Пупочные и внутренние грыжи Натопкин Я Ю Гр

Пупочные и внутренние грыжи Натопкин Я. Ю Гр. 7321 «Б» (II бр)

Грыжа - (лат. hernia) — выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого. Термин «грыжа» впервые был введён выдающимся врачом древности Клавдием Галеном. Грыжа (по латыни «hernia» ) – это выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости.

I Пупочные грыжи могут возникать в период эмбрионального развития плода, в детском возрасте и у взрослых; поэтому различают эмбриональные грыжи, грыжи детского возраста и грыжи взрослых. Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией 1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка); 4 — m. rectus abdominis; 5 — fascia transversalis; 6 — peritoneum; 7 — грыжевой мешок.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ 1. 2. Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen) Интраперитонеальный способ Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen). Кожу на границе с грыжей рассекают и осторожно отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень. После этого перевязывают и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в брюшную полость; освежают края кожи и сшивают их шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота. Интраперитонеальный способ. При интраперитонеальном способе вскрывают грыжевой мешок и содержимое его вправляют в брюшную полость. Если содержимым грыжевого мешка является печень и ее нельзя вправить через грыжевые ворота в брюшную полость, то необходимо рассечь брюшную стенку кверху по белой линии. Иногда в грыжевом мешке находятся остатки кишечного протока или аллантоиса; их необходимо отсечь и тщательно перитонизировать. После вправления грыжевого содержимого полностью резецируют грыжевые оболочки и брюшную стенку послойно зашивают. Интраперитонеальный способ грыжесечения применяют значительно чаще, чем экстраперитонеальный.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ВЗРОСЛЫХ 1. Способ Лексера (Lexer) 2. Способ К. М. Сапежко 3. Способ Мейо (Мауо)

В зависимости от способа операции применяют различные разрезы кожи, которые изображены на рисунке: Разрезы кожи при операции пупочных грыж. 1 — разрез по средней линии живота на уровне пупка; 2 — овальный разрез; 3 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу

Способ Лексера (Lexer). Разрез кожи проводят полулунный, окаймляющий грыжевую опухоль снизу, реже — циркулярный. Во время операции пупок можно удалить или оставить. Если грыжа небольшая, то пупок обычно оставляют.

1. Операция пупочной грыжи по способу Лексера. Выделение грыжевого мешка:

Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов (рис. 2), который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3— 4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота (рис. 3). Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.

2. Наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца:

3. Наложение узловых швов на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота:

Способ К. М. Сапежко. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10— 15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота (рис. 4). Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны (рис. 5). Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов (рис. 6). В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто.

4. Операция пупочной грыжи по способу К. М. Сапежко. Рассечение грыжевого кольца по зонду Кохера:

5. Подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота:

6. Подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота:

Способ Мейо (Mayo). Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5— 7 см (рис. 7). Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера (рис. 8). Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают (рис. 9), содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. При наличии сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком спайки рассекают (рис. 10). Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом (рис. 11). Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько Побразных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой (рис. 12). Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему (рис. 13).

7. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Отслаивание кожного лоскута и выделение шейки грыжевого мешка:

8. Рассечение грыжевого кольца:

9. Вскрытие грыжевого мешка:

10. Рассечение спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым:

11. Ушивание брюшины непрерывным швом:

12. Подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов:

13. Подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему рядом узловых швов:

Ущемление пупочной грыжи Ущемленная пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам. Используют оперативный доступ с иссечением пупка, т. к. вокруг него всегда имеют место выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. В связи с этим грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, т. е. в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или в вертикальном направлении. Последнее предпоч тительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова. Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая ее содержимое. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец» . При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего также удаляют грыжу единым блоком.

II Внутренние грыжи брюшной полости Внутренние грыжи - вариант грыж, образующихся внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках. Напоминают наружные грыжи брюшной стенки. Имеют грыжевые ворота, грыжевое содержимое (чаще тонкий кишечник, сальник). Нет грыжевого мешка. Аналогичны осложнения: ущемление, невправимость. Причиной являются нарушения или аномалии эмбрионального развития и хронические перивисцериты.

Классификация: (Ю. Ю. Крамаренко, 1956) Позадибрюшинные внутренние грыжи: 1. околодвенадцатиперстная грыжа Трейтца (левосторонняя, правосторонняя), 2. околослепокишечная грыжа, 3. околоободочная грыжа (правосторонняя, левосторонняя), 4. межсигмовидная грыжа, 5. подвздошно-фасциальная грыжа. Внутрибрюшинные внутренние грыжи: 1. брыжеечно-пристеночная внутренняя грыжа (правосторонняя, левосторонняя), 2. грыжа Винслова отверстия, 3. чрезбрыжеечноободочная грыжа сальниковой сумки, 4. внутрибрюшинные грыжи в отверстиях сальника, брыжейки тонких кишок, желудочно-ободочной связки и брыжейки червеобразного отростка (смешанные, комплексные), 5. грыжа в кармане серповидной связки печени, 6. позадимочепузырная грыжа (Дугласова кармана), 7. перепончато-сальниковая грыжа. Внутренние грыжи в области тазовой брюшины: 1. грыжа в отверстии или кармане широкой маточной связки. Внутренние грыжи диафрагмы: 1. поддиафрагмальная грыжа, 2. наддиафрагмальная грыжа, 3. смешанная диафрагмальная грыжа.

Операции по поводу диафрагмальных грыж Оперативное вмешательство осуществляют трансабдоминальным доступом. Пластику диафрагмы выполняют в зависимости от вида грыжи. При истинных грыжах производят иссечение или ушивание истонченной зоны. Иногда используют тампонаду слабого участка диафрагмы плотным паренхиматозным органом (печень, селезенка) или укрепление ее сеткой или тканью из капрона. При ложной грыже обычно удается непосредственное сшивание краев дефекта узловыми швами. При эзофагеальной грыже ушивают ножки диафрагмы позади смещенного кпереди пищевода. При передних грыжах грыжевые ворота ушивают без иссечения грыжевого мешка. Хирургические показания. Хирургическому лечению подлежат грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а так же рефлюкс-эзофагит при неэффективной консервативной терапии.

На сегодняшний день наиболее распространенной и признанной во всем мире является операция – фундопликация (по Ниссену)

Критерии отбора пациентов для проведения операции: 1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящие, параэзофагеальные; 2. Рефлюкс-эзофагит, при отсутствии эффекта проводимой консервативной терапии на протяжении 8 недель; 3. Пептический эзофагит; 4. Пищевод Барретта; 5. Хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, связанные с рефлюкс-эзофагитом.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену Суть фундопликации по Ниссену заключается в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, на 360 градусов окутывающей пищевод.

На схеме показаны оптимальные точки для введения троакаров при выполнении оперативного вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

1. Непосредственно операция начинается экспозицией абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы путем натяжения левой доли печени с использованием печеночного ретрактора в правом подреберном трокаре (является идентичным с ”открытой” операцией). Натяжение пищеводножелудочного перехода проводится путем тракции атравматическим зажимом из левого подреберного трокарного доступа.

2. Малый сальник вскрывается (печеночно-желудочная порция), начиная выше печеночной ветви блуждающего нерва на уровне правой ножки. Диафрагмально-пищеводная мембрана (часто представленная бессосудистой зоной) пересекается поперечно в направлении к пищеводному отверстию диафрагмы.

3. Далее, вдоль внутренней стороны правой ножки, правой стенки пищевода проводится диссекция. Следует обратить внимание на левую передне-боковую поверхность пищевода, где идентификация левых границ и, в частности, левой ножки крайне важна. Дно желудка смещается ниже и правее. Проксимальная желудочно-диафрагмальная связка пересекается, расширяя длину диссекции в направлении задней стенки пищевода.

4. После диссекции малого сальника, мобилизации левой и правой ножки диафрагмы, задней стенки пищевода можно продолжить диссекцию тканей в безопасном слое и визуализацию желудочноселезеночной связки и селезенки самой через окно позади пищевода.

5. После создания окна, резиновая держалка проводится через окно и пищевод на дренаже натягивается влево ассистентом через инструмент в левом подреберье. Ретроэзофагиальное окно расширяется для прохождения антирефлюксного манжетки. При последующей тракции в пищеводно-желудочном переходе, диссекция средостения продолжается, освобождая пищевод от плевры, аорты и мышц ножек диафрагмы. Внутрибрюшной сегмент пищевода удлиняется и приводит к уменьшению размеров грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

6. Дальнейший этап – мобилизация дна желудка. На данном этапе пересечение желудочно-селезеночной связки и коротких желудочных сосудов необходимо. Препаровка считается адекватной и законченной, когда визуализируется левая ножка диафрагмы через вскрытую желудочно-диафрагмальную связку.

7. Следующий этап подразумевает пластику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Узловые швы, использование нерассасывающегося шовного материала, наложенные на диафрагмальные ножки для закрытия грыжевого просвета.

8. На конечном этапе операции выполняется пассаж и фиксация антирефлюксной манжетки. В кардиальный отдел желудка проводится буж широкого диаметра для калибровки размера фундопликации. Накладываются три непрерывных шва для формирования манжетки длиной от 1. 5 до 2. 0 см. Манжетка фиксируется на передней стенке и левом краю пищевода двумя швами, один на верхний и один на нижний края. Брюшина орошается теплым физ. раствором. Дренирование не проводится. Трокары удаляются и раны ушиваются.

Фундопликация по Ниссен-Розетти Методика фундопликации по Nissen-Rosetti отличается от таковой при операции Nissen тем, что позади пищевода проводится передняя стенка дна желудка (при операции Nissen - задняя стенка дна желудка), которую сшивают передней стенкой пищевода. Прения по поводу необходимости мобилизации желудка для формирования флоппи-фундполикации продолжаются. Многие хирурги успешно выполняют фундопликацию по Ниссен-Розетти, где используется передняя стенка дна желудка и где необходимости в пересечении коротких желудочных сосудов нет.

Введение трокаров и положение больного идентично с фундопликацией по Ниссену. Препаровка, диссекция и мобилизация осуществляется по тем же принципам. Желудочнопищеводная связка рассекается и широкий позадипищеводный канал формируется. В оригинале, круральная пластика осуществляется только при широком грыжевом дефекте. При традиционной открытой операции, в пересечении коротких желудочных сосудов необходимости не возникало, но почти всегда выполнялось при фиброзе, ожирении и укороченном пищеводе.

Манжетка отличается – формируется из передней стенки дна желудка. Широкая, безнатяжная лапка передней стенки дна желудка проводится позади пищевода, перехватывается на передней стенке пищевода и ушивается с передней стенкой желудка находящейся на левой стороне пищевода без фиксации самого пищевода. Два добавочных шва между дном и передней стенкой желудка окутывают в виде “телескопа” область желудочнопищеводного перехода. Существуют множество модификаций основной методики операции. Наиболее широко признанная модификация указывает на необходимость в пластике ножек.

Имеется тенденция в фиксации манжетки к передней стенки пищевода. Некоторые авторы описывают технику минимальной препаровки, где диссекция нижних отделов пищевода не проводится, иногда даже не проводится препаровка и мобилизация диафрагмально-пищеводной мембраны и передняя стенка проводится через узкое позадиэзофагеальное окно с целью формирования манжетки. Последнее, конечно. позволительно в редких случаях.

Фундопликация по Toupet Суть фундопликации по Toupet заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 270 градусов окутывающей пищевод, оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва).

Фундопликация по Dor При фундопликации по Dor переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый шов обязательно захватывается пищеводно-диафрагмальная связка.

Ущемленная внутренняя грыжа Ущемленные внутренние грыжи занимают скромное место в ургентной хирургии. Сдавление органов может происходить в складках и карманах брюшины около слепой кишки, в брыжейках кишечника, у связки Трейтца, в малом сальнике, в области широкой связки матки и др. При диафрагмаль-иой грыже внутрибрюшные внутренности ущемляются в отверстиях диафрагмы врожденного или травматического происхождения. Чаще подобная грыжа носит «ложный» характер, поскольку отсутствует грыжевой мешок. Ущемленная внутренняя грыжа может проявляться симптомами острой кишечной непроходимости (с болями в животе, рвотой, задержкой стула и газов, другими клиническими и рентгенологическими симптомами). Крайне сложна дооперационная диагностика пристеночного ущемления полых органов. Рентгенологически ущемленную грыжу диафрагмы распознают по наличию части желудка или иного органа в грудной полости над диафрагмой. Как правило, эту разновидность ущемления обнаруживают во время ревизии брюшной полости, оперируя больного по поводу кишечной непроходимости. Объем хирургического вмешательства в таком случае определяется конкретной анатомической «ситуацией» и тяжестью патологических изменений со стороны ущемленного органа. Любое нарушение целости диафрагмы должно быть устранено. Небольшие отверстия ушивают из трансабдоминального доступа, соединяя узловыми швами их края. Обширные дефекты диафрагмы «закрывают» различными трансплантатами со стороны плевральной полости.

Cпасибо за внимание!!