Пузырные дерматозы 1 Истинная акантолитическая пузырчатка 2 Многоформная

Пузырные дерматозы 1 Истинная (акантолитическая) пузырчатка 2 Многоформная экссудативная эритема 3 Дерматит Дюринга 4 Пемфигоиды - буллёзный пемфигоид - рубцующий пемфигоид

Международная классификация болезней 10 пересмотра Класс: Класс XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки Блок: L 10 -L 14 - Буллезные нарушения Пузырчатка(пемфигус) – L 10 Пузырчатка обыкновенная - L 10. 0 Пузырчатка вегетирующая – L 10. 1 Пузырчатка листовидная – L 10. 2 Пузырчатка бразильская - L 10. 3 Пузырчатка эритематозная – L 10. 4 Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами – L 10. 5 Другие виды пузырчатки -L 10. 8 Пузырчатка неуточненная -L 10. 9 Другие акантолитические нарушения -L 11 Пемфигоид - L 12 Буллезный пемфигоид - L 12. 0 Рубцующийся пемфигоид - L 12. 1 Хроническая буллезная болезнь у детей – L 12. 2 Приобретенный буллезный эпидермолиз - L 12. 3 Другой пемфигоид: Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки только полости рта(Пашкова-Шеклакова) - L 12. 8 Пемфигоид неуточненный - L 12. 9 Другие буллезные изменения - L 13 Дерматит герпетиформный - L 13. 0 Субкорнеальныйустулезный дерматит – L 13. 1 Другие уточненные буллезные изменения - L 13. 8 Буллезные изменения неуточненные - L 13. 9 Буллезные нарушения кожи при болезнях, классифицированных в других рубриках - L 14

Истинная (акантолитическая) пузырчатка § -заболевание, проявляющееся образованием на видимо неизменённой коже и слизистых оболочках пузырей, развивающихся в результате акантолиза, формированием распространённых поражений кожи и слизистых, что без адекватного лечения приводит больных к гибели

Этиология и патогенез Аутоиммунное происхождение: § Аутоагрессия направлена против межклеточной субстанции, белков десмосом, клеток шиповатого слоя Отложение иммунных комплексов и комплемента на десмосомах Активация межклеточных протеаз, разрушение межклеточной субстанции, разобщение кератиноцитов Формирование внутриэпителиальной щели

Клинические формы § 1. Вульгарная пузырчатка § 2. Листовидная пузырчатка § 3 Себорейная пузырчатка § 4. Вегетирующая пузырчатка

Дифференциальная диагностика клинических форм признаки Вульгарная пузырчатка Листовидная пузырчатка Вегетирующая Себорейная пузырчатка локализация Слизистая оболочка рта, гортани, кожа туловища Кожа туловища, головы Слизистая оболочка рта, гортани, кожа туловища, крупные складки, вокруг естественных отверстий Слизистая оболочка рта, гортани, кожа головы, груди, спины Клинические симптомы Эрозии без склонности к эпителизации на неизменённой слизистой, пузыри с дряблой покрышкой, стойкие эрозии на коже туловища Стойкие эрозии покрытые слоистыми чешуйко-корками склонные к периферическому росту, слиянию, формированию эксфолиативной эритродермии, отдельные вялые пузыри Эрозии без склонности к эпителизации на неизменённой слизистой, стойкие вегетирующие эрозии в крупных складках, вокруг естественных отверстий, отдельные вялые пузыри Эрозии без склонности к эпителизации на неизменённой слизистой, стойкие эрозии покрытые жирными корками в себорейных зонах, отдельные вялые пузыри Симптом Никольского + +

Вульгарная пузырчатка

Вульгарная пузырчатка

Вульгарная пузырчатка

Вульгарная пузырчатка

Клинические проявления на коже и слизистой оболочке полости рта.

Вульгарная пузырчатка

Клинические проявления на слизистой оболочке полости рта.

Клинические проявления на слизистой оболочке полости рта.

Себорейная пузырчатка в области носа и щек

Клиническая картина себорейной пузырчатки на коже.

Вегетирующая пузырчатка анальной области

Листовидная пузырчатка

Клиническая картина листовидной пузырчатки.

Клиническая картина листовидной пузырчатки.

Диагностика § - 1 Клинические данные вялые пузыри на неизменённой коже - эрозии без тенденции к эпителизации на коже и слизистых - положительный симптом Никольского - положительный симптом Асбо-Хансена 2 Лабораторные исследования - цитологическая диагностика по Тцанку: обнаружение в мазкахотпечатках акантолитических клеток - - гистологическое исследование: акантолиз, отдельные изменённые клетки шиповатого слоя, утратив связь друг с другом, остаются прикреплёнными к неизменённым базальным клеткам - - иммунофлюоресцентный метод: ПИФ – на криостатных срезах кожи и слизистой оболочки отложения Ig. G в межклеточных пространствах эпидермиса (зеленоватое свечение); непрямая РИФ – выявление в крови и пузырной жидкости высоких титров Ig. G к белкам десмосом.

Вульгарная пузырчатка: первичные элементы заболевания- вялые пузыри

Положительный симптом Никольского

Симптом Никольского.

Симптом Асбо-Хансена.

Методика взятия акантолитических клеток.

Акантолитические клетки (вид под микроскопом)

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) Пузырчатка Пемфигоид реакция иммунофлюоресценции

Дифференциальная диагностика Рубцующий пемфигоид Признаки, отвергающие диагноз истинной пузырчатки Буллёзный пемфигоид Многоформная экссудативная эритема Дерматит Дюринга Пузыри на конъюктиве и слизистой рта, оставляюшие рубцы и сращения, акантолитических клеток нет, симптом Никольского отрицательный Напряжённые пузыри с плотной покрышкой на отёчной, гиперемированной коже, слизистой; эрозии склонны к эпителизации, в мазках – отпечатках – эозинофилы, акантолитических клеток нет, симптом Никольского на неизменённой коже отрицательный Истинный полиморфизм, пузыри на отёчной, гиперемированной коже, слизистой, акантолитических клеток нет, симптом Никольского отрицательный; Истинный полиморфизм, сильный зуд, повышенная чувствительность к глютену, йоду, в мазках – отпечатках – большое колличество эозинофилов, акантолитических клеток нет, симптом Никольского отрицательный

Многоформная-экссудативная эритема.

Герпетический стоматит.

Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая.

Эрозивно-язвенная форма КПЛ

Эрозивно-язвенная форма красной волчанки.

Лечение § 1 Монотерапия глюкокортикоидами (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон) в стационаре с ударной дозы – 80 – 120 мг/сут (в пересчёте на преднизолон) § Прекращение высыпаний, эпителизация эрозий § Уменьшение суточной дозы на 2, 5 – 5 мг 1 раз в 5 дней § Поддерживающая доза 10 – 15 мг/сут § 2 Комбинированная терапия: глюкокортикоиды + цитостатики и иммунодепрессанты (метотрексат, циклоспорин А, циклофосфамид) проводится в случае резистентности пузырчатки к высоким дозам глюкокортикоидов, при необходимости уменьшить суточную дозу § 3 Местное лечение (не имеет решающего значения) - фукорцин, ванны с перманганатом калия § 4 Диспансерное наблюдение больных

Осложнения от стероидной терапии и их профилактика осложнение профилактика Кушингоид Уменьшение выраженности при переходе на поддерживающую дозу кортикостероидов Антибиотикотерапия, противовирусные, противогрибковые препараты Иммунодепрессивные состояния (присоединение гнойной, грибковой, вирусной инфекции Нарушение водно – солевого баланса: -Гипокалиемия (нарушение сердечной проводимости -Гипокальциемия (парестезии, судороги, остеопороз) -Задержка солей натрия (гипертония, отёки) Гипопротеинемия Осложнения со стороны ЖКТ (гастрит, эзофагит, язва желудка и 12 – перстной кишки) Сахарный диабет Тромбозы Атрофия мышц, ломкость сосудов, стероидные угри, атрофические полосы на коже и др. Препараты калия: аспаркам, панангин. Препараты кальция: кальций D 3, кальцитрин Гипотензивные средства, калийсберегающие мочегонные Анаболические гормоны: ретаболил, неробол Соблюдение щадящей диеты, профилактический приём антацидных препаратов, блокаторов H- рецепторов Гипоуглеводная диета, антидиабетические средства Наблюдение за содержанием протромбина в крови Симптоматическая терапия, постепенное снижение суточной дозы. Плазмаферрез, гемосорбция (позволяют временно снизить количество циркулирующих ат у больных)

Причины обострения заболевания § 1. Прекращение приёма кортикостероидного препарата § 2. Быстрое уменьшение суточной дозы § 3. Чрезмерное уменьшение поддерживающей дозы § 4. Замена одного препарата другим Госпитализация и возобновление лечения ударными дозами кортикостероидов, величина суточной дозы должна превышать ранее применявшуюся на 30 – 40%

Многоформная экссудативная эритема § - острое заболевание, вызываемое инфекционными и неинфекционными агентами, для которого характерны полиморфные высыпания на коже и слизистых оболочках, циклическое течение, склонность к рецидивам

Этиология и патогенез Инфекционно§ аллергическая форма: -фокальная инфекция Токсико-аллергическая форма: -медикаменты (сульфаниламиды, -повышенная чувствительность к бактериальным аллергенам (стафилококковому, стрептококковому, кишечной палочке и др. ) -во время рецидивов: Т-клеточный иммунодефицит, увеличение циркулирующих в крови Влимфоцитов тетрациклины, барбитураты и др. ) -вакцины, сыворотки, анатоксины -аутоиммунные процессы -злокачественные новообразования ( МЭЭ как проявление паранеопластической токсидермии)

Истинный полиморфизм – это состояние когда на одном участке кожи в данный момент времени можно увидеть несколько первичных элементов § Пятна § Папулы § пузыри

клиника Инфекционноаллергическая форма: -сезонность (весна-осень) -острое начало ( повышение температуры, озноб, мышечные боли) -истинный полиморфизм высыпаний (пятна, папулы, пузыри) -симптом “ мишени “ или “кокарды”(пятна яркокрасного цвета, центральная часть которых западает и приобретает цианотичный оттенок) -на слизистой: отек, гиперемия, кровянистые корки, эрозии, покрытые фибринозным налетом Токсико-аллергическая форма 1. Распространенная (поражение кожи и слизистых оболочек): -истинный полиморфизм высыпаний (пятна, папулы, пузыри) -симптом “ мишени “ или “кокарды”(пятна ярко-красного цвета, центральная часть которых западает и приобретает цианотичный оттенок) -на слизистой: отек, гиперемия, кровянистые корки, эрозии, покрытые фибринозным налетом 2. Фиксированная (наиболее часто поражаются слизистые) отек, гиперемия, кровянистые корки, эрозии, покрытые фибринозным налетом. При рецидивахвысыпания возникают в тех же местах, могут появится и на других участках Синдром Стивенса. Джонсона: -острое начало (повышение температуры до 40 С, тяжелое общее состояние) -обширные эрозии, склонные к слиянию -поражение глаз вплоть до изъязвления роговицы - В особо тяжелых случаях- поражение пищевода, желудка, мозговых оболочек, головного мозга

Многоформная экссудативная эритема. На ладони - мишеневидные элементы

Экссудативная многоформная эритема

Клиническая картина на красной кайме губ

Многоформная экссудативная эритема: обширное эрозивное поражение языка и красной каймы губ

МЭЭ (поражение СОПР и красной каймы губ)

ССД

Диагностика § 1. Клинические данные: острое начало, истинный полиморфизм § 2. Лабораторная диагностика: § -цитологическое исследование: картина неспецифического воспалительного процесса, отсутствие акантолитических клеток § -гистологическое исследование: отек и воспалительная инфильтрация сосочкового и сетчатого слоев, особенно вокруг сосудов, подэпителиальное расположение пузырей

Дифференциальная диагностика Истинная пузырчатка Признаки, отвергаю щие диагноз МЭЭ Синдром Лайелла Вторичный рецидивный сифилис -мономорфные высыпания (пузыри с дряблой покрышкой) -наличие акантолитических клеток в мазкахотпечатках, положительный симптом Никольского -обширные отслоения эпидермиса, положительный симптом Никольского -в основании папулинфильтрация -гиперемия вокруг папул, в т. ч. эрозированных, имеет вид резко отграниченного узкого ободка -положительные серологические исследования на сифилис, обнаружение бледной трепонемы с поверхности эрозированных папул

Лечение § 1. Нестероидные противовоспалительные средства § 2. Антигистаминные препараты (фенкарол, зиртек) § 3. Кортикостероиды (большие дозы при синдроме Стивенса. Джонса) § 4. Антибиотикотерапия (при инфекционно-аллергической форме) § 5. Дезинтоксикационные средства (30% р-р тиосульфата натрия, гемодез) § 6. Витаминотерапия § Местно § 1. На эрозии: анилиновые красители, ванночки с лидокаином, эпителизирующие ср-ва (солкосерил, масло облепихи) § 2. На пятнисто-папулезные высыпания: глюкокортикоидные кремы, аэрозоли (оксикорт)

Общие правила ведения больных МЭЭ § 1. Госпитализация больных при синдроме Стивенса-Джонсона § 2. Обильное питье § 3. Выявление и лечение очагов хронической инфекции § 4. Выявление и исключение из употребления причинного лекарственного препарата

Дерматит Дюринга § -хроническое рецидивирующее заболевание, представленное истинным полиморфизмом и характерной герпетиформной группировкой высыпаний

Этиология и патогенез § Полиэтиологическое заболевание аутоиммунной природы, развивающееся у лиц, страдающих нарушением процессов всасывания в тонком кишечнике: § -у большинства больных наблюдается глютеновая энтеропатия § -наличие АТ класса А против компонентов сосочков дермы и выявление в крови ЦИК (глютен-АТ) § В патогенезе важную роль играют: § -процессы перекисного окисления липидов § -снижение антиоксидантной активности сыворотки крови § -повышенная чувствительность к йоду § -генетическая предрасположенность § -опухолевые заболевания

Клиника § § § § § 1. Истинный полиморфизм: -папулы -волдыри -пузыри -везикулы -пятна 2. Герпетиформная группировка высыпаний 3. Сильный зуд, жжение 4. Быстрое заживление эрозий с гиперпигментацией

Дерматит Дюринга. Классические высыпания на локте: сгруппированные папулы и везикулы, эрозии, экскориации, корки

Диагностика § 1. Клиническая картина, отрицательный симптом Никольского, положительная проба Ядассона § 2. Лабораторные исследования: § -в содержимом пузыря- большое количество эозинофилов § -в периферической крови- эозинофилия § -гистологическое исследование: микроабсцессы на вершинах сосочков дермы из эозинофилов и нейтрофилов § -ПИФ: отложение Ig. A на вершинах сосочков дермы

Дифференциальная диагностика Признаки, отвергающие диагноз дерматита Дюринга Истинная пузырчатка -мономорфные высыпания(пузыри с дряблой покрышкой) -отсутствие зуда -положительный симптом Никольского -наличие акантолитических клеток -результаты прямой и непрямой РИФ Буллезный пемфигоид ПИФ: расположение Ig G вдоль базальной мембраны эпидермиса

Лечение § 1. Безглютеновая диета, исключение продуктов богатых йодом § 2. Препараты сульфонового ряда (ДДС, дапсон) циклами § 3. Глюкокортикоиды при недостаточной эффективности лечения (преднизолон 15 -20 мг 2 р/сут) § 4. Местно: фукорцин, ванны с перманганатом калия; при эритематозно-уртикарных высыпаниях спиртовые обтирания с включением в них противозудных средств, аэрозолей с кортикостероидами

Буллезный пемфигоид § -хроническое, относительно доброкачественное пузырное заболевание

Этиология и патогенез § Этиология неизвестна. § В основе патогенеза: § 1. образование аутоантител к белку базальной мембраны(обычно Ig G) § 2. воспалительная реакция и отслойка эпидермиса от базальной мембраны § 3. образование пузырей под влиянием высвобождающихся лизосомальных ферментов, повреждающих базальную мембрану § У части больных заболевание имеет парабластоматозный характер

Клиника § 1. Чаще пожилой возраст § 2. Напряженные пузыри как на неизмененной коже и слизистых, так и на фоне эритемы § 3. Эрозии склонны к эпителизации § 4. Краевой симптом Никольского может быть положительным (до 1 см)

Буллезный пемфигоид: многочисленные напряженные пузыри с серозным содержимым на конечностях

Буллезный пемфигоид: напряженные пузыри на фоне гиперемии

Буллёзный пемфигоид

Буллезный пемфигоид

Диагностика § 1. Клинические данные: напряженные пузыри, отрицательный симптом Никольского на неизмененной коже § 2. Лабораторная диагностика: § -цитологическое исследование: в мазках-отпечатках со дна эрозий –большое количество эозинофилов, акантолитические клетки отсутствуют § -гистологическое исследование: субэпидермальная полость с многочисленными эозинофилами; базальная мембрана расщеплена и прослеживается в основании и в покрышке § -ПИФ: в биопсированных участках - гомогенное отложение Ig. G в зоне базальной мембраны § -непрямая ИФ: в сыворотке крови и в пузырной жидкости - Ig. G к белку базальной мембраны

Дифференциальная диагностика Истинная пузырчатка Признаки, отвергающие диагноз буллезного пемфигоида Дерматит Дюринга -пузыри с дряблой покрышкой, эрозии не склонны к эпителизации -симптом Никольского на неизмененной коже положительный -в мазках-отпечаткахакантолитические клетки -результаты ПИФ и непрямой ИФ -истинный полиморфизм -повышенная чувствительность к глютену, йоду -при ПИФ- отложение Ig. A в области базальной мембраны

Лечение § 1. Глюкокортикоиды-25 -40 мг/сут с постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены через 12 мес. § 2. Комбинированная терапия: глюкокортикоиды + цитостатики; глюкокортикоиды + ДДС (с целью изменения суточной дозы кортикостероидов) § 3. Местно: анилиновые красители, местные обезболивающие, вяжущие средства, при необходимости - противогрибковые, противомикробные препараты § 4. Детальное всестороннее обследование больных (в том числе – онкопоиск) и коррекция выявленной патологии

Рубцующий пемфигоид § -редко встречающееся пузырное заболевание видимых слизистых и кожи , следствием которого является образование рубцов

Этиология и патогенез § Этиология неизвестна. § В основе заболевания - аутоиммунный патогенез: образование АТ к белкам, входящим в состав базальной мембраны

Клиника § 1. У 80% пациентов заболевание начинается с поражения слизистой полости рта и у 10% с конъюнктивы § 2. Первичный элемент - напряженный пузырь с прозрачным содержимым § 3. Глубокие эрозии мясо- красного цвета не склонны к периферическому росту § 4. Повторное возникновение пузырей и эрозий на одних и тех же местах § 5. Деструктивные рубцовые изменения с существенным нарушением функции пораженного органа(слепота, стриктуры пищевода, уретры, рубцы на коже)

Рубцующий пемфигоид: симблефарон

Диагностика § 1. Клинические данные: глубокие эрозии, повторное возникновение высыпаний на одних и тех же местах, деструктивные рубцовые изменения § 2. Лабораторная диагностика: § -гистологическое исследование: субэпителиальная полость без признаков акантолиза, позднее увеличение активности фибробластов с фиброзом, дегенерацией коллагеновых волокон под базальной мембраной § -ПИФ: линейное отложение в зоне базальной мембраны Ig. G, иногда в комбинации с Ig. A

Дифференциальная диагностика Истинная пузырчатка Признаки, отвергающие диагноз рубцующего пемфигоида Дерматит Дюринга -пузыри с дряблой покрышкой -симптом Никольского положительный -в мазках-отпечаткахакантолитические клетки -результаты ПИФ и непрямой ИФ -в мазках-отпечаткахбольшое количество эозинофилов -результаты ПИФ и непрямой ИФ

Лечение § § § 1. Препараты сульфонового ряда 2. Алоэ, лидаза, витамины А, Е 3. Местно: кортикостероиды в форме растворов, суспензий, гелей § 4. Лазеротерапия