Пункция плевральной полости Диагностическая определение характера

Пункция плевральной полости • Диагностическая – определение характера Диагностическая выпота • Лечебная – лечение пио-, пневмо-, гемо-, Лечебная хилоторакса. удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ

Техника: больной сидит, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову. Пункцию у тяжелобольных можно производить в положении лежа на боку. Предварительно по результатам рентгенологического исследования уточняют рентгенологического исследования топографию содержимого плевральной полости (жидкости или воздуха). жидкости воздуха

Для аспирации воздуха из плевральной полости аспирации воздуха пункцию лучше производить во 2 -3 межреберье по средней ключичной линии, т. к. воздух скопляется в верхних отделах плеврального мешка. Жидкость из плевральной полости, как правило, Жидкость удаляют из 6, 7, 8 межреберьев по задней подмышечной или лопаточной линии. Оптимальное место пункции: на 1 ребро ниже уровня жидкости, определенного рентгенологически или перкуторно.

• Сначала проводят инфильтрационную анестезию мягких тканей межреберья до плевры 0, 250, 5% раствором новокаина. • Затем оттягивают кожу по ребру книзу (чтобы не было прямого раневого канала после пункции), после чего вкалывают иглу на 3 -4 см по верхнему краю нижележащего ребра, избегая тем самым повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка.

О попадании иглы в полость плевры судят по характерному ощущению «проваливания» , то есть по внезапному уменьшению противодействия игле.

Необходимо помнить, что игла может пройти над выпотом в ткань легкого или проникнуть через реберно-диафрагмальный синус в брюшную полость. Чтобы избежать подобного осложнения, необходимо сразу после прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху параллельно куполу диафрагмы

• Убедившись, что игла находится в полости, присоединяют шприц и приступают к удалению содержимого с использованием резиновой трубки и шприца Жане. Если при пункции жидкость не получена, повторный прокол делают в другой точке. • Выпот следует удалять медленно и дробно (лучше шрицем объемом 10 -15 мл), чтобы объемом 10 -15 мл), предотвратить развитие коллаптоидного состояния. Из полости плевры можно удалить до 1 - 1, 5 л жидкости. • При отсоединении шприца от трубки последнюю сдавливают зажимом, для того, чтобы в полость плевры не проникал воздух. После удаления иглы место вкола заклеивают пластырем или коллодием.

• Осложнения. Ø Ранения межреберных сосудов при неправильном выборе точки вкола иглы; Ø Ранения легкого, диафрагмы, других органов при неосторожных движениях иглой; Ø Коллаптоидное состояние при быстром удалении экссудата; Ø При быстром отсасывании жидкости из плевральной полости может возникнуть резкое смещение органов средостения в больную сторону Ø Флегмона грудной клетки в результате инфицирования мягких тканей; Ø Рефлекторная остановка сердца; Ø Развитие подкожной эмфиземы после извлечения иглы из полости плевры у больных с клапанным пневмотораксом.

Для предупреждения развития флегмоны грудной стенки повторный прокол мягких тканей можно сделать только после смены иглы.

Дренирование полости плевры Показано больным с пиотораксом. Больного укладывают на здоровый бок, подложив на уровне сосков валик. При выраженной дыхательной недостаточности операцию можно выполнить в полусидячем положении. Дренажную трубку можно ввести в плевральную полость троакаром, зажимом, стилетом через межреберный промежуток.

Предварительно делают пробную плевральную пункцию. Убедившись в том, что в полости плевры есть экссудат, разрезают кожу в 7 межреберье между средней и задней подмышечными линиями не более чем на 1 см. Указательным пальцем кожу смещают несколько кверху. Троакар со стилетом с некоторым усилием вводят в полость плевры, располагая его ближе к верхнему краю нижележащего ребра. Убирают палец и троакар принимает косое положение, острием стилета вверх.

Стилет — острая часть троакара, служит для прокола. Тубус (трубка, гильза, канюля) — полая трубка, в Тубус которую вставляют стилет перед проколом

Удаляют стилет и через гильзу троакара проводят заранее выбранную резиновую трубку, фиксируют к коже. Функция дренажа во многом зависит от качества дренажной трубки. Слишком твердые трубки, особенно синтетические, травмируют легкое, а слишком мягкие легко спадаются. Хорошими считаются трубки из латекса или силикона с внутренним диаметром 0, 5 -0, 7 или силикона см. Дренажная трубка должна быть длиной не см менее 30 -40 см.

Линия Дамуазо (линия Соколова — Эллиса — Дамуазо ) — дугообразная линия верхней границы перкуторного притупления, характерная для экссудативного плеврита. Высшая точка линии Дамуазо обычно располагается на задней подмышечной линии, откуда граница перкуторной тупости понижается в обе стороны: и кзади (к позвоночнику), и кпереди (к грудине). Дугообразный характер расположения верхней границы экссудата (а следовательно, и границы перкуторной тупости) обусловлен наименьшим сопротивлением распространения экссудата именно в боковых частях плевральной полости.

Схематическое изображение областей измененного перкуторного звука при скоплении жидкости в плевральной полости: 1 — участок плевральной полости, заполненный жидкостью (притупленный или тупой перкуторный звук); 2 — линия Эллиса — Дамуазо — Соколова; 3 — треугольник Гарленда (тимпанический перкуторный звук); 4 — треугольник Грокко — Раухфуса (притупленный перкуторный звук).

Характерно, что при изменении положения тела больного линия Дамуазо не смещается, так как над верхней границей экссудата происходит слипание между собой воспалённых листков плевры (при собой воспалённых листков плевры ( гидротораксе гомогенная тень жидкости с верхней границей смещается при наклоне тела). По мере накопления плеврального выпота линия Дамуазо постепенно укорачивается и может не определяться при тотальном заполнении плевральной полости. Рентгенологически линии Дамуазо соответствует граница затемнения, обусловленного жидкостью в плевральной полости

Практическое значение Дугообразная граница перкуторной тупости позволяет на основании физикальных данных отдифференцировать экссудативный плеврит от состояний, характеризующихся одновременным скоплением в плевральной полости воздуха и жидкости (гидропневмоторакс, пиопневмоторакс), при которых граница перкуторной тупости располагается горизонтально.

Межреберный дренаж плевральной полости по Бюлау • Показания. Хроническая эмпиема плевры. • Обезболивание. Местная анестезия. • Техника. Перед операцией диагностический прокол плевры. Вдоль межреберья разрез кожи длиной 1 -2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0, 6 -0, 8 см. стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж на глубину 2 -3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера.

• Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Второй зажим Кохера накладывают на резиновый дренаж у поверхности кожи, снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают тесьмой вокруг туловища.

• Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиной трубкой длиной около 1 м. для оттока гноя из полости плевры конец резиновой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором, установленным ниже уровня грудной клетки больного.

Пневмоторакс • Скопление воздуха в плевральной полости • Наружный – при котором воздух в плевральную полость проникает через дефект грудной стенки • Внутренний – следствие нагнетания воздуха в полость плевры через рану трахеи или крупного бронха.

Открытый пневмоторакс возникает при Открытый пневмоторакс непосредственном сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки.

Закрытый пневмоторакс возникает при Закрытый пневмоторакс повреждении либо грудной стенки, либо легочной паренхимы. В обоих случаях воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы. В результате проникающих ранений груди, при которых отсутствует зияние раны или при закрытых травмах легких. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкаются и дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость не происходит. Небольшое количество воздуха (300 -500 см 3) рассасывается в течение 2 -3 нед. Если легкое поджато более чем на ¼ своего объема, следует произвести плевральную пункцию и максимально удалить воздух.

• Клапанный пневмоторакс может возникнуть в Клапанный пневмоторакс результате ранения как грудной стенки, так и самого легкого. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в сторону плевральной полости, в результате чего быстро происходит полости опасное сдавление легкого, нарастающее с каждым вдохом больного. • Наружный – атмосферный воздух проникает через рану грудной стенки • Внутренний – при лоскутной ране легкого или повреждении бронха.

• Открытый пневмоторакс • Во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, при выдохе выходит наружу. Легкое при этом обычно полностью коллабировано и выключено из вентиляции, что сопровождается развитием парадоксального дыхания.

Легкое на стороне поражения в момент вдоха спадается и расправляется в момент выдоха. При этом воздух из поврежденного легкого через бифуркацию трахеи устремляется в бронхи здорового легкого, увлекая за собой кровяные сгустки, обрывки легочной ткани и раневую флору. При вдохе наряду с расширением легкого на здоровой стороне происходит уменьшение размеров спавшегося легкого на пораженной стороне. При выдохе уменьшение объема легкого на здоровой стороне и увеличение на стороне повреждения. Часть воздуха, насыщенного углекислотой, не выходит наружу и постоянно циркулирует между легкими.

• Баллотирование средостения. Нарушается Баллотирование средостения. ритм сокращений сердца, ухудшаются гемодинамические показатели при перегибе верхней и нижней полых вен.

Указанные нарушения могут быть ликвидированы только за счет восстановления герметичности плевральной полости. Превращение открытого пневмоторакса в закрытый. Первая помощь – пневмоторакса в закрытый. раннее наложение на рану асептической окклюзионной (герметической) повязки, которая состоит из толстого слоя марлевых салфеток, верхний слой представляет собой прорезиненную ткань, которую приклеивают по краям раны к коже. В экстремальных условиях рана может быть закрыта липким пластырем, повязкой из марли, смоченной водой или пропитанной маслом.

Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе

1) Ушивание раны при небольших размерах дефекта грудной стенки. Предварительно ПХО раны грудной стенки с экономным иссечением краев. Герметизация достигается при наложении двухрядных швов на края раны. 1 ряд – плевромышечный. С прошиванием париетальной плевры, внутригрудной фасции, межреберных мышц. Используются круглые иглы и рассасывающий материал – кетгут.

• 2 ряд швов соединяет поверхностные мышцы грудной стенки с прошиваием собственной фасции. Желательно, чтобы швы второго порядка проецировались на промежутки между швами первого порядка. Применяют синтетические нити. • На кожу накладывают редкие швы.

• Наложение интеркостальных швов. При сильном кашле, плохой швов. герметизации раны, дефиците межреберных мышц сближение краев раны путем наложения толстым кетгутом швов, захватывающих соседние ребра. Для уменьшения усилий, необходимых для сближения краев раны, эти швы накладываются в виде цифры 8. Расстояние между витками нити 1 -2 см. После стягивания соседних ребер полная герметизация плевральной полости достигается за счет дополнительных плевромышечных швов. Накладывается 2 ряд швов на поверхностные мышцы грудной стенки.

3) Пластика дефекта грудной стенки мышечным лоскутом на ножке (миопексия). миопексия Обычно применяется мышечный лоскут на ножке с сохранением кровоснабжения, выкроенный из прилежащих к ране большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины. Миопексия чаще используется в верхних отделах груди, характеризующихся большим объемом мышц плечевого пояса, покрывающих грудную клетку. Мышечный лоскут, выкроенный точно по размерам дефекта, присоединяется к краям раны узловыми кетгутовыми швами.

4) Диафрагмопексия (подтягивание и подшивание Диафрагмопексия к краям раны грудной стенки диафрагмы). Применяется при локализации раны в нижних отделах грудной стенки с относительной недостаточностью поверхностных мышц. Часть участка диафрагмы, прилежащего изнутри к ране грудной стенки, фиксируется прочным шелковым швом. Затем часть диафрагмы подтягивается к ране и подшивается к краю дефекта грудной стенки с помощью частых узловых кетгутовых швов.

5) Пневмопексия – подтягивание и подшивание к Пневмопексия краям раны ткани легкого. Герметизация достигается за счет соединения висцеральной плевры с париетальной плеврой по периметру раны грудной стенки. Подтягивание к краям раны спавшегося легкого сопровождается раздражением нервных окончаний «шокогенной» зоны вокруг корня легкого, поэтому у пострадавшего возможно усугубление плевропульмонального шока. Этот технический прием получил название «способа отчаяния» – 75 -80 % смертности по данным ВОВ.

6) Применение заплат из синтетических материалов. При больших размерах дефекта материалов грудной стенки. Протез на синтетической основе в последующем разрастается соединительной тканью, что обеспечивает надежное закрытие дефекта.

Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе • Возникает при формировании из мягких тканей вентиля, через который воздух проникает в вентиля плевральную полость в момент вдоха. При выдохе клапан закрывается и препятствует выходу воздуха из полости плевры. Чаще развивается при ранении бронха, реже – при повреждении грудной стенки. С каждым вдохом давление в плевральной полости нарастает – баллотирование средостения + сдавление легкого даже на «здоровой» стороне.

• Удаление избытка воздуха из плевральной полости на стороне повреждения – пункция плевральной полости во 2 межреберье по среднеключичной линии. полости • Механическое разрушение (иссечение) вентиля из мягких тканей с превращение клапанного пневмоторакса в открытый. • Оперативное лечение открытого пневмоторакса.

• Если следствие повреждения бронха – дренирование плевральной полости с подключением к аппарату активной аспирации воздуха. Если через 3 -4 дня после начала активной аспирации воздуха из полости плевры самостоятельного дефекта бронха не происходит, после торакотомии производится его поиск и ушивание.

Гемоторакс • Скопление крови в плевральной полости. Источник кровотечения – повреждение сосудов легкого, рана сердца, ранения сосудов грудной стенки. Массивный гемоторакс после повреждения задних межреберных артерий и внутренней грудной артерии. • Массивное непрекращающееся кровотечение – показание к торакотомии, ревизии грудной полости, выявлению источника кровотечения и его остановке. • После самостоятельной остановки кровотечения – ранняя активная аспирация всей скопившейся крови с последующим введением антибиотиков широкого спектра действия.

Хилоторакс • Прогрессирующее накопление в плевральной полости хилуса (лимфы с большим содержанием жира), истекающего из грудного протока. Возникновение хилоторакса обусловлено повреждением грудного протока и париетальной плевры и является осложнением различных патологических процессов и медицинских манипуляций.

• Первоначально хилус из дефекта в грудном протоке изливается в клетчатку средостения, где накапливается, образуя так называемую медиастинальную хилому. По мере увеличения размеров хиломы нарастающее напряжение приводит к разрыву плевры, что обеспечивает опорожнение хилуса в плевральную полость через образовавшееся патологическое отверстие, появляется и начинает нарастать хилоторакс. Нередко временной промежуток с момента повреждения грудного протока до появления хилоторакса может составлять 3— 5 дней, а в некоторых случаях — достигать нескольких лет

• В норме по грудному протоку за сутки в венозную систему поступает 1, 5— 3 литра хилуса, содержащего до 70 % поступающего с пищей за этот период времени жира, а также значительное количество белков, электролитов, микроэлементов и жидкости. Потеря организмом значительных объёмов хилуса не восполняется естественным путём. Поэтому развитие хилоторакса приводит и быстро прогрессирующему истощению больных

Торакотомии • Переднебоковая • Заднебоковая • Боковая

Переднебоковая торакотомия • Техника. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают от уровня хряща III ребра, несколько отступив от окологрудинной линии, далее каудально до нижнего края IV ребра, окаймляя сосок, продолжают по 4 межреберью до задней подмышечной линии.

• Пересекают волокна передней зубчатой мышцы, частично волокна широчайшей мышцы спины. Разрезают скальпелем межреберные мышцы, внутригрудную фасцию, пристеночную плевру. • При необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению 3 или 4 реберного хряща, в некоторых случаях резецируют ребро.

Заднебоковая торакотомия • Для подхода к задним отделам легкого, позволяет легко удалить нижнюю долю легкого, быстрое выделение главного бронха и обработка бронхов. • Техника. Разрез мягких тканей на уровне остистого отростка III -IV грудных позвонков по околопозвоночной линии до уровня угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра по передней подмышечной линии.

• Последовательно разрезают все ткани до ребер – нижние волокна трапециевидной мышцы, под ней – волокна большой ромбовидной мышцы, широчайшую мышцу спины, частично зубчатую мышцу. • Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. • Задний доступ травматичен, т. к. связан с рассечением толстого слоя мышц и пересечением ребер.

Боковая торакотомия Техника. Положение больного Техника. на здоровом боку. Полость груди вскрывают по ходу V-VI ребер от околопозвоночной до среднеключичной линии. Недостаток: необходимость положения больного на здоровом боку, предрасполагающего к затеканию гнойного содержимого бронхов оперируемой стороны в бронхи здоровой стороны.

Доброкачественные опухоли молочной железы • Липомы, аденомы, фиброаденома. • Показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием препарата с диагностической целью. Если опухоль оказалась злокачественной, вторым этапом проводят радикальную мастэктомию.

Секторальная резекция молочной железы • Техника. Двумя полуовальными разрезами в Техника. радиальном направлении по отношению к соску послойно рассекают кожу по краям пораженного сектора на всю толщу железы до собственной фасции, покрывающей большую грудную мышцу. • Послойное ушивание раны. • В зависимости от результатов срочного гистологического исследования операцию либо на этом заканчивают (если процесс доброкачесвенный) и накладывают давящую повязку, либо (при обнаружении рака) расширяют до объема радикальной мастэктомии.

1 –разрезы кожи для удаления сегмента молочной железы 2 – удаление пораженного сегмента МЖ 3 – послойное ушивание раны 4 – окончательный вид раны.

Радикальные операции 1) Радикальная мастэктомия по Холстеду. Майеру Удаление единым блоком молочной железы, большой и малой грудной мышц с подлопаточными, подключичными, подмышечными клетчаткой с лимфоузлами. Недостаток: калечащий характер операции, длительная реабилитация больных. Показания: РМЖ с прорастанием большой грудной мышцы, с инфильтрацией и отеком мышцы.

2) Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану-Холдину. В дополнение к операции Холстеда-Майера производится удаление парастернальных лимфоузлов.

Пересечены большая и малая грудные мышцы, удаление подключично-подмышечной клетчатки.

Общий вид раны

Ушивание и дренирование раны передней грудной стенки.

3) Радикальная мастэктомия по Пейти. Дайсену Модифицированная мастэктомия по Холстед Майеру с сохранением большой грудной мышцы. Преимущества: меньшая травматичность, менее длительный период реабилитации до полного восстановления функций руки, меньший косметический дефект.

4) Радикальная мастэктомия по Маддену Удаление молочной железы, подлопаточных, подмышечных и подключичных лимфоузлов с сохранением большой и малой грудной мышц. Выполняется в случаях, когда малая грудная мышца довольно легко отводится и возможно удаление клетчатки, лежащей под ней с лимфоузлами; при общих противопоказаниях к более обширным операциям (инфаркт, инсульт).

5) Радикальная резекция молочной железы по Блохину. Органосохраняющая операция наружных отделах МЖ. Показания: опухоль небольших размеров (не более 2 -3 см в диаметре), расположение в наружных квадрантах МЖ, отсутствие отдаленных и регионарных метастазов. Объем – удаление не менее 1/4 -1/3 ткани МЖ с опухолью, удаление клетчатки подключичной, подмышечной, подлопаточной областей.

Паллиативные операции 1) Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Показания: распространенный рак с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, преклонный возраст.

2) Санитарная мастэктомия. Производится при распадающихся опухолях (вторичная гнойная инфекция, кровотечение), когда существует высокий риск погибнуть от осложнений рака.