Пути совершенствования кардиологической помощи больным с ИБС Академик РАН Чазов Е. И.
ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЗА ПЕРИОД 1980 -2006 ГГ.
ПРИЧИНЫ ВЫСОКОЙ СМЕРТНОСТИ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 1. Тяжёлая психосоциальная обстановка. 2. Разрушение организационных основ оказания кардиологической помощи. 3. Разрушение системы профилактики. 4. Отсутствие возможностей в широких масштабах использовать современные особенно высокотехнологичные методы диагностики и лечения. 5. Недостаточное знание значительной части врачей, особенно первичного звена здравоохранения, наиболее эффективных современных методов диагностики и лечения.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В МАЛЫХ ГОРОДАХ И СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ Число умерших на 100 000 населения в 2006 году Росстат, 2006 В ЦРБ больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывается терапевтическая помощь (в т. ч. при ОКС) Необходимо создание межрайонных центров (трудности организации)
УРОВЕНЬ ПОДГОТОВКИ КАДРОВ Потребность в повышении квалификации специалистов оказались в 4 -5 раз выше запланированной, при этом: - у 27 тысяч врачей истекает срок действия сертификата - около 24 тысяч врачей не повышали свою квалификацию более пяти лет (33% врачебных кадров первичного звена)
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ В ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ - отсутствие точных данных о потребности населения в получении ВТМП - около 130 рентгенэндоваскулярных установок, а эффективно (лечение более 200 больных в год) работают не более 25% - Дефицит врачебных кадров, принимающих участие в оказании ВТМП (кардиологов, рентгенэндоваскулярных хирургов) - Недостающий уровень профессиональной подготовки врачей, принимающих участие в отборе больных на ВТМП по поводу сердечно-сосудистой патологии - Рентгенэндоваскулярные технологии главным образом сориентированы на лечение ХИБС - Выраженная зависимость от зарубежного фармацевтического рынка в части обеспечения населения жизненно-важными препаратами для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также отсутствие необходимых условий для разработки новых лекарственных препаратов в РФ
СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ ИБС, США 1980 -2000 ГГ. : ОСНОВНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ МОДИФИКАЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА 44% - Вторичная профилактика после ИМ, и реваскуляризации 11% - Снижение ОХС 24% - Снижение САД 20% - Лечение ОКС 10% - Курение 12% - Лечение ХСН 9% - Реваскуляризация стенокардии 5% ЛЕЧЕНИЕ - Другое лечение 47% - Повышение физ. Активности 5% 12% ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА СМЕРТНОСТЬ - Увеличение ИМТ - Увеличение распространенности СД 8% 10% N Engl J Med 2007: 356; 2388 -2398
СМЕРТНОСТЬ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ИНФАРКТА МИОКАРДА Смертность Летальность США 25, 5% 10% РОССИЯ 39, 2% 15, 5%
ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПО ДАННЫМ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ ОКС Летальность больных ОКС с подъемом ST (%) Летальность больных ОКС без подъема ST (%) Португалия 10, 2 5, 6 Мексика 10, 0 4, 0 Grace 8, 0 4, 0 Австралия 4, 0 1, 8 Польша 9, 3 6, 6 Регистр
РЕГИОНАЛЬНЫЕ И ПЕРВИЧНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ЦЕНТРЫ Численность населения Заболеваемость БСК на 100 тыс. Смертность от ИМ на 100 тыс. Госпитальная летальность от ИМ на 100 тыс. Кол-во стентирований при ИБС Кол-во стентирований при ОКС Российская Федерация 142753551 2652, 6 45, 4 15, 5 21163 3899 Республика Карелия 697521 2613, 1 45, 0 17, 0 19 0 Ивановская область 1099908 2848, 4 49, 2 13, 2 342 83 Свердловская область 4409731 2268, 0 47, 9 14, 7 886 349 Белгородская область 1511433 5137, 6 21, 6 12, 2 104 12 Республика Башкортостан 4063409 4160, 8 26, 1 11, 8 1030 9 Чувашская республика 1292236 3663, 2 38, 9 15, 2 342 10 Ставропольский край 2710275 1593, 6 33, 9 16, 7 14 2 Воронежская область 2313648 2443, 6 33, 6 15, 5 83 2 204474 3462, 5 29, 6 14, 9 333 251 Красноярский край 2906181 3200, 9 50, 1 15, 7 1041 582 Иркутская область 2526977 2910, 0 48, 9 13, 9 117 3 526235 2491, 9 55, 9 17, 0 0 0 Алтайский край Сахалинская область
1. ВОСПАЛЕНИЕ 1. РАЗРУШЕНИЕ ПОКРЫШКИ БЛЯШИ 1. КАСКАД КОАГУЛЯЦИИ И АКТИВАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ С ОБРАЗОВАНИЕМ ТРОМБА
ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 1. Раннее применение 2. Сочетание тромболизиса с применением гепарина и антиагрегантов 3. Использование препаратов 3 -го поколения активаторы плазминогена проурокиназа (пуролаза) тканьевой активатор (актилизе)
ТЛТ « 03» ЧАСТОТА КОРОНАРНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРИ ПЕРВОЙ КАГ СТАЦИОНАР ТЛТ P < 0, 001 %
Исследование Ex. TRACT-TIMI 25: первичная конечная точка (смерть или повторный ИМ в течение 30 дней) Конечная точка (%) Нефракционированный гепарин Кол-во больных Нефрак. гепарин Эноксапарин Относительный риск, 0, 83 (95% ДИ, 0, 77 -0, 90) P<0, 001 Дни после рандомизации 20506 больных с ИМ с подъемом сегмента ST, подвергнутых фибринолизу (стрептаза, тенектеплаза, алтеплаза, ретеплаза) рандомизированы в группы эноксапарина и нефрак. гепарина (лечение по крайней мере 48 часов) N Engl J Med 2006; 354: 1477 -88
БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИНФАРКТА МИОАРДА Время появления в крови МИОГЛОБИН Время прекращения фиксации через 1 -3 часа через 24 часа КФК-МВ 4 -8 часов 2 -4 сутки ТРОПОНИН 6 -8 часов 10 -14 дней
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИБС • Антитромбоцитарные (антиаггрегантные) • Гиполипидемические • Бета-адреноблокаторы • Ингибиторы АПФ
Место смерти населения г. Новосибирска в возрасте 25 -64 лет от острого инфаркта миокарда 7, 7% 23% 9, 9% 53, 5% информирование населения и современный уровень оказания СМП – важнейшие условия успеха Гафаров В. В. , Благинина М. Ю. , 2005
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПО ДАННЫМ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ Регистр Больные ОКС с подъемом ST (%) Португалия 75 Мексика 37 Grace 35 Австралия 39, 6 Польша 7, 8
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Частота применения в большинстве регионов - 5%, в отдельных до - 25% На догоспитальном этапе – в большинстве регионов единичные случаи
ТРИДЦАТИДНЕВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЁМОМ ИНТЕРВАЛА ST Количество больных Выживаемость Тромболитическая терапия 850 88% Ангиопластика 556 95%
Монафрам при коронарной ангиопластике больных с ОКС без подъема сегмента ST (n = 261) Монафрам 0, 25 мг/кг (n = 154) Без блокаторов ГП IIb-IIIa (n = 107) Аспирин 300 мг + 100 мг/сутки (100%) Клопидогрель 300 -600 мг + 75 мг/сутки (81%) Аспирин 300 мг + 100 мг/сутки (100%) Клопидогрель 300 -600 мг + 75 мг/сутки (89%) Коронарная ангиопластика + стентирование Неблагоприятные исходы, 30 дней наблюдения (смерть, ИМ, показания к реваскуляризации) 7, 8% р = 0, 008 18, 7%
ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВА АНГИОПЛАСТИК И СТЕНТИРОВАНИЙ В РФ АНГИОПЛАСТИКИ n=35 n=38 n=46 n=58 СТЕНТИРОВАНИЕ n=89 n=100 ПРОГНОЗ n – количество центров c использованием Бокерия Л. А. , Гудкова Р. Г. , 2007
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ УСПЕШНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫХ СОСУДИСТЫХ ПРОГРАММ В ЧАСТИ КАСАЮЩЕЙСЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 1. При создании регионального сосудистого центра в одном здании (корпусе) должны находиться: - кабинет (отделение, лаборатория) рентген-эндоваскулярных вмешательств - кардиологическое отделение (или отделение неотложной кардиологии) с палатой интенсивной терапии 2. Подготовка не менее двух рентген-эндоваскулярных бригад (рентген-эндоваскулярный хирург, медицинская сестра, анестезиолог-реаниматолог) 3. Подготовка бригад СМП (в т. ч. фельдшерских для выполнения тромболитической терапии) 4. Обучение терапевтов, кардиологов и бригад СМП выбору тактики лечения при остром коронарном синдроме 5. Обеспечение региональных сосудистых центров расходным материалом для выполнения ангиопластики и стентирования коронарных артерий из расчета не менее 350 больных в год на 1 млн. населения в год 6. Обеспечение тромболитической терапии при инфаркте миокарда из расчета не менее 30% от общего числа крупноочаговых инфарктов миокарда (с подъемом сегмента ST) в регионе (не менее 250 больных на 1 млн. населения в год) 7. Создание листа ожидания на ВТМП в каждой поликлинике и каждом кардиологическом (терапевтическом) отделении стационара 8. Внедрение регистра инфаркта миокарда (острого коронарного синдрома) на базе регионального сосудистого центра
Скачать презентацию Пути совершенствования кардиологической помощи больным с ИБС Академик
91a6d145faabbc4c6e261ff39c31c234.ppt