см, их приподнимают и удаляют. Если сохранена целостность твёрдой оболочки головного мозга и нет её напряжения, рану ушивают наглухо. При этом твёрдую оболочку головного мозга не рассекают. ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ характеризуются нарушением целостности твёрдой оболочки головного мозга и повреждением головного мозга. В этих случаях рассекают твёрдую оболочку головного мозга и удаляют из вещества мозга инородные тела. При этом вещество головного мозга не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. Твёрдую оболочку головного мозга не зашивают. На кожу накладывают редкие швы.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАН • Перед проведением первичной хирургической обработки проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану. • Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе). • Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой. На первом этапе кожу инфильтрируют 0, 5% раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку.

Техника первичной хирургической обработки непроникающих ранений. • Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены. • Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом кровотечение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов или применения диатермокоагуляции. • Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами.

Техника первичной хирургической обработки непроникающих ранений. • При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями. • При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим их удалением. • Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом. • Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы.

Первичная хирургическая обработка при проникающих ранениях головы • Начинается с расширенной обработки мягких тканей, в большем объеме. • Костную рану расширяют кусачками до необходимых размеров, придавая ее краям закругленную форму. Удаляют эпидуральную гематому. • Края раны твердой мозговой оболочки иссекают крайне экономно. • С поверхности мозга удаляют сгустки крови и свободнолежащие осколки кости. • Рану омывают физиологическим раствором с помощью резиновой груши. Останавливают кровотечение из паренхимы мозга наложением на рану тампона, смоченного 3% раствором перекиси водорода. • При отсутствии клинических проявлений раневой инфекции показано наложение глухого шва на рану. Если нет уверенности в наличии инфекции, выполняют наложение сближающих швов с введением до твердой мозговой оболочки резиновых выпускников.

Этапы проведения первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа: 1 - иссечение раны мягких тканей; 2 - обработка краев костного дефекта; 3 - орошение раны и удаление инородных тел; 4 - иссечение краев твердой мозговой оболочки

Алгоритм ПХО раны черепа. • • • • Радиальное рассечение раны Экономное иссечение Овально-веретеновидная форма раны Иссечение надкостницы, отслойка Удаление св костн отломков, крупные – не надо Краниотомия(фрезы) Резекционная трепанация (Скусывание выступов) Удал-е внутренн отломков Зондирование петлей Осм. тв. мозг. Оболочки Осм. Мозга Обмывание теплым физ. р-р Штифт-магнит Тугое заполнение фибриногеном Ушивание тв. мозг. оболочки Повязка микулича-Гойхмана

Остановка кровотечения. Мягкие ткани. • Временное – – Пальцевое прижатие “кольцом” – Прошивание до кости толстым шелком • Окончательное – – Наложение кровоостанавливающих зажимов, лигирование сосудов.

Остановка кровотечения. Диплоитические вены. • Прикладывание тампона с горячим физраствором. • Шпаклевание костными опилками с кровяным сгустком • Разрушение костных балок • Биотампонада – мышцей или куском сальника • Втирание восковых паст • Штифты

Остановка кровотечения. Синусы твердой мозговой оболочки. • Сосудистый шов. • Пластика лоскутом наружней мозговой оболочки • Аллотрансплантат из широкой фасции • Тампонада мотком кетгута • Лигирование концов синуса

Инструменты для обработки кости. • • • Остеотом прямойжелобоватый Молоток, долота Пила Джильи Костные щипцы - Олье, Фарабефа, Лангенбека Распатор Фарабефа прямойизогнутый Кусачки Листона, Борхарда, Янсена, Дальгрена. Ложечки костные Фолькмана Проводник Поленова Элеватор Лангенбека Коловорот Дуайена Фрезы копьевидншаровиднГребенюка-Танича

1. - ручной трепан с фрезами; 2 — проводник Поленова для проволочной пилы; 3 — костные щипцы Люэра; 4 — трепанационные кусачки Дальгрена; 5 — проволочная пила Джигли с ручками; б — распатор плоский Фарабефа; 7 —шиловидное долото; 8 — желобоватое долото; 9 — прямое долото; 10 — костная ложечка; 11 — молоток с накладкой.

1. – коловорот массивный Дуайена; 2 – сверло Гребенюка-Танича; 3 - фрезы; 4 – пила Джильи; 5 – ручки для пилы Джильи; 6 – проводник Поленова; 7 – кусачки Дальгрена; 8 – кусачки с двойной передачей; 9 – ложка костная острая Фолькмана; 10 – элеватор Лангенбека; 11 – ложка костная острая Брунса; 12 – долото желобоватое прямое; 13 – молоток хирургический