ПУШКИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПМ 02. Лечебная деятельность Заболевания органов дыхания Пневмония Преподаватель: Чагаева О. И. Курс 2, специальность 060101
Статистические данные: заболеваемость болезнями органов дыхания в 2010 г (впервые поставленный диагноз) заболевание абсол. кол-во показатель на 100 тыс. населения о. ларинготрахеит пневмония болезни аденоидов и миндалин 3’ 050’ 618 713’ 380 484’ 753 2150 503 342 бронхит хр, эмфизема 311’ 375 219 аллергический ринит 107’ 334 76 астма, астматический статус ХОБЛ другие заболевания 103’ 812 83’ 748 16’ 818 73 59 12 http: //www. mednet. ru/ru/statistika/zabolevaemost-naseleniya. html
Термины • Пневмония – острое инфекционное воспаление легких с обязательным вовлечением альвеол • Пневмонит – острое или хроническое воспаление легких (не инфекционное!). Примечание: раннее любое воспаление легких называли пневмониями (например: аспирационная пневмония, эозинофильная пневмония), этот термин применяется до настоящего времени в различных источниках • Аспирация – попадание инородных частиц в дыхательные пути • Регургитация – пассивное затекание желудочного содержимого в ротоносоглотку
Термины • Интерстиций (интерстициальная ткань легкого) – соединительнотканный каркас легкого (строма, межуточная ткань) • Ателектаз – невентилируемый участок легкого, участок спадения легочной ткани • Карнификация – неблагоприятный исход пневмонии, при котором не происходит восстановления воздушности легочной ткани (участок становится плотным, напоминает сырое мясо)
Классификация пневмоний • Первичные пневмонии – самостоятельное заболевание (J 10 -16) • Вторичные пневмонии – возникшие на фоне другого заболевания (могут являются частью клинической картины) (J 17) • Типичная пневмония - с типичной клинической картиной (по этиологии: бактериальная, как правило пневмококковая) • Атипичная пневмония – с атипичной клинической картиной (по этиологии: вирусная, бактериальная, но вызванная особыми возбудителями) • Внебольничная пневмония – возникшая вне условий стационара или в течение первых двух суток в стационаре • Нозокомиальная (больничная) – возникшая в стационаре после двух суток после госпитализации
Этиология 1 вирусные 2 3 бактериальные грибковые первичные: вторичные: 4 паразитарные вторичные: На картинках представлены: 1) вирус гриппа, 2) пневмококк, 3) аспергиллус, 4) личинка аскариды в легком
Классификация МКБ-10: первичные пневмонии № нозология шифр 1 Гриппозная бронхопневмония (вирус идентифицирован, вирус не идентифицирован) J 10 -11 2 Вирусная пневмония (подрубрики: аденовирус, респираторный синцитиальный вирус, вирус парагриппа, другие вирусы) J 12 3 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J 13 4 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae J 14 5 Бактериальная пневмония (подрубрики: Klebsiella pneumoniae, синегнойная палочка, стафилококк, стрептококк группы В, Escherichia coli, микоплазма) J 15 6 Пневмония, вызванная хламидиями J 16
Классификация МКБ-10: вторичные пневмонии № нозология шифр Пневмония, при других болезнях J 17 2 Пневмония при бактериальных инфекциях (гонорея, J сальмонеллез, коклюш, брюшной тиф) 3 Пневмония при вирусных инфекциях (краснуха, корь, J ветряная оспа, цитомегаловирус) 4 Пневмония при микозах (кандидоз, аспергиллез) 5 6 7 Пневмония при паразитарных инфекциях (аскаридоз, токсоплазмоз) Пневмония при других болезнях (ревматическая лихорадка) Болезнь легионеров J J J А 48. 1
Механизмы развития пневмонии • Аспирация секрета носоглотки, содержимого регургитации • Вдыхание инфицированного аэрозоля • Гематогенное распространение возбудителя • Распространение инфекции из соседнего органа
Типичная пневмония • крупозная (долевая, бронхопневмония), возбудитель пневмококк, возникает на фоне полного здоровья внезапно • бронхопневмония (очаговая, сегментарная, дольковая), возбудители разные (Haemophilus influenzae, стафилококк, стрептококк и другие), чаще возникает как осложнение бронхита, развивается подостро • наиболее частая локализация пневмонии – нижняя доля правого легкого • золотой стандарт диагностики – рентгенография органов грудной клетки (инфильтрат в легком)
Сравнительная характеристика крупозной (Б) и бронхопневмонии (А) на микро-, макропрепарате и рентгенографии А Б
Патогенез крупозной пневмонии 2 3 Стадия серого опеченения 4 1 Стадия прилива Стадия красного опеченения доля тяжелая отечная доля плотная темнокрасная доля плотная серая Восстановление обычного вида легкого в альвеолах серозный экссудат в альвеолах нити фибрина и эритроциты в альвеолах нити фибрина и лейкоциты В альвеолах появляется воздух, остатки лейкоцитов 1 сутки 2 -3 сутки 4 -6 сутки 7 -11 сутки Стадия разрешения
Клиническая картина КП 1 озноб, интоксикац ия, высокая t, боль в боку, кашель сухой крепитация, влажные хрипы 1 сутки 2 кашель с вязкой ржавой мокротой, одышка, боли в боку, герпес 3 мокрота постепенно теряет ржавый характер бронхиальное дыхание, ослабленное везикулярное, влажные хрипы, перкуторно: притупление 2 -3 сутки 4 -6 сутки 4 постепенно все симптомы уменьшаются, полное восстановление через 3 недели крепитация, влажные хрипы 7 -11 сутки
Критерии тяжести пневмонии Клинико-инструментальные Лабораторные 1. Признаки острой ДН: – ЧДД > 3 в минуту – Sa. O 2< 90% 1. Лейкопения < 4 х109/л 2. Гипотензия < 90/60 мм рт. ст. 3. Поражение двух и более долей 4. Нарушение сознания 5. Внелегочный очаг инфекции 6. Анурия 2. РO 2 < 60 мм рт. ст. 3. Гемоглобин < 100 г/л 4. Гематокрит < 30 5. Острая почечная недостаточность (креатинин > 176, 7 мкмоль/л)
Определение содержания кислорода в крови Сатурация N >95% процентное содержание кислорода в крови определяется пульсоксиметром Газовый состав крови N >80 мм рт. ст. парциальное давление кислорода в крови определяется газоанализатором производится забор артериальной крови
Атипичные пневмонии • Возбудители: микоплазма, легионелла, хламидия, вирусы и другие. Эти возбудители являются внутриклеточными паразитами. • Микоплазменная пневмония характерна для детей и подростков • Клиническая картина: явления ОРВИ (боли в мышцах, насморк, умеренная лихорадка), сухой кашель, скудные проявления на аускультации, отсутствие лейкоцитоза в крови. В целом для микоплазмы и хламидии клинические проявления менее яркие, чем при крупозной пневмонии. • Легионеллезная пневмония характерна для лиц пожилого и старческого возраста с отягощением в виде курения, алкоголизма, тяжелой сопутствующей патологии
Болезнь легионеров Легионеллез - острая инфекционная болезнь, клиническая картина которого соответствует гриппу (интоксикация, катаральный синдром), нередко пневмония Открытие и изучение легионеллеза - ранее неизвестного заболевания - тесно связано с конгрессом организации "Американский легион", который проходил в Филадельфии в июле 1976 года. Из 4400 человек, принимавших участие в этом мероприятии, заболел 221 человек, притом в 34 случаях наступил летальный исход (уровень смертности 15%). Этиология заболевания оставалась неизвестной еще пять месяцев, пока Me Dode (1977) не выделил неизвестную палочку из легочной ткани человека, умершего во время вспышки http: //www. legionellaprevention. org/default. html
Болезнь легионеров: как мы заражаемся? • Бактерия размножается в застоялой теплой воде. В наш организм попадает в водным аэрозолем Душ, кондиционер, джакузи, особенно общественные (SPA-салоны), аквапарки, бассейны, фонтаны
Случай легионеллеза на вечеринке Playboy основатель журнала «Плейбой» Хью Хефнер • После вечеринки в особняке Playboy Mansion (владелец Хью Хефнер) в феврале 2011 г 123 человека обратилось за помощью с симптомами респираторного заболевания (всего присутствовало 439 человек) • В пробах воды из джакузи установлена легионелла, которая считается источником инфекции http: //www. guardian. co. uk/world/2011/apr/17/playboy-hot-tub-legionella-bacteria-found
Случай массового инфицирования легионеллезом: г. Верхняя Пышма 2007 • Вопрос о температуре воды в системах горячего водоснабжения приобрел особую актуальность в связи с опасностью передачи через горячую воду Legionella pneumophila. Летальность легионеллеза высокая: 5 -30% и выше. • В июле-августе 2007 года вспышка легионеллезной пневмонии имела место в г. Верхняя Пышма Свердловской области, когда за медицинской помощью обратилось 202 человека, в 74 -х случаях диагноз "легионеллез" был подтвержден лабораторно, 53 случая были зарегистрированы как внебольничная пневмония, 5 случаев закончились летальным исходом. Так, развитие заболеваний легионеллезом у жителей г. Верхняя Пышма совпало с ремонтными работами, во время которых температура горячей воды в разводящей сети снизилась до 40°С http: //www. 20. rospotrebnadzor. ru/documents/ros/letters/8262/
Сан. Пи. Н 2. 1. 4. 2496 -09 "Гигиенические требования к обеспечению безопасности систем горячего водоснабжения" П. 2. 3. Санитарно-эпидемиологические требования к системам горячего централизованного водоснабжения направлены на предупреждение загрязнения горячей воды высоко контагиозными инфекционными возбудителями вирусного и бактериального происхождения, которые могут размножаться при температуре ниже 60 гр. , в их числе Legionella Pneumophila П 2. 4 Температура горячей воды в местах водоразбора независимо от применяемой системы теплоснабжения должна быть не ниже 60 °C и не выше 75 °C
Профилактика легионеллеза СП 3. 1. 2. 2626 -10 П. 4. 8 Подозрение на легионеллезную этиологию инфекции: – теплое время года; – возраст старше 40 лет; – мужской пол; – путешествие (отдых с выездом) внутри страны или за рубеж, совпадающее со сроком инкубационного периода (от 2 до 10 дней до начала заболевания); – наличие вредных привычек (курение, алкоголь); – наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь: диабет, сердечно-сосудистые заболевания, сопровождаемые курсом гормональной или (и) интенсивной иммуносупрессивной терапии
Бытовые рекомендации по профилактике легионеллеза • Перед тем как принять душ, слить первые несколько литров, чтобы вода унесла большинство микробов • Включать вначале только горячую воду, чтобы убить бактерии • Периодически снимать насадкураспылитель и класть на ночь в емкость с дезинфицирующим раствором (любое бытовое хлорсодержащее средство) Биопленки на поверхности насадки душа и трубы • Пропустить проточную воду через питьевой фильтр перед использованием, если фильтр не использовался в течение суток
Особые формы пневмоний • Пневмониты (запускающий фактор воспаления не инфекция): – аспирационная (по МКБ 10: в периоде новорожденности, у взрослых, у беременных) – жировая – эозинофильная – интерстициальная (одна из форм интерстициальной болезни легких) – инфарктная (инфаркт легкого вследствие ТЭЛА) – при системных заболеваниях (ревматизм, СКВ, ревматоидный артрит и т. д) • Особые условия развития пневмонии: – гипостатическая – врожденная
Классификация МКБ-10: особые виды пневмоний № нозология шифр 1 Пневмонит, вызванный пищей и рвотными массами J 69 (аспирационная пневмония) 2 Пневмонит, вызванный вдыханием масел и эссенций J 69. 1 (жировая пневмония) 3 Легочная эозинофилия (эозинофильная пневмония, пневмония Леффлера) J 82 4 Интерстициальная пневмония (неуточненная, одно из проявлений интерстициальной болезни легких) J 84. 9 5 Ревматоидная болезнь легкого J 99. 0 6 7 Респираторные нарушения при других диффузных J 99. 1 нарушениях соединительной ткани Инфаркт легкого (инфарктная пневмония вследствие I 26 ТЭЛА)
Классификация МКБ-10: дыхательные расстройства в перинатальном периоде № нозология 1 2 3 шифр Врожденная пневмония (развилась внутриутробно Р 23 или при рождении) (подрубрики: вирусные, хламидии, стафилококк, стрептококк и др. ) Неонатальная аспирационная пневмония (аспирация Р 24. 9 мекония, амниотической жидкости=околоплодных вод, крови, молока) Синдром врожденной краснухи (врожденный пневмонит) J 35. 0
Классификация МКБ-10: во время беременности, родов и послеродовом периоде № нозология 1 2 3 шифр Аспирационная пневмония во время беременности О 29. 0 (легочные осложнения анестезии) Аспирационная пневмония во время процесса родов О 74. 0 (легочные осложнения анестезии) Аспирационная пневмония в послеродовом периоде О 89. 0 (легочные осложнения анестезии)
Этиология аспирации у взрослых • нарушения сознания на фоне приема алкоголя и лекарственных препаратов, поражения головного мозга (менингит, ОНМК), уремии, сепсиса • наркоз • состояния с повышением внутрибрюшного давления: беременность, асцит, ожирение • заболевания жкт: ГЭРБ • нейромышечные заболевания: миастения, ботулизм Все указанные состояния, провоцируют риск регургитации http: //www. mif-ua. com/archive/article/976
Интерстициальные пневмонии • Этиология неизвестна • Воспаление преимущественно в интерстиции легкого • Клиническая картина: сухой кашель, одышка • Все симптомы постепенно прогрессируют, развивается дыхательная недостаточность и летальный исход • Аускультативно выслушивается крепитация над симметричными отделами легких, постепенно увеличивающая зону охвата
Результат длительно текущей интерстициальной пневмонии Фиброз легких на фоне приема амиодарона (антиаритмик) http: //en. wikipedia. org/wiki/Interstitial_lung_disease
Классификация МКБ-10: возбудитель не идентифицирован № нозология шифр Пневмония без уточнения возбудителя J 18 1 Бронхопневмония неуточненная J 18. 0 2 Долевая пневмония неуточненная J 18. 1 3 Гипостатическая пневмония неуточненная J 18. 2 4 Пневмония неуточненная J 18. 9
Классификация МКБ-10: другие инфекционные поражения легких № нозология шифр 1 Гангрена и некроз легкого J 85. 0 2 Абсцесс легкого с пневмонией J 85. 1 3 Абсцесс легкого без пневмонией J 85. 2 4 Гнойная инфекция плевральной полости (эмпиема плевры, абсцесс плевры, пиопневмоторакс) J 86
Осложнения пневмонии • Легочные – абсцесс легкого – ателектаз – острая дыхательная недостаточность • Внелегочные – абсцесс мозга – абсцесс почки – острая сердечная недостаточность – инфекционно-токсический шок (ИТШ) – инфекционный психоз (делирий)
Дифференциальный диагноз Гипердиагностика пневмонии синдром одышка, влажные хрипы в легких лихорадка, интоксикация Окончательный диагноз другие заболевания легких: пневмониты (не инфекция!) туберкулез рак легкого или метастазы в легкое бронхоэктатическая болезнь ХСН, застойное легкое грипп пиелонефрит сеспис холецистит http: //old. consilium-medicum. com/media/consilium/05_04/268. shtml
Дифференциальный диагноз Гиподиагностика пневмонии синдром Предварительный диагноз скудная клиническая картина ОРВИ, бронхит острый или обострение хронического Гиподиагностика возникает в случае невыраженности лихорадки и интоксикации (субфебрильная или нормальная температура, удовлетворительное самочувствие), отсутствии находок при обследовании легкого (притупление, локальные влажные хрипы). Гиподиагностика может быть связана с особенностью возбудителя (микоплазма, хламидия) или гипореактивностью организма (старческий возраст, иммунодефицит, физически истощенные пациенты) http: //old. consilium-medicum. com/media/consilium/05_04/268. shtml
Дифференциальный диагноз Пневмония под маской другого заболевания плевропневмония синдром боль в груди (чаще в нижней части грудной клетки справа) Предварительный диагноз межреберная невралгия инфаркт миокарда перфоративная язва желудка Холецистит, ТЭЛА нарушения сознания (психомоторное возбуждение, ОНМК заторможенность, дисциркуляторная энцефалопатия неадекватность, нарушение речи, опущение угла рта) гипоксия мозга на фоне ОДН
Трудности диагностики пневмонии у гериатрических пациентов Особенности клинической картины Дифференциальный диагноз • отсутствие острого начала • отсутствие болевого синдрома • отсутствие (слабая выраженность) клинических и физикальных признаков • усиление признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности • гиподиагностика пневмонии в пользу бронхита • постановка ложного диагноза (ОНМК, декомпенсация ХСН)
Трудности диагностики пневмонии у педиатрических пациентов Особенности клинической картины Дифференциальный диагноз • инфекционный токсикоз • отсутствие (слабая выраженность) клинических и физикальных признаков поражения легкого: – у 50% детей отсутствует одышка – у 30% детей отсутствует физикальная симптоматика • гипердиагностика пневмоний (окончательный диагноз: ОРВИ, бронхит, бронхиолит, туберкулез, муковисцидоз, инородное тело дыхательных путей, врожденные пороки развития легких) • постановка ложного диагноза (острый живот, бронхиальная астма)
Критерии ВОЗ: пневмония у детей 1. инфекционный токсикоз 2. лихорадка более 3 -х суток 38 С и выше 3. синдром дыхательных расстройств при отсутствии бронхиальной обструкции: – 0 -2 месяца – ЧДД > 60 в мин – 2 -12 месяцев – ЧДД > 50 в мин – 1 -5 лет – ЧДД > 40 в мин 4. синдром уплотнения легочной ткани (бронхиальное или ослабленное дыхание, укорочение перкуторного звука в зоне поражения) 5. рентгенологический синдром (наличие очаговых, сегментарных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки) Примечание: п. 4 и 5 также характерны для взрослых
Значение симптомов пневмонии у ребенка
Инфекционный токсикоз у детей компенсированный частично компенсированный • суб- или фебрильная температура • изменение поведения: вялость, снижение интереса к окружающему или беспокойство, возбуждение • расстройства микроциркуляции: бледность, периоральный/ периорбитальный цианоз • головная боль • ухудшение/отсутствие аппетита • нарушение сна (плач, просыпание) • обложенность языка • гипертермия до 40 С • изменение поведения: заторможенность • расстройства микроциркуляции: бледность, цианоз губ, холодные конечности, симптом «белого пятна» • геморрагический синдром: носовые кровотечения, рвота кофейной гущей • судорожный синдром
Нарушения микроциркуляции Периоральный цианоз Бледность у ребенка
Понятия «хроническая пневмония» и «затяжная пневмония» Хроническая пневмония Затяжная пневмония • В настоящее время такого • сохранение заболевания не существует аускультативной и (отсутствует в МКБ-10) рентгенологической симптоматики при • изменения в легких c острой пневмонии периодическим обострением более 4 недель гнойной инфекции может быть: обострение ХОБЛ (J 44), • могут сохраняться до обострение бронхоэктагода тической болезни (J 47, Q 33), муковисцидоз (Е 84) и др.
Принципы терапии • Нефармакологическое лечение: – респираторная поддержка – дыхательная гимнастика (при отсутствии плеврита) – ЛФК (через дна дня после нормализации температуры) • Фармакологическое лечение: – этиотропная терапия: антибиотикотерапия (эмпирическая/ с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, с использованием одного антибиотика/комбинированная антибиотикотерапия, ступенчатая: 1 ступень: антибиотик парентерально, 2 ступень: перорально (через 3 -5 дней)) – патогенетическая терапия: муколитики – симптоматическая терапия (НПВС, бронхолитики)
Продолжительность антибиотикотерапии Лихорадочный период+ 3 дня Препараты выбора в амбулаторной практике (среднетяжелые пневмонии) выбор пенициллины (амоксициллин, амоксиклав) замена 1 цефалоспорины (цефазолин, зиннат) замена 2 или выбор при атипичной пневмонии макролиды (амоксициллин, амоксиклав)
Стационарное лечение Тяжелая пневмония Комбинированная терапия: 1 Амоксиклав в/в + макролид в/в 2 Цефатоксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в 3 Эртапенем в/в + макролид в/в 4 Фторхинолон в/в + цефалоспорин в/в Фторхинолон: левофлоксацин, моксифлоксацин
Скачать презентацию ПУШКИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПМ 02 Лечебная деятельность Заболевания
ПМ 02 ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЯ.pptx