Пузырные и вирусные Кафедра дерматозы дерматовенерологии и косметологии

Пузырные и вирусные Кафедра дерматозы дерматовенерологии и косметологии с курсом дерматовенерологии и эстетической медицины ФПО к. мед. н. , доцент Макурина Г. И. Запорожье-2016

Пузырные дерматозы – это группа неинфекционных заболеваний кожи, основным элементом которых является пузырь

Классификация пузырных дерматозов 1. Истинная (акантолитическая) пузырчатка: а) вульгарная б) вегетирующая в) листовидная г) себорейная 2. Пемфигоиды 3. Герпетиформные дерматозы 4. Наследственные дерматозы

Истинная (акантолитическая) пузырчатка Частота вульгарной пузырчатки до 1% всех кожных болезней. Несколько чаще болеют женщины в возрасте 40 -60 лет.

Этиология истинной пузырчатки 1. Теория нарушения электролитного равновесия 2. Теория интоксикации 3. Теория бактериального происхождения 4. Теория вирусного происхождения 5. Наследственная теория 6. Теория аутоиммунного происхождения 7. Теория цитологических аномалий 8. Эндокринная теория

Патогенез истинной пузырчатки n n n Образование антител к десмосомам кератиноцитов, межклеточному склеивающему веществу под влиянием антигенной стимуляции Фиксация комплекса антиген-антитело в области десмосом, межклеточного вещества, что вызывает разрушение десмосом кератиноцитов или эпителия слизистых оболочек Потеря способности клеток к сцеплению друг с другом, т. е. развитие акантолиза.

Криостатные срезы биоптата кожи больных с акантолитической пузырчаткой. Участки клинически непораженной кожи. А – начальная стадия акантолиза В – явления акантолиза с образованием внутриэпидермального пузыря (вульгарная пузырчатка).

Клинические проявления Истинная (акантолитическая) пузырчатка: а) вульгарная б) вегетирующая в) листовидная г) себорейная

Обыкновенная пузырчатка (Pemphigus vulgaris) Тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание, проявляющееся внезапным образованием на неизмененной коже и слизистых оболочках внутриэпителиальных пузырей, формированием распространенных поражений кожи и слизистых, что без адекватного лечения приводит к гибели пациентов.

Первая фаза – дебют заболевания. На слизистой оболочке рта обнаруживаются болезненные круглые или овальные эрозии на не пигментированной слизистой. Они – с глянцевой красной или “ сальной” поверхностью.

I фаза – дебют заболевания

Вульгарная пузырчатка – дебют

Поражение слизистых

Переход фаз

II фаза – появление высыпаний на коже

II фаза – обширные эрозии, осложнение инфекцией, сепсис, кахексия, летальный исход

Вульгарная пузырчатка

При вскрытии пузыря образуются эрозии. Эти эрозии медленно увеличиваются по площади и длительно существуют, на них формируются корки, после эпителизации эрозий – пигментные пятна.

Больная Н. , 47 лет, Диагноз: вульгарная пузырчатка, болеет 4 месяца.

Больная Н. , 47 лет, Диагноз: вульгарная пузырчатка, болеет 4 месяца

Критерии диагностики вульгарной пузырчатки 1. Клиническая картина поражения: вялые пузыри на видимо неизмененной коже, длительно существующие эрозии. По краю эрозий могут наблюдаться остатки покрышек пузыря. 2. Симптом Никольского на видимо не пораженной коже. 3. Цитологический метод диагностики (цитодиагностика по Тцанку) предусматривает получение мазков-отпечатков со дна свежей эрозии. Полученные мазки окрашивают по методу Гимза. Романовского. При последующей микроскопии обнаруживают акантолитические клетки.

Клетки Тцанка

Критерии диагностики вульгарной пузырчатки 4. Гистологический метод исследования является одним из основных и обязателеных при подтверждении пузырчатки. Необходимо биопсировать свежий пузырь или краевую зону с захватом видимо непораженной кожи. 5. Иммуноморфологические исследования - в ряде случаев играющие решающую роль в диагностике вульгарной пузырчатки. Даже на ранних стадиях развития заболевания метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) позволяет выявить на криостатных срезах кожи и слизистой оболочки (в очаге и за его пределами) отложение Ig. G и комплемента.

Б А А Вульгарная пузырчатка. Участок клинически непораженной кожи. Обработка срезов кожи больного меченной сывороткой против Ig. G человека. Метод прямой иммунофлюоресценции. × 400. А – срез без предварительной обработки стабилизирующим раствором. Фиксированный Ig. G в эпидермисе отсутствует. Б – срез после двухминутной обработки 40% водно-спиртовой смесью. Растворимые иммунные комплексы в межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса.

Вегетирующая истинная (акантолитическая) пузырчатка Открыта Нейманом в 1886 г. Большинством авторов считает разновидностью вульгарной пузырчатки. Особенностью этой формы считается появление в очагах поражения вегетаций. Начало практически не отличается от начальных проявлений вульгарной пузырчатки. Пузыри возникают на видимо неизмененной коже и слизистой. Одновременно с поражением слизистой оболочки рта или несколько позже появляются характерные высыпания вокруг естественных отверстий и в складках кожи на соприкасающихся поверхностях

Окончательные различия в клинических проявлениях выявляют лишь тогда, когда в области сливающихся эрозивных очагов поражения появляются вегетирующие очаги

Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка Это тяжелое, злокачественно протекающее заболевание, проявляющееся возникновением в результате акантолиза на себорейных участках кожи плоских вялых пузырей на неизмененном или слабо гиперемированном фоне, быстро трансформирующихся в слоистые чешуйко-корки

Клиника Слизистые оболочки не поражаются. Характерный признак повторяющееся образование на местах прежних эрозий под корками новых поверхностных пузырей со скудным содержимым. Это приводит к формированию в очагах поражения наслоений желтоватокоричневатых чешуйко-корок похожих на слоеное тесто или спрессованные листья.

Диагностика Цитодиагностика. В мазках – отпечатках со дна свежих эрозий обнаруживают акантолитические клетки. Гистологические исследования. Характерно наличие внутриэпидермальных щелей и поверхностных пузырей, локализующихся под зернистым или роговым слоем эпидермиса. Акантолиз виден лишь редко. Иммунологические исследования. С помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции не удается отличить листовидную пузырчатку от вульгарной.

Себорейная (эритематозная) пузырчатка Заболевание проявляется на себорейных участках кожи очагами, характеризующимися сочетанием симптомов, типичных для себорейного дерматита (красные пятна, шелушение), красной волчанки и пузырчатки (поверхностные вялые пузыри с тонкой покрышкой, быстро трансформирующиеся в чешуйкокорки). Протекает хронически, относительно доброкачественно. Она может проявляться ограниченными очагами поражения.

Клиническая картина себорейной пузырчатки Диагностика: -характерная клиника -симптом Никольского положителен -клетки Тцанка обнаруживают не всегда -гистологически – щели и плоские пузыри под роговым или зернистым слоем -иммунологически – ПИФ – «полосовидный тест» в зоне базальной мембраны (как при дискоидной волчанке)

Себорейная пузырчатка

Принципы терапии истинной пузырчатки Лечение: -стационарное -этапное -диспансеризация 1. Кортикостероидные препараты 2. Анаболические стероиды 3. Цитостатики 4. Детоксикационные методы 5. Антибиотики присоединении вторичной инфекции 6. Наружная терапия

Применение кортикостероидов в дерматологии Механизм действия: 1. Противовоспалительное – сужение капилляров, уменьшение проницаемости, торможение миграции, и выделение медиаторов, подавление гиалуронидазы, стабилизация мембран лизосом, угнетение фагоцитоза, образование фибробластов, коллагена. 2. Антиаллергическое 3. Иммуносупрессивное – торможение миграции лимфоцитов, подавление Т- и В-лимфоцитов, торможение образования иммунных комплексов, замедление эпидермопоэза. 4. Цитостатическое

Принципы терапии истинной пузырчатки Лечение патогенетическое, направлено на подавление синтеза аутоантител к белкам десмосом шиповатых клеток эпидермиса. Главным средством для лечения болых являются глюкокортикостероидные гормоны. Цитостатические препараты не могут полностью заменить ГК. С их помощью удается снизить дозу ГК. Сочетанную терапию применяют при лечении пузырчатки, резистентной к высоким дозам ГК и при необходимости уменьшить их суточную дозу. Доза преднизолона – 1 мг/кг сут.

Принципы терапии истинной пузырчатки В лечении выделяют три этапа: n Назначение ударных доз ГК в начале лечения, которыми достигают оптимальных результатов обычно в течение 3 -6 недель. n Постепенное медленное снижение суточной дозы ГК до поддерживающей (6 месяцев). n Длительное (пожизненное) амбулаторное лечение поддерживающими дозами ГК при тщательном диспансерном наблюдении. Самый продолжительный третий этап.

Применение кортикостероидов в дерматологии Осложнения: n Синдром Иценко. Кушинга n Гипокалиемия n Задержка Na n Стимуляция инфекций n Нарушение белкового обмена n Диабетогенное n Ульцерогенное n n n Повышенная свертываемость крови Заболевания ЦНС Гипокальциемия Пневмония гипостатическая Атрофия коры надпочечников

Пемфигоиды Это группа заболеваний, в которой пузыри развиваются не в результате акантолиза, а в следствие субэпидермальной отслойки эпидермиса от дермы (эпидермолиза), обусловленной нарушением связи между ними. Субэпидермальная отслойка эпидермиса возникает в результате образования аутоантител к белкам базальной мембраны. В биопсированной пораженной коже антитела буллезного пемфигода обнаруживают с помощью ПИФ, а в сыворотке крови с помощью непрямой иммунофлюоресценции.

Буллезный пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка) Это редкий, обычно хронически протекающий, относительно доброкачественный буллезный дерматоз, который поражает прежде всего пожилых людей. Стойкие, напряженные пузыри возникают под эпидермисом из-за расслоения базальной мембраны. БП встречается реже, чем истинная пузырчатка, поражает обычно людей преклонного возраста (60 -70 лет), хотя может иногда возникать и у детей – ювенильный пемфигоид.

Этиология и патогенез Этиология неизвестна. Патогенез – аутоиммунный. В его основе – аутоиммунная реакция с образованием аутоантител к белку, который является составной частью базальной мембраны многослойного плоского эпителия и синтезируется кератиноцитами базального слоя.

Буллезный пемфигоид

Клиника Заболевание начинается развитием напряженных пузырей различной величины от нескольких миллиметров до 5 -10 см в диаметре и более. Они возникают на видимо неизмененной коже или на фоне отечной эритемы и сопровождаются выраженным зудом. Пузыри имеют серозное или серознокровянистое отделяемое. При группировке пузыри иногда образуют очаги причудливых очертаний, располагающиеся на фоне эритемы. При вскрытии пузырей образуются эрозии без тенденции к периферическому росту, которые покрываются серозно-кровянистыми корками, сравнительно быстро эпителизируются, оставляя пигментацию. Симптом Никольского слабоположителен или отрицателен.

Буллезный пемфигоид

Буллезный пемфигоид

Диагностика ЦИТОДИАГНОСТИКА В мазках-отпечатках со дна свежей эрозии обнаруживают большое количество эозинофилов (20 -30%), акантолитические клетки отсутствуют. ГИСТОЛОГИЯ Обнаруживают субэпидермальную полость с многочисленными эозинофилами.

Диагностика ИММУНОЛОГИЯ С помощью прямой ИФ в биопсированных участках пораженной кожи больных БП обнаруживают гомогенное полосовидное отложение иммуноглобулинов G и С 3 комплемента в зоне базальной мембраны. С помощью непрямой ИФ в сыворотке крови и пузырной жидкости у 80% больных обнаруживаются антитела класса Ig. G к белку, входящему в состав базальной мембраны. Их титры не коррелируют с тяжестью течения заболевания.

Лечение буллезного пемфигоида Патогенетическая терапия иммунодепрессантами (ГК самостоятельно или с азатиоприном или ДДС). Преднизолон или другой ГК в эквивалентной дозе назначают по 40 -60 мг/сут до получения выраженного эффекта. Затем дозу постепенно снижают до поддерживающей 10 -15 мг/сут.

Герпетиформный дерматоз Дюринга Это редкий доброкачественный, хронически рецидивирующий, полиморфный, с образованием характерных пузырей, дерматоз, сопровождающийся зудом и жжением и связанный с глютеновой энтеропатией. Встречается редко (1 на 800 дерматозов), Чаще у мужчин.

Этиология Наследственная n Нейрогенная n Аллерготоксическая n Эндокринная n Инфекционная n Аутоиммунного происхождения n

Патогенез Отложение в сосочках Ig A Атрофия ворсинок тонкой кишки Идиопатическая стеаторея (целиакия)

Клиническая картина дерматоза Дюринга Характерен истинный полиморфизм высыпаний (пятна, волдыри, напряженные мелкие и крупные пузыри), их группировка, симметричность расположения, сильный зуд и жжение. При регрессе высыпаний на их месте остается стойкая пигментация. Общее состояние мало нарушается. Симптом Никольского отрицателен.

Герпетиформный дерматоз Дюринга

Герпетиформный дерматоз Дюринга

Диагностика Эозинофилия в крови. Положительная проба Ядассона. Цитодиагностика В мазках-отпечатках со дна свежей эрозии акантолитические клетки отсутствуют, много эозинофилов.

Диагностика Гистопатология Субэпидермально расположены пузыри, в которых обнаруживают большое количество эозинофилов и нейтрофильных лейкоцитов. В сосочковом слое отек и воспалительный инфильтрат. Иммунодиагностика При прямой ИФ пораженной кожи обнаруживают отложение Ig A и С 3 фракции комплемента на вершинах сосочков дермы. С помощью непрямой ИФ у 80% больных выявляют Ig A – антитела к эндомизию.

Лечение Безглютеновая диета Диета с использованием растительного белка. Уменьшением соли. Ограничением приема йодосодержащих продуктов и медикаментов. Сульфоны (ДДС, дапсон и др. )- они тормозят действие лизосомальных энзимов. По 100 -200 мг/сут Кортикостероиды Иммуносупрессивные препараты Наружно противозудные препараты, противовоспалительные

Пузырчатка Пемфигоид Дерматоз Дюринга Субъективные жалобы Изредка беспокоят отсутствуют зуд, жжение Выраженные зуд, жжение Пузырь не напряжен Пузырь напряжен Кожа в основании пузыря не изменена На гиперемированном Кожа гиперемирована, фоне полиморфизм, группировка С-м Никольского (+) С-м Никольского (+ -) С-м Никольского (-) В содержимом пузыря – клетки Тцанка В содержимом пузыря - эозинофилия Пузырь интраэпидермальный или субкорнеальный Пузырь субэпидермальный

Вирусные дерматозы Бородавки Возбудитель – папиллома-вирус человеческий нескольких типов Передача – прямой и непрямой контакт

Обыкновенные – невоспалительные дермальные папулы, с четкими границами, цвета нормальной кожи с шероховатой поверхностью, гиперкератоз, трещины, иногда сливаются. Локализация – кисти, стопы, околоногтевые зоны. Дифференциальный диагноз: бородавчатый туберкулез кожи

Подошвенные – плоские, плотные, желтовато-бурого цвета, с гиперкератозом, с четкими границами, одиночные или множественные, размером от 2 -3 мм до 2 см, иногда с углублением в центре, болезненные при ходьбе. Дифференциальный диагноз: омозолелости.

Нитеподобные – тонкие, нежные, остроконечные, телесного цвета, с ороговевшим кончиком, локализация - лицо, шея, туловище

Лечение бородавок: Криотерапия, смазывание ферезолом, соком чистотела, колломак, электрокоагуляция, лазеротерапия. Мази: салициловая, солкодерм, раствор подофиллина.

Контагиозный моллюск Возбудитель моллюсковирус человеческий Локализация – лицо, половые органы, промежность, живот, лобок, бедро.

Клиника: небольшие полусферические папулы телесного цвета с воскоподобным оттенком или желто-розовые, полупрозрачные, поверхность блестящая. В центре – пупкообразное вдавление. При сдавливании папулы пинцетом выделяется сыроподобная масса белого цвета. Бывают одиночные, множественные, размером от 5 -7 мм до 2 -3 см. см

Простой герпес кожи Возбудитель – герпесвирус человеческий I и II типа. Пути передачи: контакт, слюна, медицинские манипуляции, роды

Клиника: продромальные явления, локализация – губы, лицо, ягодицы, появляется эритема, отек, потом – пузырьки с прозрачным содержимым, жжение, покалывание, зуд. После вскрытия пузырьков - болезненные эрозии, сливаются, образуя очаги с фестончатыми краями, лимфаденит, потом – корочки и эпителизация через – 7 -10 дней.

Больная Р. , 41 год. Первичный генитальный герпес

Течение – склонно к рецидивам Диагностика- клиника, выделение вируса, РИФ, титр антител Дифференциальный диагноз: импетиго, дерматит, сифилис Лечение противовирусные мази, внутрь ацикловир, валацикловир, фамцикловир, лаферон, циметидин, амизон.

Опоясывающий лишай Возбудитель – Varicella – zoster Локализация – различная, могут сливаться. Клиника – продрамальные явления, асиметрично по ходу нервов – отек, гиперемия, везикулы, затем – эрозии

Атипичные формы § § § Абортивный Пузырный Геморрагический Гангренозный Абдоминальный

Дифференциальный диагноз: рожа, аллергический дерматит, импетиго, аппендицит, колика, стенокардия Лечение – ацикловир, валацикловир интерферон, кортикостероиды, анальгетики Местно: мази с ацикловиром, фукорцин, солкосерил, аэрозоли с кортикостероидами и антибиотиками

Спасибо за внимание !