Пути оптимизации затрат здравоохранения на лечение и тарифная

Пути оптимизации затрат здравоохранения на лечение и тарифная политика по оплате медицинской и лекарственной помощи больным Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Ильин Андрей Петрович

«Медицина это искусство, которое трудно для тех, кто занимается этим искусством, но приносящее благо и радость для обыкновенных людей» Гиппокра т 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 2

План: • • • Современное состояние идеологии оплаты диализа Оплата медицинской помощи с применением методов диализа диализ идет плюсом к КСГ, впервые определена единая стоимость услуги независимо от условий ее оказания Клинические рекомендации должны быть выстроены в единой концепции со способами оплаты Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках специализированной медицинской помощи пациентам ХБП 5 стадии в условиях стационара, находящихся на лечении диализом – Подходы к источникам финансирования препаратов для профилактики осложнений – Подходы к источникам финансирования доступа для диализа Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медицинской помощи и специализированной пациентам ХБП 5 стадии в условиях дневного стационара, находящихся на лечении диализом – Подходы к источникам финансирования препаратов для профилактики осложнений – Подходы к источникам финансирования доступа для диализа Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медицинской помощи пациентам ХБП 5 стадии в амбулаторных условиях, находящихся на лечении диализом, включая выполнение процедур диализа на дому 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 3

Законодательная база Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации « Принят Государственной Думой 1 ноября 2011 года Одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 года Опубликовано: 23 ноября 2011 г Вступает в силу: 22 ноября 2011 г. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 4

Минздрав РФ от 02. 12. 2014 N 796 н • Приказ Минздрава РФ от 02. 12. 2014 N 796 н об организации специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи. Вступает в силу с 15. 02. 2015 г. • Данным приказом отменен ранее действовавший Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 243 н "Об организации оказания специализированной медицинской помощи", которым была предусмотрена возможность оказания специализированной помощи в амбулаторных условиях. • В Приказе от 02. 12. 2014 г. № 796 н предусмотрено оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи исключительно в условиях стационара или дневного стационара. • по Разъяснениям Минздрава РФ в Письме от 12 декабря 2014 г. N 11 9/10/2 9388, гемодиализная помощь оказывается в рамках программы гарантий в рамках специализированной помощи, без оговорки о первичной помощи. Но данное письмо не является нормативным правовым актом. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 5

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. N 543 н • При этом остается действующим Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. N 543 н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико санитарной помощи взрослому населению", которым предусмотрена возможность оказания первичной специализированной помощи в амбулаторных условиях. • Данный приказ отсылает к порядкам и стандартам оказания помощи, соответственно, предполагаю, что в дальнейшем, большое влияние на определение и установление условий оказания диализной помощи окажут стандарты помощи. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 6

Привлечение врачей специалистов 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 7

Методическое письмо • 09. 02. 2018 Методическое письмо 27 03 15/ НС 32 от 27. 03. 2015; Главного нефролога, главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Российской Федерации: «Об оплате и организации медицинской помощи в рамках проведения заместительной почечной терапии методом диализа и его модификаций с целью пожизненного протезирования функции почек больным терминальной стадией хронической почечной недостаточности в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 2017 годов» Ильин А П ОМС, 2016 8

Дополнение к номенклатуре медицинских услуг (приказ № 1664 н от 27. 12. 11) по специальности «Нефрология» 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 9

Мнение Объективно, но это вопрос времени 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 10

Документация • • • приказ МЗ РФ от 15. 12. 2014 г № 834 н "об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению « В связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05. 10. 1988 № 750 приказ № 1030 от 04. 10. 1980 утратил силу, однако, в Письме Минздравсоцразвития РФ от 30. 11. 2009 № 14 6/242888 сообщено, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные Приказом № 1030. При этом приказ никто не отменял. При осуществлении медицинской деятельности Медицинской организацией ведется, в том числе, Карта динамического наблюдения диализного больного по форме № 003 1/у (вкладыш в историю болезни), утвержденная Приказом Минздрава РФ от 13 августа 2002 г. № 254 «О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации» 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 11

Мнение Надо стремиться к совершенству, на что и нацелены последующие шаги 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 12

Доставка пациентов • • Письмо Министерства здравоохранения РФ от 12 декабря 2014 г. N 119/10/2 -9388 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" Разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов Формирование территориальной программы обязательного медицинского страхования 14. Заместительная почечная терапия методами гемодиализа и перитонеального диализа застрахованным лицам проводится в рамках специализированной медицинской помощи и оплачивается по тарифам, утвержденным в установленном порядке за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе в части приобретения расходных материалов, при этом проезд пациентов до места оказания медицинских услуг не включен в тариф на оплату медицинской помощи. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 13

Мнение Решение вопроса передано в субъекты 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 14

План: • • • Современное состояние идеологии оплаты диализа Оплата медицинской помощи с применением методов диализа диализ идет плюсом к КСГ, впервые определена единая стоимость услуги независимо от условий ее оказания Клинические рекомендации должны быть выстроены в единой концепции со способами оплаты Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках специализированной медицинской помощи пациентам ХБП 5 стадии в условиях стационара, находящихся на лечении диализом – Подходы к источникам финансирования препаратов для профилактики осложнений – Подходы к источникам финансирования доступа для диализа Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медицинской помощи и специализированной пациентам ХБП 5 стадии в условиях дневного стационара, находящихся на лечении диализом – Подходы к источникам финансирования препаратов для профилактики осложнений – Подходы к источникам финансирования доступа для диализа Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медицинской помощи пациентам ХБП 5 стадии в амбулаторных условиях, находящихся на лечении диализом, включая выполнение процедур диализа на дому 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 15

Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 16

Мнение авторов На мой взгляд если тему обсуждают, а обсуждение без критики встречается редко, значит она важная и не зря начали ей заниматься. Даже если в чем то и ошиблись, то ничего критичного не случилось и никто не мешает внести корректировки на последующих этапах. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 17

Основные понятия и термины • • Случай госпитализации – случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов); Клинико-профильная группа (КПГ) – группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи; Оплата медицинской помощи по КСГ (КПГ) – оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов; Базовая ставка – средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учетом других параметров, предусмотренных настоящими рекомендациями (средняя стоимость законченного случая лечения); Подгруппа в составе клинико-статистической группы заболеваний – группа заболеваний, выделенная в составе клинико статистической группы заболеваний с учетом дополнительных классификационных критериев, в том числе устанавливаемых в субъекте Российской Федерации, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по клинико статистической группе, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп; Оплата медицинской помощи за услугу – составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, установленных настоящими рекомендациями. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 18

Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ (КПГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением: • • заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи; социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; процедур диализа, включающих различные методы (оплата осуществляется за услугу). 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 19

Перечень рекомендованных тарифов (без учета коэффициента дифференциации) на оплату процедур диализа с учетом применения различных методов представлен в Приложении 4. Применение коэффициента дифференциации (при наличии) к стоимости услуги осуществляется с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 20

Не доступность тарифного соглашения и данных по услугам регион Дальний Восток СЗФО Сибирский Урал ЦФО Южный субъект РФ Камчатский край Магаданская область г. Санкт Петербург Коми Ленинградская область Псковская область Красноярский край Челябинская область Брянская область Курская область Ростовская область тарифное соглашение услуга доступно нет данных в ТС не доступно не указано в ТС не доступно не указано в ТС доступно нет данных в ТС не доступно не указано в ТС 83 -12 = 71

Цветовая гамма тарифов с учетом КД

План: • • • Современное состояние идеологии оплаты диализа Оплата медицинской помощи с применением методов диализа диализ идет плюсом к КСГ, впервые определена единая стоимость услуги независимо от условий ее оказания Клинические рекомендации должны быть выстроены в единой концепции со способами оплаты Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках специализированной медицинской помощи пациентам ХБП 5 стадии в условиях стационара, находящихся на лечении диализом – Подходы к источникам финансирования препаратов для профилактики осложнений – Подходы к источникам финансирования доступа для диализа Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медицинской помощи и специализированной пациентам ХБП 5 стадии в условиях дневного стационара, находящихся на лечении диализом – Подходы к источникам финансирования препаратов для профилактики осложнений – Подходы к источникам финансирования доступа для диализа Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медицинской помощи пациентам ХБП 5 стадии в амбулаторных условиях, находящихся на лечении диализом, включая выполнение процедур диализа на дому 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 23

Оплата медицинской помощи с применением методов диализа • • • Учитывая особенности оказания, пожизненный характер проводимого лечения и, соответственно, оплаты медицинской помощи проведении процедур диализа, включающего различные методы, для оплаты указанных процедур, оказываемых в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, применяется способ оплаты медицинской помощи за услугу. При этом дневной стационар может являться структурным подразделением медицинской организации (ее структурного подразделения), оказывающей первичную специализированную медико санитарную или специализированную медицинскую помощь. Консервативное лечение хронических болезней почек и их осложнений проводится в условиях стационара и дневного стационара, острого почечного повреждения только в условиях стационара. При этом, при необходимости, стоимость услуги диализа с учетом их фактического выполненного количества, является составным компонентом оплаты случая лечения, применяемым дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 24

Для целей реализации данной задачи устанавливаются Проект следующие основные понятия и термины: • • • Заместительная терапия функции почек (ЗПТ) – замещение утраченной функ ций почек специализированными методами лечения или трансплантацией почки. Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Renal replacement therapy (RRT). Диализ замещение утраченной функции почек экстракорпоральными или интракорпоральными специализированными методами лечения через сформированный доступ. Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N 18. 5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Care involving dialysis Экстракорпоральный диализ специализированный полуселективный мембранный метод диализа с использованием аппаратов «искусственная почка» , основанный на принципе переноса через полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов, воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и градиента давления. Забираемая из сосудистого доступа кровь циркулирует через экстракорпоральный контур, состоящий из магистралей и фильтра. Во время процедуры в фильтре происходит эффективное удаление из крови воды и низкомолекулярных компонентов крови, токсических веществ и продуктов метаболизма, нормализация нарушений водного и электролитного баланса. Белки, форменные элементы крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30000 через мембрану не проходят. Очищенная кровь затем возвращается в организм больного через сформированный сосудистый доступ. Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N 18. 5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Extracorporeal dialysis Гемодиализ (ГД), интермитирующий – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка» , основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов. Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее. В большинстве случаев скорость кровотока составляет более 200 мл/мин, диализата более 300 мл/мин, длительность процедуры до 6 часов, требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, электричество), комплекс оборудования (водоподготовка; при отсутствие готового концентрата, оборудование для его подготовки и, при необходимости, раздачи концентрата). Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N 18. 5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Intermittent Hemodialysis (HD) Гемодиализ интермитирующий может проводиться помимо стандартного в вариантах короткого ежедневного или ночного еженощного гемодиализа. В связи с высокой частотой и/или длительностью диализной сессии данные варианты гемодиализа чаще проводятся амбулаторно в домашних условиях, где стационарно устанавливаются система водоподготовки и аппарат «искусственная почка» . Пациент и /или «помощник» обычно родственник, проходят специальную подготовку, подключение и отключения больного проводит приезжающая медицинская сестра. Гемодиализ короткий ежедневный (Short Daily Hemodialysis) проводится 6 дней в неделю с длительностью каждой сессии 2 час эффективного времени с целью повышения дозы и переносимости диализного лечения за счет улучшения выведения токсинов низкой молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и гидратации. Гемодиализ ночной еженощный (Nocturnal Nightly Hemodialysis) проводится 3 6 раз в неделю в ночное время с длительностью каждой сессии 6 8 час с целью повышения дозы и переносимости диализного лечения за счет улучшения выведения токсинов низкой и средней молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и гидратации 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 25

Основные понятия и термины: • • Проект Гемодиализ интермиттирующий, низкопоточный специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка» , основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через низкопоточную мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов. Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее. Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N 18. 5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Hemodialysis Low Flux (HD LF) Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка» , основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через высоко поточную мембрану, изготовленную из модифицированных естественных или синтетических материалов. Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор повышенной очистки (ультрачистый), по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее. Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N 18. 5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Hemodialysis High Flux) (HD HF) Гемодиафильтрация (ГДФ), (гемодиафильтрация интермиттирующая) – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «Искусственная почка» . Метод основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко и средне молекулярных субстанций плазмы крови. В большинстве случаев для проведения прерывистой (интермиттирующей) ГДФ требуются скорость кровотока более 300 мл/мин. , диализата – более 350 мл/мин. , длительность процедуры до 6 часов, массивная ультрафильтрация с одновременным замещением сбалансированным раствором, либо заранее приготовленным, либо приготовляемым непосредственно аппаратом (on line) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры. требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, электричество), комплекс оборудования (водоподготовка; при отсутствие готового концентрата, оборудование для его подготовки и, при необходимости, раздачи концентрата). Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N 18. 5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Hemodiafiltration (HDF), Hemodiafiltration on line (HDF OL) Ультрафильтрация крови (УФ), ультрафильтрация изолированная – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка» , основанный на принципе переноса через полупроницаемую низкопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное дозированное удаление из крови воды. Производится путем создания трансмембранного давления в экстракорпоральном контуре при циркуляции крови со скоростью более 200 мл/мин в течении менее 6 часов, без потока диализата. Скорость ультрафильтрации 5 15 мл/мин. От величины трансмембранного давления (не более 500 мм рт. ст) и коэффициента проницаемости мембраны для ультрафильтрата зависит скорость ультрафильтрации. В большинстве случаев требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (электричество). Проводится в условиях стационара как способ дозированной дегидратации пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N 18. 5) в дополнении к другим методам диализа. Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Ultrafiltration (UF). 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 26

Основные понятия и термины: • • • Проект Гемодиализ интермиттирующий продленный специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка» , основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низкомолекулярных компонентов крови. Характерными особенностями является: длительность 8 12 часов в сутки, снижения интенсивности выведения метаболитов, скорость кровотока менее 200 мл/мин. , диализата менее 200 мл/мин. , проведение непрерывной антикоагуляции. Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N 18. 5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термины, использующиеся в англоязычной литературе, близкие по смыслу: Продленные методы ЗПТ (Extended intermittent renal replacement therapy); Гемодиализ продленный – Extended hemodialysis (EHD); Продленный ежедневный диализ – Extended daily dialysis (EDD); Гемодиализ медленный низкоэффективный продленный – Sustained low efficiency dialysis (SLED); Гемодиализ медленный низкоэффективный продленный ежедневный – Sustained low efficiency daily dialysis (SLEDD); продленный высоко поточный гемодиализ – Extended high volume hemodialysis (EHVH). Гемофильтрация крови (ГФ) – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа, основанный на принципе фильтрационного и конвекционного переноса через высоко проницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко и средне молекулярных субстанций плазмы крови. Процедура может быть интермитирующей до 6 часов или продлена во времени до 8 – 12 часов. При необходимости, может использоваться аппарат «искусственная почка» . Характерными особенностями ГФ: массивная ультрафильтрация с одновременным замещением специальным сбалансированным заранее приготовленным раствором в процессе проведения процедуры, в большинстве случаев требуется проведение непрерывной антикоагуляции. Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N 18. 5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термины, использующиеся в англоязычной литературе, близкие по смыслу: Гемофильтрация Hemofiltration (HF); Гемофильтрация высокообъемная (ГФВО) – High volume hemofiltration (HVHF); Гемофильтрация высокопроницаемая (ГФВП) – High permeability hemofiltration (HPHF) Гемодиафильтрация продленная – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «искусственная почка» . Метод основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко и средне молекулярных субстанций плазмы крови. Характерными особенностями является: использование низких скоростей кровотока (100 200 мл/мин), потока диализата (12 18 л/ч) массивная ультрафильтрация с одновременным замещением сбалансированным раствором приготовляемым непосредственно аппаратом (on line) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры. В большинстве случаев требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Процедура продлена во времени до 8 – 12 часов в сутки. Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N 18. 5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термины, использующиеся в англоязычной литературе, близкие по смыслу: Extended daily dialysis with filtration (SLEDD f) Sustained low efficiency daily diafiltration (SLEDD f) 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 27

Основные понятия и термины: • • • Проект Гемодиализ продолжительный специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов для продолжительных методов диализа, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую высоко поточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низкомолекулярных компонентов крови. Характерными особенностями является: продолжительность около 24 часов в сутки, сниженная скорость перфузии крови (100 200 мл/мин. ), поток диализата (16 34 мл/мин. ), проведение непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (электричество). Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N 18. 5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термины, использующиеся в англоязычной по смыслу: Continuous renal replacement therapy (CRRT) продолжительные постоянные (продолжительные)) методы ЗПТ; Slow continuous dialysis (SCD); Гемодиализ постоянный (продолжительный) венозный – Continuous Venous Hemodialysis (CVVHD) Гемофильтрация крови продолжительная – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа, основанный на принципе фильтрационного и конвекционного переноса через высоко поточную, высокопроницаемую мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко и средне молекулярных субстанций плазмы крови. Характерными особенностями является: продолжительность около 24 часов в сутки, скорость перфузии крови (100 300 мл/мин. ) , отсутствие потока диализата, проведение непрерывной антикоагуляции, скоростью удаления субституата (24 96 л/сут. ), с одновременным замещением сбалансированным заранее приготовленным раствором (22 90 л/сут. ) в процессе проведения процедуры. При необходимости, может использоваться аппарат для продолжительных методов диализа. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (электричество). Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N 18. 5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Гемофильтрация постоянная (продолжительная) венозная – Continuous Venous Hemofiltration (CVVHF) Гемодиафильтрация продолжительная – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов для продолжительных методов диализа. Основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высоко проницаемую высоко поточную биосовместимую мембрану воды и растворенных в ней субстанций за счет градиента давления и градиента концентрации, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды, низко и средне молекулярных компонентов плазмы крови. Характерными особенностями является: использование низких скоростей кровотока (100 200 мл/мин), поток диализата (16 34 мл/мин. ) массивная ультрафильтрация (24 48 л/сут. ) с одновременным замещением сбалансированным раствором приготовляемым непосредственно аппаратом (on line) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры), требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Процедура продлена во времени до 8 – 12 часов в сутки на аппарате для продолжительных методов диализа. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (электричество). Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N 18. 5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Гемодиафильтрация постоянная (продолжительная) венозная – Continuous Venous Hemodiafiltration (CVVHDF). 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 28

Основные понятия и термины: • • • Проект Перитонеальный диализ, игтермитирующий относится к интракорпоральным методам очищения крови. Это специализированный метод основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в растворе, вводимом в полость брюшины, и кровью, приекающей и оттекающей от брюшины с постепенным и непрерывным очищением крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно солевого баланса, метаболических расстройств путем диффузии и фильтрации растворов. Процесс заливки диализата и его удаление выполняется ручным способом. Использование ПД предусматривает имплантацию специального катетера в брюшную полость. Перитонеальный диализ является технически простым, безопасным, дешевым и эффективным методом диализа у пациентов, как вне интенсивной терапии, так и в реанимации. Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N 18. 5). Метод обеспечивает нефролога, в условиях ограничения ресурсов, в отдаленных районах и/или при крупных стихийных бедствиях, и при отсутствии сосудистого доступа, возможностью оказания помощи пациентам при уремии, с объемной перегрузкой, электролитными расстройствами, и/или при нарушении кислотно щелочного равновесия. При этом, не требуется высококвалифицированного персонала или комплекса оборудования, сложной инфраструктуры (вода, электричество). Термины, использующиеся в англоязычной литературе, близкие по смыслу: Peritoneal dialysis (PD) Перитонеальный диализ; Intermittent PD –интермитирующий (прерывистый) ПД. ; Continuous Equilibration PD – непрерывный (постоянный) равновесный ПД; . Other dialysis Peritoneal dialysis Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий. Относится к интракорпоральным специализированным методам очищения крови и основан на постепенном и непрерывном очищении крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно солевого баланса, метаболических расстройств путем диффузии и фильтрации растворов веществ через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану. Использование ПД предусматривает имплантацию гибкого специального катетера в полость брюшины. Процесс заливки диализата и его удаление автоматизирован при помощи аппарата циклера. Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N 18. 5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Automated PD автоматизированный ПД; Adapted PD (APD) Адаптированный ПД; Continuous Equilibration PD – непрерывный (постоянный) равновесный ПД; высокообъемный ПД High volume peritoneal dialysis HVPD; Continuous cycler assisted PD (CCPD) постоянный циклерный ПД; Tidal PD – приливной ПД. Перитонеальный диализ при нарушении ультрафильтрации относится к интракорпоральным методам очищения крови при нарушении функции брюшины. Это специализированный метод основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в растворах, разделенных полупроницаемой мембраной при введении в брюшную полость, постепенном и непрерывном очищении крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно солевого баланса, метаболических расстройств путем диффузии и фильтрации растворов веществ через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану. Процесс заливки стандартных и модулированных растворов и их удаление выполняется ручным способом. Одновременно в организм могут быть введены полезные вещества путем создания более высокой их концентрации в растворе, чем в крови Использование ПД предусматривает имплантацию специального катетера в брюшную полость. Особенностью проведения является более частая смена раствора и снижение длительности обменов при нарушении ультрафильтрации 1 типа и применение более осмотически активных растворов при нарушении ультрафильтрации 2 типа. В условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N 18. 5) при нарушении функции брюшины. Термины, использующиеся в англоязычной литературе, близкие по смыслу: Peritoneal dialysis (PD) – Перитонеальный диализ; Intermittent PD –интермитирующий (прерывистый) ПД 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 29

Основные понятия и термины: • Проект Перитонеальный диализ проточный относится к интракорпоральным специализированным методам очищения крови, при котором используется стартовый объем заполнения брюшной полости (2 3 литра), быстрое непрерывное фиксированное введение объема диализата (100 300 мл/мин) и выведение его при помощи аппарата. Метод обеспечивает высокий клиренс метаболитов, как результат постоянного введения растворов. В процессе проведения процедуры используются двух просветный катетер или два катетера с максимально разделенными портами, большие объемы заранее приготовленных сбалансированных растворов, при этом, возможна, регенерации растворов через аппарат «искусственная почка» , который используют в непрерывном режиме для поддержания скорости потока диализата. Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N 18. 5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Проточный ПД (continuous flow PD). 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 30

Основные параметры оплаты медицинской помощи по КСГ или КПГ, определяющие стоимость законченного случая лечения Расчет стоимости законченного случая лечения по КСГ или КПГ осуществляется на основе следующих экономических параметров (Рис. 1): 1. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка); 2. Коэффициент относительной затратоемкости; 3. Коэффициент дифференциации, при наличии; 4. Поправочные коэффициенты: a. управленческий коэффициент; b. коэффициент уровня оказания медицинской помощи; c. коэффициент сложности лечения пациента. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 31

План: • • • Современное состояние идеологии оплаты диализа Оплата медицинской помощи с применением методов диализа диализ идет плюсом к КСГ, впервые определена единая стоимость услуги независимо от условий ее оказания Клинические рекомендации должны быть выстроены в единой концепции со способами оплаты Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках специализированной медицинской помощи пациентам ХБП 5 стадии в условиях стационара, находящихся на лечении диализом – Подходы к источникам финансирования препаратов для профилактики осложнений – Подходы к источникам финансирования доступа для диализа Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медицинской помощи и специализированной пациентам ХБП 5 стадии в условиях дневного стационара, находящихся на лечении диализом – Подходы к источникам финансирования препаратов для профилактики осложнений – Подходы к источникам финансирования доступа для диализа Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медицинской помощи пациентам ХБП 5 стадии в амбулаторных условиях, находящихся на лечении диализом, включая выполнение процедур диализа на дому 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 32

Основные подходы к оплате медицинской помощи по клинико- статистическим группам (КСГ) и клиникопрофильным группам (КПГ) заболеваний • При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» (далее – Программа) установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико статистические группы заболеваний). 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 33

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях • • • на основе КПГ, объединяющих заболевания; на основе КСГ, объединяющих заболевания. При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов оплаты при различных заболеваниях. Все КСГ распределены по профилям медицинской помощи – при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается. Например, при оказании медицинской помощи на терапевтических койках ЦРБ пациенту с диагнозом «Бронхиальная астма» , который относится к КСГ «Астма» , оплата производится по соответствующей КСГ, вне зависимости от того, что данная КСГ входит в КПГ «Пульмонология» . Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 34

http: //www. ffoms. ru/news/ • Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, а также инструкция по группировке случаев, включающая в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев (далее – Инструкция), представляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 35

Хирургические операции и (или) другие медицинские технологии, являющиеся классификационным критерием • • При наличии хирургических операций и (или) других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры. При наличии нескольких хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости. В ряде случаев, предусмотренных Инструкцией, отнесение случая к той или иной КСГ может осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ 10. При отсутствии хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10. Если пациенту оказывалось оперативное лечение, то выбор между применением КСГ, определенной в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10, и КСГ, определенной на основании кода Номенклатуры, осуществляется в соответствии с правилами, приведенными в Инструкции. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 36

Ответ на вопрос При оплате медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по КСГ в составе стандартных КСГ • • • в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы, в том числе с учетом дополнительных критериев, устанавливаемых в субъекте Российской Федерации. дополнительный классификационный критерий должен быть в обязательном порядке включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в ТФОМС. В качестве дополнительных классификационных критериев могут быть определены: – длительное пребывание в реанимации – использование дорогостоящих реанимационных технологий, – дорогостоящих медикаментов (расходных материалов), – уровень оказания медицинской помощи в случае сложившейся однообразной этапности ее оказания для конкретной КСГ. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 37

При оплате медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по КСГ в составе стандартных КСГ • Выделение дорогостоящих медикаментов (расходных материалов) в качестве дополнительных классификационных критериев возможно – при наличии конкретных показаний, определенных клиническими рекомендациями (протоколами лечения) в ограниченном количестве случаев, входящих в базовую КСГ, – только для лекарственных препаратов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, – расходных материалов, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. • Дифференцирующими признаками в таких подгруппах могут быть услуги по применению конкретных лекарственных препаратов. • Уровень затрат определяется исходя из сложившегося среднего уровня закупочных цен на данные препараты в субъекте Российской Федерации либо в соответствии с зарегистрированными предельными отпускными ценами. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 38

Оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту • • При направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования. Медицинская помощь, в том числе в неотложной форме, а также медицинская реабилитация в соответствии с порядками и на основе стандартов медицинской помощи, может быть предоставлена родителям (законным представителям), госпитализированным по уходу за детьми, страдающими тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями, требующими сверх длительных сроков лечения, и оплачивается медицинским организациям педиатрического профиля, имеющим необходимые лицензии, по соответствующей КСГ (КПГ). 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 39

Оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту • После оказания в медицинской организации, в том числе федеральной медицинской организации, высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. • Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по КСГ, формируемой по коду МКБ 10. • Распределение объемов медицинской помощи, оказываемой стационарно и в условиях дневного стационара, между медицинскими организациями может осуществляться с конкретизацией либо без конкретизации в разрезе КСГ или КПГ. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 40

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (ССКСГ/КПГ) по КСГ или КПГ • • БС – размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка), рублей; КЗКСГ/КПГ – коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне); ПК – поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (интегрированный коэффициент, устанавливаемый на региональном уровне); КД – коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования» . Данный коэффициент используется в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации. В случае, если коэффициент дифференциации является единым для всей территории субъекта Российской Федерации, то данный коэффициент учитывается в базовой ставке. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 41

Основные понятия и термины • • Коэффициент относительной затратоемкости – устанавливаемый настоящими рекомендациями коэффициент затратоемкости клинико статистической группы заболеваний или клинико профильной группы заболеваний, отражающий отношение ее затратоемкости к базовой ставке; Коэффициент дифференциации – устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий более высокий уровень заработной платы и индекса бюджетных расходов для отдельных территорий, используемый в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации; Поправочные коэффициенты – устанавливаемые на территориальном уровне: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациентов; Управленческий коэффициент – устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико статистической группе; Коэффициент уровня оказания медицинской помощи – устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара; Коэффициент подуровня оказания медицинской помощи – устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами и рассчитанный в соответствии с установленными правилами; Коэффициент сложности лечения пациентов – устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи; 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 42

Размер базовой ставки устанавливается на год • Корректировка базовой ставки возможна в случае значительных отклонений фактических значений от расчетных не чаще одного раза в квартал. • Расчет базовой ставки осуществляется отдельно для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. • При этом, учитывая, особенности оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в различных регионах, недопустимо отклонение базовой ставки для дневного стационара более чем на 30% процентов от нормативов, установленных Программой. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 43

Коэффициент относительной затратоемкости КСГ или КПГ • Коэффициент относительной затратоемкости определяется для каждой КСГ и КПГ на федеральном уровне (Приложение 1 (в стационарных условиях) и Приложение 2 (в условиях дневного стационара) к настоящим рекомендациям) и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации (Приложение 1 (в стационарных условиях) Приложение 2 (в условиях дневного стационара) 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 44

Применение коэффициента дифференциации (при наличии) к стоимости услуги осуществляется с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи. При расчете коэффициента дифференциации (КД) для каждого субъекта в соответствии с Постановлением Правительства № 462 от 5 мая 2012 года (далее – Постановление) учитывалась средняя доля расходов на заработную плату равная 60%. При этом, для диализа, аналогично подходу к оплате ВМП, доля расходов на заработную плату составляет меньшее значение. • Таким образом, целесообразно, при расчете доли рекомендованной стоимости услуги, к которой применяется КД составить следующую пропорцию: • доля расходов на заработную плату в соответствии с Постановлением составляет 60% 100%; • значение доли заработной платы (определяется самостоятельно в регионе, по данным учета фактических затрат в среднем) – х%. • Таким образом, если доля заработной платы составляет, к примеру, 30%, то КД необходимо применять к 50% от рекомендованной стоимости услуги. • Пример: 30% * 100 / 60% = 50% • В указанном случае тариф будет составлять: Тариф = 50% рекомендованной стоимости* КД + 50% рекомендованной стоимости. • 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 45

Рекомендуемое среднее значение доли заработной платы в услуге диализа по данным учета фактических затрат 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 46

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный услуга КД 3 398 3 601 3 829 4 208 4 351 4 353 4 547 4 574 4 640 4 702 4 725 4 801 4 904 4 925 A 18. 05. 002; A 18. 05. 002 РФ Субъект РФ Сибирский ЦФО Дальний Восток Сибирский ПФО Дальний Восток Южный ПФО Северо-Кавказский Южный Сибирский ЦФО Алтайский край Новосибирская область Томская область г. Москва Приморский край Республика Тыва Кировская область Хабаровский край Республика Калмыкия Республика Удмуртия Республика Карачаево-Черкесия Республика Адыгея Забайкальский край Воронежская область 5 705 ТС 3 600 3 805 4 558 4 939 5 067 5 705 4 672 5 705 4 735 4 905 4 725 4 801 5 705 4 925 С учетом КД

услуга КД 5 016 5 038 5 055 5 059 5 150 5 171 5 264 5 270 5 287 5 346 5 382 5 475 5 518 5 539 5 562 5 568 5 569 5 581 5 589 5 600 5 633 5 678 5 686 5 698 РФ Субъект РФ ЦФО СЗФО ЦФО Урал Дальний Восток Сибирский Южный ЦФО ПФО Сибирский СЗФО ПФО ЦФО Урал ЦФО Северо-Кавказский Смоленская область Тульская область Мурманская область Архангельская область Ярославская область Тюменская область Еврейская АО Кемеровская область Иркутская область Краснодарский край Московская область Нижегородская область Республика Бурятия Вологодская область Пермский край Оренбургская область Омская область Калининградская область Республика Башкортостан Рязанская область Курганская область Свердловская область Белгородская область Ставропольский край ТС 5 016 5 038 6 689 6 427 5 150 5 803 6 257 5 705 6 230 5 346 5 705 5 498 6 526 5 831 5 812 5 808 5 809 5 581 5 838 5 600 5 876 5 950 5 686 5 705 С учетом КД

5 705 5 705 5 705 5 712 5 718 5 768 5 830 5 892 5 898 6 015 6 100 6 405 6 603 6 759 6 846 6 899 7 080 7 300 7 420 ПФО СЗФО ЦФО ЦФО Южный Сибирский Северо Кавказский ПФО Южный ПФО Дальний Восток Северо Кавказский Сибирский Северо Кавказский Дальний Восток Северо Кавказский ПФО Дальний Восток Урал Республика Татарстан Республика Чувашия Новгородская область Владимирская область Калужская область Костромская область Липецкая область Орловская область Тамбовская область Тверская область Крым Севастополь Республика Хакасия Республика Дагестан Саратовская область Волгоградская область Ульяновская область Самарская область Республика Саха (Якутия) Республика Кабардино Балкария Республика Алтай Чеченская Республика Амурская область Республика Ингушетия Республика Северная Осетия (Алания) Республика Марий Эл Сахалинская область Ханты Мансийский АО 5 705 5 705 5 705 6 664 5 734 5 770 5 830 5 892 5 898 8 669 6 100 7 987 6 603 8 172 6 846 6 955 7 080 9 798 9 513 44% С учетом КД

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный -25 6 5 705 A 18. 05. 002; A 18. 05. 002 -20 5 -15 9 -10 6 -5 9 35 0 5 10 15 20 25 18 3 2 2 3 3 31 – 47% С учетом КД

Нет данных Дальний Восток ПФО ПФО Северо-Кавказский СЗФО Сибирский Сибирский Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный Приморский край Кировская область Нижегородская область Оренбургская область Республика Марий Эл Республика Удмуртия Самарская область Саратовская область Ульяновская область Республика Дагестан Республика Ингушетия Республика Кабардино-Балкария Республика Северная Осетия (Алания) Архангельская область Калининградская область Мурманская область Алтайский край Новосибирская область Омская область Республика Алтай Республика Тыва ЦФО ЦФО Южный ЦФО ЦФО ЦФО Южный Белгородская область Воронежская область г. Москва Калужская область Севастополь Липецкая область Рязанская область Смоленская область Тамбовская область Тульская область Ярославская область Волгоградская область Южный Краснодарский край Южный Урал Крым Республика Адыгея Республика Калмыкия Тюменская область Ханты-Мансийский АО

A 18. 05. 002. 001 услуга КД 3 829 4 725 4 803 4 937 5 149 5 270 5 287 5 320 5 464 5 527 5 650 5 745 5 794 5 809 5 840 5 868 5 915 5 979 5 983 Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный РФ Сибирский Северо Кавказский Дальний Восток Урал Сибирский Южный Урал Дальний Восток ЦФО СЗФО Сибирский СЗФО ПФО Урал ПФО Северо Кавказский 5 990 Субъект РФ ТС Томская область Республика Карачаево Черкесия Хабаровский край Ямало Ненецкий АО Забайкальский край Кемеровская область Иркутская область Астраханская область Свердловская область Еврейская АО Московская область Карелия Республика Бурятия Вологодская область Пермский край Республика Башкортостан Курганская область Пензенская область Ставропольский край 4 558 4 725 5 990 6 548 5 990 5 705 6 230 5 320 5 726 6 570 5 990 7 054 6 852 6 116 6 103 6 129 6 170 6 020 5 990 С учетом КД

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный услуга КД РФ 5 990 5 990 5 990 5 997 6 316 6 603 7 096 7 666 ЦФО Владимирская область ПФО ПФО СЗФО ЦФО ЦФО Сибирский Дальний Восток Северо-Кавказский Дальний Восток Республика Мордовия Республика Татарстан Республика Чувашия Новгородская область Ивановская область Костромская область Орловская область Тверская область Республика Хакасия Республика Саха (Якутия) Чеченская Республика Амурская область Сахалинская область 44% Субъект РФ ТС 5 990 5 990 5 990 6 997 9 103 6 603 8 580 10 288 С учетом КД

Гемодиафильтрация Дальний Восток ПФО ПФО ПФО Северо Кавказский Северо Кавказский СЗФО Сибирский Сибирский A 18. 05. 011 Еврейская АО Кировская область Нижегородская область Оренбургская область Пензенская область Республика Марий Эл Республика Удмуртия Самарская область Саратовская область Ульяновская область Республика Дагестан Республика Ингушетия Республика Кабардино Балкария Республика Карачаево Черкесия Республика Северная Осетия (Алания) Архангельская область Алтайский край Иркутская область Кемеровская область Омская область Республика Алтай Республика Тыва ЦФО ЦФО ЦФО Южный Южный Урал 6 176 Белгородская область Владимирская область Воронежская область Ивановская область Калужская область Липецкая область Орловская область Рязанская область Смоленская область Тамбовская область Тульская область Ярославская область Волгоградская область Краснодарский край Крым Республика Адыгея Республика Калмыкия Севастополь Тюменская область Ханты Мансийский АО

Гемодиафильтрация услуга КД 3 158 4 440 4 952 5 012 5 055 5 078 5 309 5 320 5 813 5 825 5 915 5 922 5 973 5 986 6 021 6 050 6 098 6 168 РФ Дальний Восток Сибирский СЗФО Урал Сибирский Южный ЦФО Урал СЗФО Сибирский СЗФО ПФО Урал Северо Кавказский Субъект РФ Приморский край Томская область Хабаровский край Новосибирская область Мурманская область Ямало Ненецкий АО Забайкальский край Астраханская область г. Москва Московская область Свердловская область Карелия Республика Бурятия Вологодская область Пермский край Республика Башкортостан Курганская область Ставропольский край ТС 3678 5285 6176 5296 6689 6734 6176 5320 6822 6176 6199 7272 7064 6302 6292 6319 6361 6176 С учетом КД

Гемодиафильтрация услуга КД 6 175 6 176 6 183 6 511 6 603 7 316 7 903 РФ ПФО ПФО СЗФО ЦФО Сибирский Дальний Восток Северо Кавказский Дальний Восток Субъект РФ Республика Татарстан Республика Чувашия Республика Мордовия Новгородская область Костромская область Тверская область Республика Хакасия Республика Саха (Якутия) Чеченская Республика Амурская область Сахалинская область 38% ТС 6175 6176 7213 9384 6603 8846 10606 С учетом КД

Продленные методы Гемодиализ интермиттирующий продленный 15 737 A 18. 05. 002. 003 22 542 5 995, 00 23 914 27 028 15 737 16 033 15 737 18 382 16 209 15 737 18 644 5 148 16 593 20 139 12 618 15 343 15 737 15 756 15 539 15 737 14 845 15 737 Гемофильтрация крови 16 443 A 18. 05. 003 23 553 5 121, 35 24 987 28 240 16 443 5 498 16 752 16 443 16 443 19 206 5 391 18 243 16 443 19 480 4 398 17 337 21 042 13 184 5 475 16 031 16 443 14 135 16 463 5 169 13 755 16 443 15 510 16 443 50% Ультрафильтрация Гемодиафильтрация продленная 14 326 A 18. 05. 003. 001 20 520 6 595, 94 21 769 24 604 14 326 14 595 14 326 14 325 14 326 5 988 16 733 14 755 14 326 16 972 5 664 15 104 18 332 11 487 13 967 14 326 14 325 14 326 5 063 14 343 14 146 14 326 13 513 14 326 17 149 A 18. 05. 011. 001 24 564 19 389 26 059 29 453 17 149 17 471 17 149 12 000 17 149 36 237 20 031 17 662 17 149 20 316 16 311 18 081 21 945 13 750 16 441 16 719 17 149 12 000 17 149 14 741 30 640 17 169 16 933 17 149 16 17 149 Дальний Восток Дальний Восток ПФО ПФО ПФО Северо-Кавказский СЗФО Сибирский Урал ЦФО ЦФО Амурская область Еврейская АО Приморский край Республика Саха (Якутия) Сахалинская область Хабаровский край Нижегородская область Оренбургская область Пермский край Республика Татарстан Республика Чувашия Республика Карачаево-Черкесия Чеченская Республика Новгородская область Забайкальский край Республика Бурятия Республика Хакасия Курганская область Ямало-Ненецкий АО Костромская область Московская область Тверская область С учетом КД

Продолжительные методы 29 852 A 18. 05. 002. 005 31 264 A 18. 05. 003. 002 32 675 A 18. 05. 011. 002 Гемодиализ продолжительный Гемофильтрация Гемодиафильтрация крови продолжительная 42 762 41 603 51 271 29 852 30 273 29 852 29 852 34 869 30 524 29 852 44 784 43 570 53 695 31 264 31 704 31 264 36 518 31 967 31 264 37 216 32 050 41 469 25 415 29 296 29 852 26 709 31 133 29 579 29 852 28 583 29 852 38 976 33 566 43 430 26 617 30 680 31 264 32 605 30 977 31 264 29 934 31 264 46 805 45 538 56 119 32 675 33 136 32 675 38 476 32 675 38 167 33 410 32 675 40 735 35 081 45 390 27 818 32 066 32 675 33 120 32 675 34 078 32 376 32 675 31 286 32 675 Дальний Восток ПФО ПФО Северо-Кавказский СЗФО Сибирский Урал ЦФО ЦФО 70% Амурская область Республика Саха (Якутия) Сахалинская область Хабаровский край Пермский край Республика Татарстан Республика Чувашия Чеченская Республика Карелия Новгородская область Забайкальский край Республика Хакасия Курганская область Ивановская область Костромская область Московская область Тверская область С учетом КД

ПД Цветовая схема ПД -20 2 0 21 29 -25 19 5 0 -15 2 10 0 -10 0 15 3 20 0 -5 6 25 2 26 – 47% С учетом КД

услуга КД 1 797 1 862 1 864 2 025 2 085 2 200 2 330 2 368 2 396 2 421 2 539 2 653 2 681 2 704 2 800 2 879 3 082 3 090 3 331 3 357 3 498 3 552 3 696 3 856 3 960 РФ СЗФО Сибирский ЦФО ПФО Северо-Кавказский ПФО Южный ПФО ЦФО Южный ЦФО ПФО Южный Урал СЗФО ПФО ЦФО Южный СЗФО Дальний Восток Сибирский Субъект РФ Мурманская область Новосибирская область Смоленская область Кировская область Республика Северная Осетия (Алания) Саратовская область Волгоградская область Ульяновская область Краснодарский край Нижегородская область Калужская область Астраханская область Белгородская область Самарская область Севастополь Ханты Мансийский АО Архангельская область Оренбургская область Республика Удмуртия Воронежская область Республика Калмыкия Республика Адыгея Калининградская область Хабаровский край Томская область ТС 2 200 1 940 1 864 2 066 2 097 2 200 2 330 2 368 2 396 2 429 2 539 2 653 2 681 2 704 2 800 3 448 3 668 3 189 3 438 3 357 3 552 3 696 4 529 4 500 ПД С учетом КД

ПД услуга КД РФ Субъект РФ ТС 4 052 Сибирский Забайкальский край 4 529 4 230 Урал Тюменская область 4 606 4 270 Сибирский Кемеровская область 4 529 4 297 ЦФО г. Москва 4 833 4 322 Урал Ямало Ненецкий АО 5 300 4 336 ЦФО Московская область 4 529 4 384 Сибирский Иркутская область 4 946 4 405 Урал Свердловская область 4 562 4 423 СЗФО Карелия 5 138 4 440 Сибирский Республика Бурятия 5 022 4 444 ПФО Пермский край 4 592 4 472 Дальний Восток Еврейская АО 5 077 4 487 Урал Курганская область 4 630 4 496 Южный Ростовская область 4 500 4 524 Северо-Кавказский Ставропольский край 4 528 С учетом КД

ПД услуга КД РФ Субъект РФ ТС 4 529 ПФО Республика Мордовия 4 529 ПФО Республика Чувашия 4 529 Северо-Кавказский Чеченская Республика 4 529 СЗФО Новгородская область 4 529 ЦФО Костромская область 4 529 ЦФО Липецкая область 4 529 ЦФО Рязанская область 4 529 ЦФО Тверская область 4 529 ПФО Пензенская область 4 552 4 529 Южный Крым 4 529 4 723 Сибирский Республика Хакасия 5 290 4 835 ПФО Республика Башкортостан 4 995 4 862 Дальний Восток Республика Саха (Якутия) 6 311 5 646 Дальний Восток Амурская область 6 487 6 291 Дальний Восток Сахалинская область 7 778 С учетом КД

A 18. 30. 001. 002 Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий 8 003 6 965 7 787 5 999 9 596 7 761 5 587 4 757 4 437 4 299 5 666 5 483 5 587 3 496 5 587 6 569 5 521 6 339 5 457 5 587 6 526 5 827 5 713 5 536 5 628 5 435 6 086 4 963 2 681 5 587 5 350 5 587 2 653 5 587 регион субъект РФ Дальний Восток Амурская область Республика Саха (Якутия) Сахалинская область Хабаровский край Оренбургская область Пермский край Республика Мордовия Республика Чувашия Самарская область Чеченская Республика Архангельская область Карелия Новгородская область Республика Хакасия Курганская область Свердловская область Ямало Ненецкий АО Воронежская область Костромская область Московская область Тверская область Астраханская область Дальний Восток ПФО ПФО ПФО Северо-Кавказский СЗФО Сибирский Урал ЦФО ЦФО Южный 50% С учетом КД

60% A 18. 30. 001. 003 4 881 Перитонеальный диализ при нарушении ультрафильтрации регион Субъект РФ Дальний Восток Амурская область Республика Саха (Якутия) Сахалинская область Хабаровский край Пермский край Республика Башкортостан Республика Чувашия Чеченская Республика Новгородская область Республика Хакасия Томская область Курганская область Костромская область Московская область Тверская область 6 085 5 241 6 781 4 156 4 790 4 835 4 881 5 091 4 727 4 837 4 881 4 674 4 881 6 992 6 803 8 384 4 881 4 950 4 995 4 881 5 702 5 371 4 991 4 881 Дальний Восток ПФО ПФО Северо-Кавказский СЗФО Сибирский Урал ЦФО ЦФО С учетом КД

A 18. 30. 001 Перитонеальный диализ проточный 27 641 31 760 4 484 5 016 23 804 30 899 30 800 38 080 18 876 22 172 21 485 22 171 21 758 22 484 22 171 22 172 23 123 25 898 21 969 22 670 3 750 4 218 22 172 21 229 22 172 22 172 Регион Дальний Восток Дальний Восток ПФО ПФО Северо-Кавказский СЗФО Сибирский Урал ЦФО ЦФО 56% субъект РФ Амурская область Приморский край Республика Саха (Якутия) Сахалинская область Хабаровский край Оренбургская область Пермский край Республика Чувашия Чеченская Республика Новгородская область Республика Хакасия Курганская область г. Москва Костромская область Московская область Тверская область С учетом КД

Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ В случае отсутствия возможности расчета среднего поправочного коэффициента из за недостаточного количества статистической информации СПК рекомендуется установить на уровне 1, 1– 1, 2 с целью учета прогнозируемого роста средней сложности пролеченных пациентов как признака улучшения обоснованности госпитализаций (данная рекомендация сформирована по итогам пилотной апробации модели КСГ). 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 66

Управленческий коэффициент КУКСГ/КПГ • • устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, для конкретной КСГ или КПГ. Цель установления управленческого коэффициента состоит: – в мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в определенную КСГ или КПГ, – стимулировании к внедрению конкретных современных методов лечения. – стимулирования медицинских организаций, а также медицинских работников (через осуществление выплат стимулирующего характера) к внедрению ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий, в том числе развитию дневных стационаров в больничных учреждениях. – коррекции рисков резкого изменения финансирования случаев, отнесенных к отдельным КСГ, пролеченных преимущественно в монопрофильных медицинских организаций. Управленческий коэффициент применяется к КСГ или КПГ в целом и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи. Управленческий коэффициент необходимо устанавливать таким образом, чтобы средневзвешенный коэффициент относительной затратоемкости (с учетом количества случаев по каждой КСГ) был равен 1, т. е. применение повышающего коэффициента к одним группам должно сопровождаться сопоставимым применением понижающего коэффициента к другим группам с целью соблюдения принципов «бюджетной нейтральности» . 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 67

Значение управленческого коэффициента не может превышать 1, 4 • В случае применения управленческого коэффициента с целью коррекции рисков его значение должно быть рассчитано с учетом фактических расходов на оказание медицинской помощи в рамках конкретной КСГ. • К КСГ, включающим оплату медицинской помощи с применением сложных медицинских технологий, в том числе при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности, (перечень представлен в Инструкции), применение понижающих коэффициентов нецелесообразно. • К КСГ, включающим оплату медицинской помощи при заболеваниях, лечение которых должно преимущественно осуществляться в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (перечень представлен в Инструкции), применение повышающего управленческого коэффициента нецелесообразно. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 68

Три уровня оказания медицинской помощи дифференцированно для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций: • • • оказывающих населению первичную медико санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь в пределах муниципального района, а также внутригородского района (1 ый уровень); оказывающих населению первичную медико санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь в пределах нескольких муниципальных районов и в городских округах, в том числе городских округах с внутригородским делением (2 ой уровень); оказывающих населению первичную медико санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико санитарную помощь, а также специализированную, включая высокотехнологичную, медицинскую помощь в пределах субъекта Российской Федерации, а также в пределах нескольких субъектов Российской Федерации (3 ий уровень) 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 69

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи • • • Границы значений коэффициента уровня оказания медицинской помощи, рекомендуемые для установления в тарифных соглашениях субъектов Российской Федерации: 1) для медицинских организаций 1 го уровня – до 1, 0; 2) для медицинских организаций 2 го уровня – от 0, 9 до 1, 2; 3) для медицинских организаций 3 го уровня (кроме федеральных медицинских организаций) – от 1, 1 до 1, 5; 4) для федеральных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов Российской Федерации – от 1, 4 до 1, 7. При оплате медицинской помощи учитываются этапы (уровни) предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками ее оказания. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи (за исключением городов федерального значения, где возможно установление двух уровней) дифференцированно для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций в соответствии с действующим законодательством. При этом структурные подразделения медицинской организации, оказывающие медицинскую помощь соответственно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, исходя из маршрутизации пациентов могут быть отнесены к разным уровням оказания медицинской помощи. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 70

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи • В случае выделения подуровней оказания медицинской помощи соответствующие коэффициенты используются в расчетах вместо коэффициентов уровня оказания медицинской помощи (КУСМО). • Учитывая, что различия в затратах на оказание медицинской помощи учтены при расчете коэффициентов затратоемкости, применение коэффициента уровня оказания медицинской помощи при оплате медицинской помощи по ряду КСГ, медицинская помощь по которым оказывается преимущественно на одном уровне оказания медицинской помощи, считается нецелесообразным. • Перечень КСГ, для которых не рекомендуется применять коэффициент уровня оказания медицинской помощи, приведен в Инструкции. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 71

Коэффициент сложности лечения пациента • • Коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, к отдельным случаям оказания медицинской помощи. КСЛП учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в отдельных случаях. КСЛП устанавливается на основании объективных критериев, перечень которых приводится в тарифном соглашении и в обязательном порядке отражаются в реестрах счетов. КСЛП применяется также при сверх длительных сроках госпитализации, обусловленных медицинскими показаниями. К сверх длительным срокам госпитализаций относятся случаи лечения длительностью более 30 дней за исключением ряда КСГ (перечень представлен в Инструкции), для которых сверх длительными являются сроки лечения, превышающие 45 дней. Суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1, 8 за исключением случаев сверх длительной госпитализации. В случае сочетания факта сверх длительной госпитализации с другими критериями рассчитанное значение КСЛП, исходя из длительности госпитализации, прибавляется без ограничения итогового значения. Случаи, в которых рекомендуется устанавливать КСЛП, и рекомендованные диапазоны его значений установлены Приложением 3 к настоящим рекомендациям. При этом возможно установление в тарифном соглашении различных значений из рекомендованных диапазонов в зависимости от выполнения имевших место конкретных оперативных вмешательств и диагностических исследований. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 72

Коэффициент сложности лечения пациента 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 73

Мнение Не увидели 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 74

Оплата прерванных, в том числе сверхкоротких случаев лечения • • • Тарифным соглашением должен быть определен порядок оплаты прерванных случаев лечения, в том числе сверхкоротких случаев лечения, а также случаев с переводом пациентов из одного структурного подразделения в другое в рамках одной медицинской организации либо между медицинскими организациями. К сверхкоротким относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно. Перечень групп, которые являются исключениями, представлен в Инструкции. При этом если пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 80 -100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении. Если хирургическое лечение либо другое вмешательство, определяющее отнесение случая к КСГ, не проводилось, случай оплачивается в размере не более 50% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (основным классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ 10). При этом в регионе может устанавливаться дифференцированный подход к оплате указанных случаев в зависимости от фактического количества дней лечения. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 75

Оплата прерванных, в том числе сверхкоротких случаев лечения • При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного стационара (в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар – на усмотрение субъекта Российской Федерации), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100% ой оплате в рамках соответствующих КСГ, за исключением сверхкоротких случаев, которые оплачиваются в соответствии с установленными правилами. • При этом если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ 10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 76

Проект Медицинские показания для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях пациентам ХБП 5 стадии, находящихся на лечении диализом, являются: • • наличие или подозрение на наличие угрожающего жизни состояния, требующего оказания специализированной медицинской помощи методами диализа в экстренной или неотложной форме; наличие или подозрение на наличие у пациента сопутствующего заболевания и (или) состояния, требующего углубленного обследования в целях профилактики, проведения дифференциальной диагностики, проведения патогенетической терапии; риск развития угрожающих жизни осложнений при проведении пациенту медицинских вмешательств, связанных с диагностикой и лечением; плановое, неотложное, экстренное начало диализа; плановое, неотложное, экстренное формирование, имплантация, реконструкция, удаление, закрытие, лигирование, смена (реинтеграция), замена сегмента (порта), смена доступа для диализа с процедурами; плановое формирование доступа без диализа; проведение комплексного курсового (программного), консервативного лечения не инфекционных и инфекционных осложнений диализа, в том числе и доступа для диализа с процедурами пациентам, нуждающимся в круглосуточном стационарном лечении и наблюдении; подбор адекватной консервативной терапии больным при изменении степени тяжести заболевания, изменение программы или метода диализа пациентам, нуждающимся в круглосуточном стационарном лечении и наблюдении; 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 77

Пример в условиях стационара: • • КСГ 113 в условиях стационара. Формирование, имплантация, реконструкция, удаление, смена доступа для диализа. – Группа формируется исходя из соответствующих кодов МКБ 10 и кодов номенклатуры, обозначающих выполнение услуг, обеспечивающих доступ для диализа. При этом стоимость услуги, с учетом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения. Перечень рекомендованных тарифов (без учета коэффициента дифференциации) на оплату процедур диализа с учетом применения различных методов представлен в Приложении 4 к Методическим рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо. КСГ 112 в условиях стационара. Почечная недостаточность. – КСГ 112 (почечная недостаточность) включает острое и устойчивое нарушение функции почек (острая почечная недостаточность и хронические болезни почек). При этом стоимость услуги с учетом количества фактически выполненных услуг прибавляется в рамках одного случая лечения. Перечень рекомендованных тарифов (без учета коэффициента дифференциации) на оплату процедур диализа с учетом применения различных методов представлен в Приложении 4 к Методическим рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 78

Мнение Не увидели 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 79

Вопрос 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 80

«Группировщик» по доступу в условиях стационара 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 81

Пример в условиях стационара: • • базовая ставка КС - 20 000 КУксг 1, 0 -1, 4 КУСмо 1, 0 -1, 4 КСЛП 1, 0 -1, 8 СПК рекомендуется установить на уровне 1, 1– 1, 2 с целью учета прогнозируемого роста средней сложности 20 000 х 1, 82 х 1, 3 х 1, 4 = 66 248 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 82

Оплата случаев лечения при проведении диализа стационар • • Учитывая единственный, законодательно установленный, способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара – законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество процедур в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за единицу объема в стационарных условиях необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре. При этом в период лечения в круглосуточном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений. Учитывая постоянный характер проводимого лечения, осуществляется ведение одной истории болезни стационарного больного (в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05. 10. 1988 № 750 приказ № 1030 от 04. 10. 1980 утратил силу, однако, в Письме Минздравсоцразвития РФ от 30. 11. 2009 № 14 6/242888 сообщено, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные Приказом № 1030) в течение календарного года (в том числе и в случае ведения электронной истории болезни), несмотря на количество законченных случаев лечения по данной нозологии у конкретного пациента (с момента начала проведения диализа в текущем году до 31 декабря текущего года). При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проведения полном объеме процедур диализа, проводимого лечения в полном объеме, направленного на профилактику осложнений, помимо процедур диализа. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 83

Оплата медицинской помощи в случае отторжения, отмирания трансплантата органов и тканей • • После операции, при дисфункции трансплантированного органа, ведением реципиентов трансплантата занимаются врачи специализированных отделений центров трансплантации в стационаре, а нефрологи наблюдают больных в позднем посттрансплантационном периоде, при поздней дисфункции трансплантата в условиях стационара и дневного стационара. Учитывая особенности оказания проводимого лечения в стационарных условиях и дневном стационаре необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента (2 3 недели). Отнесение случая к данным группам осуществляется по коду МКБ. При этом в период лечения в круглосуточном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами. Пример в условиях стационара: – КСГ 298 Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей • При этом при расчете стоимости необходимо учитывать поправочные коэффициенты (коэффициент сложности лечения пациентов (в том числе обусловленный наличием трансплантируемого органа), уровень оказания помощи). При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проводимого лечения в полном объеме. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 84

КС услуга 09. 02. 2018 + КСГ Ильин А П ОМС, 2016 85

Находите необходимую информацию http: //www. ffoms. ru/news/ 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 86

План: Современное состояние идеологии оплаты диализа Оплата медицинской помощи с применением методов диализа диализ идет плюсом к КСГ, впервые определена единая стоимость услуги независимо от условий ее оказания • Клинические рекомендации должны быть выстроены в единой концепции со способами оплаты • Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках специализированной медицинской помощи пациентам ХБП 5 стадии в условиях стационара, находящихся на лечении диализом – Подходы к источникам финансирования препаратов для профилактики осложнений – Подходы к источникам финансирования доступа для диализа • Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медицинской помощи и специализированной пациентам ХБП 5 стадии в условиях дневного стационара, находящихся на лечении диализом – Подходы к источникам финансирования препаратов для профилактики осложнений – Подходы к источникам финансирования доступа для диализа • Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медицинской помощи пациентам ХБП 5 стадии в амбулаторных условиях, находящихся на лечении диализом, включая выполнение процедур диализа на дому 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 87 • •

Мнение Не увидели 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 88

Медицинские показания для оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медицинской помощи и специализированной пациентам ХБП 5 стадии в условиях дневного стационара, находящихся на лечении диализом Проект • проведение комплексного курсового (программного), консервативного лечения не инфекционных и инфекционных осложнений диализа, в том числе и доступа для диализа с процедурами в условиях активного режима больных; • подбор адекватной консервативной терапии больным при изменении степени тяжести заболевания, изменение программы или метода диализа на фоне обычного ритма жизни для стабилизации состояния здоровья, пациентам не нуждающихся в круглосуточном стационарном лечении и наблюдении с учетом информированного согласия пациента (законного представителя), при этом при необходимости должна быть обеспечена высококвалифицированная неотложная помощь; • плановое, неотложное начало диализа; • плановое, неотложное, формирование, имплантация, удаление, закрытие, лигирование, смена (реинтеграция), замена сегмента (порта), смена доступа для диализа с процедурами; • плановое формирование доступа без диализа; 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 89

Пример в условиях дневного стационара: • • КСГ 41 Лекарственная терапия у больных, получающих диализ. – Данная группа включает в себя затраты на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа, фосфат связывающие вещества, кальцимиметики, препараты витамина Д и др. ). – При этом стоимость услуги, с учетом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения. Перечень рекомендованных тарифов (без учета коэффициента дифференциации) на оплату процедур диализа с учетом применения различных методов представлен в Приложении 4 к Методическим рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо. КСГ 42 Формирование, имплантация, удаление, смена доступа для диализа – Группа формируется исходя из соответствующих кодов МКБ 10 и кодов номенклатуры, обозначающих выполнение услуг, обеспечивающих доступ для диализа. – При этом стоимость услуги с учетом количества фактически выполненных услуг прибавляется в рамках одного случая лечения. Перечень рекомендованных тарифов (без учета коэффициента дифференциации) на оплату процедур диализа с учетом применения различных методов представлен в Приложении 4 к Методическим рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 90

Пример в условиях дневного стационара: • • N 18. 5 N 18. 4 + код Услуга КСГ N 18. 5 А 18. 05. 002 N 18. 5 А 18. 05. 011 N 18. 5 А 18. 30. 001 N 18. 5 А 25. 28. 001. 004 А 25. 28. 001. 006 N 18. 4 А 25. 28. 001. 004 N 18. 5 А 25. 28. 001. 004 А 25. 28. 001. 005 А 25. 28. 001. 006 Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 91

Пример в условиях дневного стационара: • • базовая ставка ДС - 11 000 КУксг 1, 0 -1, 4 КУСмо 1, 0 -1, 4 КСЛП 1, 0 -1, 8 СПК рекомендуется установить на уровне 1, 1– 1, 2 с целью учета прогнозируемого роста средней сложности • 11 000 х 3, 25 х 1, 2 = 42 900 • 11 000 х 3, 25 = 35 750 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 92

«Группировщик» по доступу в условиях дневного стационара 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 93

Пример в условиях дневного стационара: N 18. 5 А 25. 28. 001 А 16. 12. 033 N 18. 5 А 18. 05. 002 • 11 000 х 3, 25 = 35 750 медикаменты • 11 000 х 3, 18 = 34 900 доступ Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо. 11 000 х 3, 25 х 1, 2 = 42 900 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 94

Вопрос ? Ответ на вопрос 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 95

Оплата случаев лечения при проведении диализа стационар, дневной стационар • • Учитывая единственный, законодательно установленный, способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара – законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество процедур в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за единицу объема в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения. При этом в период лечения в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений. Учитывая постоянный характер проводимого лечения, осуществляется ведение одной истории болезни стационарного больного (в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05. 10. 1988 № 750 приказ № 1030 от 04. 10. 1980 утратил силу, однако, в Письме Минздравсоцразвития РФ от 30. 11. 2009 № 14 6/242888 сообщено, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные Приказом № 1030) в течение календарного года (в том числе и в случае ведения электронной истории болезни), несмотря на количество законченных случаев лечения по данной нозологии у конкретного пациента (с момента начала проведения диализа в текущем году до 31 декабря текущего года). При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проведения полном объеме процедур диализа, проводимого лечения в полном объеме, направленного на профилактику осложнений, помимо процедур диализа. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 96

Оплата медицинской помощи в случае отторжения, отмирания трансплантата органов и тканей • • После операции, при дисфункции трансплантированного органа, ведением реципиентов трансплантата занимаются врачи специализированных отделений центров трансплантации в стационаре, а нефрологи наблюдают больных в позднем посттрансплантационном периоде, при поздней дисфункции трансплантата в условиях стационара и дневного стационара. Учитывая особенности оказания проводимого лечения в стационарных условиях и дневном стационаре необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента (2 3 недели). Отнесение случая к данным группам осуществляется по коду МКБ. При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами. Пример в условиях дневного стационара: – КСГ 110 Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей • При этом при расчете стоимости необходимо учитывать поправочные коэффициенты (коэффициент сложности лечения пациентов (в том числе обусловленный наличием трансплантируемого органа), уровень оказания помощи). При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проводимого лечения в полном объеме. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 97

ДС услуга 09. 02. 2018 + КСГ + Ильин А П ОМС, 2016 98

План мероприятий • Получение лицензии (при ее отсутствии) – Дневной стационар • Обращение к региональному МЗ и т. ФОМС с просьбой выделить объемы медицинской помощи в дневном стационаре (отдельно от объемов по услугам диализа) 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 99

Дневной стационар КСГ 42 Формирование, имплантация, реконструкция, удаление, смена доступа для диализа A 16. 12. 033; A 11. 12. 001. 005 A 11. 12. 001. 006 Формирование артерио-венозной фистулы Формирование артерио венозной фистулы Катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием двухпросветного катетера Катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием двухпросветного манжеточного туннельного катетера A 11. 12. 001 Катетеризация подключичной и других центральных вен A 11. 12. 015; Удаление центрального венозного катетера Удаление двухпросветного манжеточного туннельного катетера Удаление двухпросветного центрального венозного катетера A 11. 12. 015. 001 A 11. 12. 015. 002 A 11. 12. 003. 004 A 16. 12. 034; A 16. 12. 073 A 11. 12. 001. 004 A 25. 30. 001 Внутрипросветное введение в центральный венозный катетер антисептиков и лекарственных препаратов Закрытие артерио венозной фистулы Закрытие сосудистого трансплантата (сосудистого доступа) для диализа Замена центрального венозного катетера с использованием проводника Замена порта (сегмента) двухпросветного центрального венозного катетера Назначение лекарственных препаратов при инфекции места доступа для диализа A 11. 30. 026 A 11. 30. 025 Замена удлинителя катетера для перитонеального диализа A 16. 30. 077 09. 02. 2018 Реинтеграция катетера для перитонеального диализа с использованием видеоэндоскопических технологий Удаление катетера для перитонеального диализа Ильин А П ОМС, 2016 100

Дневной стационар КСГ 41 лекарственная терапия у больных, получающих диализ 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 101

Мнение Не увидели 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 102

Пример в условиях дневного стационара: • • базовая ставка ДС - 11 000 КУксг 1, 0 -1, 4 КУСмо 1, 0 -1, 4 КСЛП 1, 0 -1, 8 СПК рекомендуется установить на уровне 1, 1– 1, 2 с целью учета прогнозируемого роста средней сложности • 11 000 х 3, 25 х 1, 2 = 42 900 • 11 000 х 3, 25 = 35 750 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 103

Находите необходимую информацию http: //www. ffoms. ru/news/ 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 104

Выделить объемы на прием с тарификацией (прерогатива региона). – Помните их стоимость разная, надо сразу определить, что в него входит (решение региона). – Причем надо выделить, какие виды приемов мы будем вести: • Обращение – первичный прием – повторный прием • профилактический прием • диспансерный прием 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 105

Выделить объемы на услуги диализа в дневном стационаре по видам 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 106

План: Современное состояние идеологии оплаты диализа Оплата медицинской помощи с применением методов диализа диализ идет плюсом к КСГ, впервые определена единая стоимость услуги независимо от условий ее оказания • Клинические рекомендации должны быть выстроены в единой концепции со способами оплаты • Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках специализированной медицинской помощи пациентам ХБП 5 стадии в условиях стационара, находящихся на лечении диализом – Подходы к источникам финансирования препаратов для профилактики осложнений – Подходы к источникам финансирования доступа для диализа • Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медицинской помощи и специализированной пациентам ХБП 5 стадии в условиях дневного стационара, находящихся на лечении диализом – Подходы к источникам финансирования препаратов для профилактики осложнений – Подходы к источникам финансирования доступа для диализа • Идеология оплаты диализа, оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медицинской помощи пациентам ХБП 5 стадии в амбулаторных условиях, находящихся на лечении диализом, включая выполнение процедур диализа на дому 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 107 • •

Медицинские показания для оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медицинской помощи пациентам ХБП 5 стадии в амбулаторных условиях, находящихся на лечении диализом, включая выполнение процедур диализа на дому Проект • состояние здоровья больного позволяет получать лечение одним из методов диализа через функционирующий, сформированный постоянный адекватный доступ в амбулаторных условиях, включая выполнение процедур диализа на дому, с учетом информированного согласия пациента (законного представителя). При этом наличии сопутствующих состояний, не были опасны для жизни и не требовали экстренной медицинской помощи; • проведение комплексного курсового (программного), консервативного лечения не инфекционных осложнений диализа, с процедурами в условиях активного режима больных. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 108

Оплата случаев лечения при проведении диализа в амбулаторных условиях • • • При проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу – одну процедуру экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи целесообразно учитывать лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12 14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объёмом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца). В случае, если обеспечение лекарственными препаратами осуществляется за счет других источников (кроме средств ОМС) оказание медицинской помощи с применением диализа осуществляется в амбулаторных условиях Тарифы на услуги устанавливаются дифференцированно по методам диализа (гемодиализ, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ) При этом, учитывая одинаковые затраты, абсолютная стоимость услуг диализа является одинаковой, независимо от условий и уровней его оказания и приведена в Приложении 4 к методическим рекомендациям. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо. Применение коэффициента дифференциации (при наличии) к стоимости услуги осуществляется с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 109

Оплата случаев лечения при проведении диализа в амбулаторных условиях • • Учитывая постоянный характер проводимого лечения, рекомендуется ведение одной амбулаторной карты (учетная форма № 025/у) в течение календарного года (в том числе и в случае ведения электронной амбулаторной карты), несмотря на количество законченных случаев лечения по данной нозологии у конкретного пациента (с момента начала проведения диализа в текущем году до 31 декабря текущего года). При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проведения полном объеме процедур диализа, качества медицинской помощи оценивается на основе порядка оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 110

Мнение • Почему исключен из подушевой норматив в амбулаторной помощи, потому что если бы был включен получалось бы задвоенное финансирование диализа 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 111

В амбулаторных условиях услуга Обращение первичный прием повторный прием профилактический прием диспансерный прием 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 112

Мнение • КСГ для амбулаторной нельзя, КСГ можно только в стационаре и дневном стационаре 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 113

Мнение • Для амбулаторной помощи применение поправочных коэффициентов в принципе не предусмотрено 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 114

План мероприятий • Получение лицензии (при ее отсутствии) – Амбулаторный • Обращение к региональному МЗ и т. ФОМС с просьбой выделить объемы медицинской помощи по услугам диализа) 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 115

Выделить объемы на услуги диализа в амбулаторных условиях, находящихся на лечении диализом, включая выполнение процедур диализа на дому 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 116

Выделить объемы на прием с тарификацией (прерогатива региона). – Помните их стоимость разная, надо сразу определить, что в него входит (решение региона). – Причем надо выделить, какие виды приемов мы будем вести: • Обращение – первичный прием – повторный прием • профилактический прием • диспансерный прием 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 117

Ответ на вопрос региональных фондов ОМС • «Заставить вас неукоснительно соблюдать данные тарифы у нас сейчас нет полномочий. • Но все риски, связанные с жалобами медицинских организаций, актами проверяющих структур вы берете на себя. • Также в случае изменений тарифов в обязательном порядке должны быть представлены расчеты затрат. • Установление различных тарифов для различных медицинских организаций однозначно недопустимо. » • Мнение • На данном этапе важно, чтобы специалисты понимали как нужно. • Хотелось бы, чтобы в каждом округе был человек, который мог бы адекватно мониторировать ситуацию. • После получения официальных адекватных данных можно начинать принимать меры к особо нерегулируемым субъектам нефрологическим сообществом. 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 118

Медицина - это искусство, основанная в большей степени на знаниях в медицине, но она так же включает много того , что остается вне сферы любой науки. Искусство медицины и медицинская наука не являются антагонистами, они дополняют друга Prof Correa-Rotter Ильин А П ОМС, 2016 Page 119

Выражаю признательность и благодарность • Инне Александровне Железняковой • Профильной комиссии • Коллегам 09. 02. 2018 Ильин А П ОМС, 2016 Page 120