ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ Показания Гемоторакс Пневмоторакс Гидроторакс

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Показания Гемоторакс Пневмоторакс Гидроторакс Хилоторакс Эмпиема плевры

Инструменты Игла для плевральной пункции Конструктивные особенности иглы для пункции полости плевры: — длина 60 -90 мм; — внутренний диаметр — 2 -3 мм.

Игла для пункции плевральной полости

Инструменты Резиновый переходник Шприц (10 ml или 20 ml)

Топография межреберного промежутка Межреберный промежуток - пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи грудной фасцией, изнутри - внутригрудной фасцией; Содержит наружную и внутреннюю межреберные мышцы и межреберный сосудисто-нервный пучок.

Топография межреберного промежутка Наружные межреберные мышцы заполняют межреберный промежуток от позвоночника сзади до реберных хрящей спереди, от реберных хрящей до грудины идет апоневроз, направление мышечных волокон - косо сверху вниз и вперед. Внутренние межреберные мышцы идут от углов ребер до грудины. Мышечные волокна имеют обратное направление - снизу вверх и кзади. Между наружными и внутренними межреберными мышцами располагается клетчатка, в которой залегают межреберные сосуды и нервы. Межреберные сосуды и нервы идут по нижнему краю ребра от реберного угла до средней подмышечной линии в реберной борозде, далее сосудисто-нервный пучок ребром не защищен. Наиболее высокое положение занимает межреберная вена, под ней лежит артерия, а еще ниже - межреберный нерв. Учитывая положение сосудисто-нервного пучка, плевральную пункцию необходимо производить в седьмомвосьмом межреберных промежутках.

Топография межреберного промежутка 1 - ребро; 2 - межреберная вена; 3 - межреберная артерия; 4 - межреберный нерв; 5 - внутренняя межреберная мышца; 6 - наружная межреберная мышца; 7 - легкое; 8 - висцеральная плевра; 9 - париетальная плевра; 10 - полость плевры; 11 - внутригрудная фасция; 12 - собственная фасция груди; 13 - передняя зубчатая мышца

Положение больного и выбор места пункции: Положение больного: сидя с наклоном туловища вперед; руку на стороне пункции поднимают и кладут на голову; в положении лежа или на боку (у тяжелобольных). Предварительно по результатам рентгенологического исследования уточняют топографию содержимого плевральной полости (жидкости или воздуха). Для аспирации воздуха из плевральной полости пункцию лучше производить во втором межреберье по средней ключичной линии. Свободную жидкость из плевральной полости, как правило, удаляют через прокол шестого-седьмого межреберий по задней подмышечной или лопаточной линии. Оптимальное место для пункции: на одно ребро ниже уровня жидкости, определенного рентгенологически или перкуторно.

Выбор места пункции

Техника пункции Мягкие ткани межреберья предварительно тонкой иглой инфильтрируют 0, 25% раствором новокаина. Заполняют новокаином систему для пункции. Эта система обычно состоит из короткой эластичной (15 -20 см) трубки для гемоперфузии, снабженной двумя канюлями (одна — для соединения с иглой, другая — для соединения со шприцем). Эластичная трубка между иглой и шприцем необходима для предотвращения засасывания воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца. Трубку пережимают зажимом. Для предупреждения повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка иглу при пункции проводят вблизи верхнего края ребра. Большим и указательным пальцами левой руки поверхностные ткани слегка сдвигают в сторону (чтобы не было прямого раневого канала после пункции) и фиксируют над местом прокола. Правой рукой нащупывают верхний край ребра или середину межреберья и, не спеша, прокалывают грудную стенку на глубину 3 -4 см.

Техника Иглу следует проводить «вблизи верхнего края ребра» во избежание весьма болезненных сколов его кромки. О попадании иглы в полость плевры судят по характерному ощущению «проваливания» , то есть внезапному уменьшению противодействия игле. В плевральной полости допустимы только поступательные движения иглы. Если необходимо направить иглу в сторону, ее сначала подтягивают к грудной стенке, а затем уже продвигают в нужном направлении. Иглу не следует извлекать из плевральной полости без веских причин, так как дополнительные проколы париетальной плевры весьма болезненны. Если при пункции жидкость не получена, повторный прокол делают в другой точке. Выпот следует удалять медленно и дробно (лучше шприцем объемом 10 -15 мл), чтобы предотвратить развитие коллаптоидного состояния. Из полости плевры можно медленно удалить до 1, 5 л жидкости. В случае закупорки иглы через нее нужно пропустить 1 -2 мл раствора новокаина.

Ошибки и осложнения 1. Ранения межреберных сосудов возможны при неправильном выборе точки вкола иглы. 2. Ранения легкого, диафрагмы и других органов встречаются при неосторожных движениях иглой. 3. Коллаптоидное состояние может развиться при быстром удалении экссудата. 4. Флегмона грудной стенки в результате инфицирования мягких тканей обусловливает необходимость введения антибиотиков в раневой канал по окончании манипуляции. 5. Рефлекторная остановка сердца и симптомы воздушной эмболии могут явиться следствием грубых поступательных движений иглы. 6. Повреждение перикарда и крупных вен. 7. Развитие подкожной эмфиземы после извлечения иглы из полости плевры у больных с пневмотораксом.