Пульпотомия при молочном прикусе Перелом зуба. Верхний молочный клык с отломом большой части коронки зуба и точечным вскрытием пульпы. Зуб не беспокоит, по ложительно реагирует на чув ствительные тесты и безболез нен при перкуссии. Свищ и припухлость отсутствуют. Под местной анестезией будетпроведена пульпотомия.
Пульпотомия — ампутация коронковой пульпы до устьев корневых каналов. В мо лочных зубах пульпотомию предпочитают прямому покрытию пульпы. Противопоказа ниями к пульпотомии являются такие кли нические симптомы, как боль, припухлость, чувствительность к перкуссии, наличие сви ща, патологическая подвижность зуба, а так же изменения на рентгенограмме, такие как внутренняя или выраженная наружная ре зорбция корней, а такжепериапикальные и интеррадикулярные очаги деструкции ко стной ткани (Staehle, 1993). При вскрытии витальной пульпы пульпо томию проводят под местной анестезией. Коронковую пульпу удаляют алмазным бо ром на высоких оборотах бормашины с оро шением физиологическим раствором. Это найлучшим образом позволяет контролиро вать кровотечение. После очищения пульповой камеры от всей мягкой ткани и промыва ния физиологическим раствором кровотече ние останавливают при помощи стерильногс ватного тампона. Затем накладывают мате риал для покрытия пульпы и плотно закры вают полость пломбой.
Ампутация пульпы. Слева: алмазным бором на высоких оборотах бормашины удаляют коронковую пульпу, пульповую камеру очишают от остатков ткани и промываютизотоническим раствором хлорида натрия. Справа: витальную пульпу отделяют на уровне устьев корневых каналов. При этом постоянно промывают полость стерильным физиологическим раствором.
Гемостаз. На сохраненную пульпу пол давлением накладывают сте рильный ватный тампон. Там пон заменяют несколько раз до полного гемостаза. Невозмож ность осуществления гемостаза свидетельствует о выраженном воспалении пульпы. В этих слу чаях пульпотомия не показана (Leisebach et al. , 1993). На сохраненную пульпу пол давлением накладывают сте рильный ватный тампон. Там пон заменяют несколько раз до полного гемостаза. Невозмож ность осуществления гемостаза свидетельствует о выраженном воспалении пульпы. В этих слу чаях пульпотомия не показана (Leisebach et al. , 1993).
В молочных зубах корневую пульпу покрывают пастой гидроксида кальция. Под пастой происходит формирование дентинного мостика. При плохом гемостазе под пастой формируется сгусток, который впоследствии может стать причиной хронического воспаления корневой пульпы и внутренней резорбции корня (Schroder, 1985). Клинические исследования показали I Schroder, 1978; Heilig, 1984), что заживление и формирование дентинного мостика наблюдаются только в 50% случаев, в остальных случаях развиваются воспаление и внутренняя резорбция корня (Doyle et al. , 1962). До сих пор для покрытия корневой пульпы используется формакрезол — смесь, содержащая 19% формальдегида и 35% крезола. Этот препарат на 5 мин накладывают на пульпу, что приводит к поверхностной ее мумификации. На поверхностно мумифицированную ткань накладывают чистый цинкоксид эвгеноли полость пломбируют. Несмот ря на высокий процент клинического успеха (94 98%, согласно Verco et al. , 1984; Hicks et al. , 1986), распространение формальдегида по всему организму является аргументом против его применения в молочных зубах.
На поверхностно мумифицированную ткань накладывают чистый цинкоксид эвгеноловую пасту полость пломбируют. Несмотря на высокий процент клинического успеха (94 98%, согласно Verco et al. , 1984; Hicks et al. , 1986), распространение формальдегида по всему организму является аргументом против его применения в молочных зубах.
Рис. 1. Формакрезол
Лечение корневых каналов в молочном прикусе показано при наличии необратимого пульпита или некроза пульпы. Противопоказаниями являются невозможность реставрации коронки зуба, рентгенологически определяемая внутренняя и патологическая резорбция корня зуба, резорбция костной ткани периодонта с вовлечением фуркации и др. В остальных случаях показана пульпэктомия. Успех пульпэктомии составляет 90%. Во фронтальных зубах полость вскрыва ют с оральной поверхности. Каналы обрабатывают ручными инструментами на глубину на 2— 3 мм меньше рентгенологической дли ны канала. Важно соблюдать осторожность, чтобы избежать перфорации тонкой стенки каната. Поскольку апикатьные ответвления канала нельзя обработать механически, их необходимо тщательно промыть раствором гипохлорита натрия. При некрозе пульпы корневые каналы без анестезии пломбируют рассасывающимся цинкоксид эвгенолом и восстанавливают коронку зуба (Goerig. Camp, 1983). Инструментальная обработка корневых каналов
Слева: после наложения коффердама вскрывают полость зуба и удаляют коронковую пульпу. Дно полости зуба в молочных зубах тоньше, чем в постоянных, поэтому риск перфорации выше. Справа: рабочую длину проверяют по рентгенограмме. Канал осторожно очищают на рабочую длину, не доходя 2— 3 мм до верхушки.
Рентгенологический контроль. Рентгенографию проводят сразу после пломбирования корневых каналов через год и через 2 года после эндодонтического лечения для оценки его эффективности. На рентгенограмме также наблюдают за физиологической резорбцией корней и рассасыванием пломбировочного материа ла. В 2 летнем исследовании, проведенном на 1363 эндодонтически леченных молочных зубах, лечение было неэффективным лишь в 7 случаях. Риск повреждения зачатка соответствующего постоянного зуба при этом не выше, чем при пульпотомии с применением формакрезола (Rabinowicz. 1953).
ПРЯМОЕ ПОКРЫТИЕ ПУЛЬПЫ ПРИ ВСКРЫТИИ ВО ВРЕМЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ Прямое покрытие пульпы в постоянных зубах с несформированными корнями состо ит в наложении лечебной повязки, стимулирующей формирование твердой ткани, на вскрытую пульпу. Потенциал регенерации пульпы максимален в тех случаях, когда изна чально отсутствоваввоспаление. Если вскрытая полость пульпы контак тировала со слюной более 24 ч, успех этого метода маловероятен. Наилучшей лечебной повязкой, способной высвобождать ионы кальция, а следовательно, и максимально стимулировать образование твердой ткани, обладает водный раствор гидро ксида кальция. Под влия нием шдроксида кальция в пульпе происходит дифференцировка вторичных одонтобластов и формируется иррегулярный остеодентин или тубулярный третичный дентин.
Если препарировании кариозной полости вскрывается пульпа, лишенная признаком воспаления, она имеет высокий потенциал регенерации. Стерильным ватным тампоном останавливают кровотечение и на кладывают лечебную повязку с гидроксидом кальция. Формирование кровяного сгустка между лечебной повязкой и пульпой снижает вероятность регенерации на 50%. В несформированных зубах этот метод лечения имеет хороший прогноз. Вероятность успеха ле чения снижается с возрастом.
Покрытие пульпы. На вскрытую пульпу тонким слоем накладывают гидроксид кальция и осторожно конденсируют стерильным ватным тампоном. При наличии кровоточивости гидроксид кальция смывают, останавливают кровотечение и накладывают материал по вторно. Паста на основе гидроксидакальция имеет большие преимущества перед цементами, поскольку ее способность вы свобождать ионы кальция в раза выше. 2 Пломбирование кариозной полости. Залогом успеха лечения является герметичность пломбирования кариозной полости. При проникновении бактерий через кариозную полость развивается воспаление пульпы с ее последующим некрозом. Во избежание этого гидроксид кальция покрывают цинк фосфатным илистеклоиономерным цементом и полость герметично пломбируют.
Показаниями к пульпотомии бессимптомного постоянного зуба с несформированными корнями является «случайное» вскрытие пульпы без воспаления или с воспалением, но только в коронковой пульпе. Ампутация пульпы — процедура временная. Через 4 мес. после пульпотомии в канатах форми руются островки третичного дентина, которые могут практически полностью облитерировать корневой канат. После окончанияформирования корня необходимо провести эндодонтическое лечение корневых каналов, даже если зуб не беспокоит пациента.
Целью пульпотомии является сохранение жизнеспособности корневой пульпы на ограниченный период времени для завершения роста корня в длину и формирования апикатьного сужения. Под анестезией алмазным бором на высоких оборотах бормашины удаляют коронковую пульпу и промывают полость изотоническим раствором хлорида натрия. На устья канатов накладывают стерильный ватный тампон для гемостаза. Необходимо предотвратить образование кровяного сгустка между лечебной повязкой и пульпой, так как это отсрочит или сделает невозможным формирование дентинного мостика. На устья корневых канатов тонким слоем наносят гидроксид кальция. Затем слой гидроксида кальция добавпяют до 2 мм и покрывают стекло иономернымцементом. Гидроксид кальция яв ляется материалом выбора для прямого покры тия пульпы в молодых постоянных зубах. Для этих целей может быть использован трикальцийфосфат, он индуцирует формирование твер дой ткани без деструкции прилегающей пульпы, что типично для чистого гидроксидакальция. Залогом успеха лечения этими препаратами яатяется герметичность рестав рации коронки зуба. Результат лечения оценивают каждые 3— 6 мес. клинически и рентгенологически. Рентгенологически наблюдают за формиро ванием корня. Чувствительные тесты после пульпотомии не имеют большого значения. Клиническое иссле дование на 37 зубах показало, что клиничес кий и рентгенологический успех данного ме тода лечения составляет 93, 5%. Более того, пульпотомия оказывалась эффективной и в зубах с клиническими симптомами пуль пита, и периапикальным деструктивным процессом.
Целью пульпотомии является сохранение жизнеспособности корневой пульпы на ограниченный период времени для завершения роста корня в длину и формирования апикатьного сужения. Под анестезией алмазным бором на высоких оборотах бормашины удаляют коронковую пульпу и промывают полость изотоническим раствором хлорида натрия. На устья канатов накладывают стерильный ватный тампон для гемостаза. Необходимо предотвратить образование кровяного сгустка между лечебной повязкой и пульпой, так как это отсрочит или сделает невозможным формирование дентинного мостика. На устья корневых канатов тонким слоем наносят гидроксид кальция. Затем слой гидроксида кальция добавпяют до 2 мм и покрывают стекло иономерным цементом.
Показаниями к пульпотомии бессимптомного постоянного зуба с несформированными корнями является «случайное» вскрытие пульпы без воспаления или с воспалением, но только в коронковой пульпе. Ампутация пульпы — процедура временная. Через 4 мес. после пульпотомии в каналах формируются островки третичного дентина, которые могут практически полностью облитерировать корневой канал. После окончания формирования корня необходимо провести эндодонтическое лечение корневых каналов, даже если зуб не беспокоит пациента. Прикусная рентгенограмма боковых зубов слева у 13 летней пациентки выявила наличие глубокой кариозной полости намедиальной поверхности нижнего первого моляра. Клинических симптомов нет. Кариозные дефекты также наблюдаются на верхнем втором премоляре и первом моляре.
При экскавации кариеса была вскрыта пульпа зуба. Проведена пульпотомия. После окончания формирования корня будет проведено эндодонтическое лечение корневых каналов. Справа: коронковую пульпу удаляют алмазным бором на высоких оборотах бормашины до устьев каналов.
Формирование корня. Перед тем как начать эндодонтическое лечение корневых каналов, на рентгенограмме определяют стадию формирования корня. Пульпотомия в несформированных зубах рассматривается как временная мера до окончания формирования кор ня. Отложение твердых тканей может привести к облитерации корневого канала, что в дальнейшем осложнит его инструментальную обработку.
На устья каналов тонким слоем накладывают водную суспензию гидроксида кальция. Визуально проверяют полость на наличие кровоточивости. Затем слой гидроксида кальция добавляют до 1— 2 мм и герметично пломбируют полость. Слева: перед аппликацией гидроксида кальция необходимо полностью остановить кровотечение из полости зуба, что осуществляется при помощи стерильных ватных тампонов, накладываемых под давлением.
Инструментальная обработка корневых каналов. Если после ампутации пульпы вновь появляются симптомы воспаления, необходимо удалить всю пульпу. Если же симптомы воспаления отсутствуют, эндодонтическое лечение откладывается до завершения формирования корня. После окончания формирования корня под анестезией проводят инструментальную обработку корневых каналов на всю рабочую длину.
После завершения формирования корневые каналы пломбируют гуттаперчей с безэвгенольным склером. Затем адгезивом герметизируют полость коронковой пульпы и зуб препарируют под частичную коронку. Слева: перед пломбированием корневых каналов подбирают гуттаперчевые мастер штифты соответственно размеру апи кальных мастерфайлов и про веряют их положение на рентгенограмме.
АПЕКСФИКСАЦИЯ Показаниями к апексфиксации являются зубы с несформированными корнями при от сутствии или наличии клинических и рентгенологических симптомов некроза пульпы. Продолжение формирования корня после не кроза пульпы наблюдается редко. Поэтому лечение в таких случаях направлено на образова ние вокруг несформированной верхушки кор ня костной ткани. Для этих целей лучше всего подходит гидроксид кальция. Рабочая длина при инструментальной об работке канала устанавливается на 2 мм меньше обычной. Поскольку стенки несформированных корней довольно тонкие, канал рас ширяют лишь слегка, что требует тщательного его промывания. Через 3 мес. после пломбиро вания каналов корней с открытыми верхушка ми материалом Calasept при замене повязки каждые 4 нед. наблюдается регенерация периапикальных тканей с формированием цементоподобной твердой ткани. Если канал непломбируют гидроксидом кальция, воспале ние сохраняется и герметизации верхушки корня не происходит.
АПЕКСФИКСАЦИЯ Некроз пульпы. Слева: пациентка, 14 лет, со свищом на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Верхний правый центральный резец бессимптомен, но имеет эмалевый дефект предположительно травматической природы. В центре: на рентгенограмме определяется незавершенное формирование корня в области этого зуба. Его верхушка, по сравнению с соседним зубом, широко открыта. Справа: рабочая длина устанавливается на 2 мм меньше, чем длина зуба, измеренная по рентгенограмме.
АПЕКСФИКСАЦИЯ Если пульпа находится в состоянии обратимого воспаления, проводится витальная ампутация. Для витальной ампутации (слева) после удаления коронковой пульпы корневую пульпу (1) покрывают гидроксидом кальция (2), стеклоиономерным цементом (7) и полость пломбируют композитом (8). Формируется дентинный мостик (5). Если пульпа погибла, проводится лечение для достижения апексфиксации. Для этого (в центре) гидроксидом кальция заполняют весь корневой канал (2), коронковую полость пломбируют иинкоксид эвгенолом (3) и ставят герметичную временную пломбу (4). Не менее чем через 9 мес. (справа) в области верхушки формируется мостик из твердой ткани (5) и канал можно запломбировать гуттаперчей (6).
Материалы, которые применяются для пломбирования корневых каналов, должны отвечать таким требованиям: 1) не вызывать раздражения тканей периодонта; 2) не владеть токсичным, аллергенным, мутагенным и канцерогенным действием; 3) иметь антисептические и противовоспалительные свойства, способствовать регенерации преапикальных тканей; 4) легко вводиться в канал и при необходимости выводиться из него; 5) медленно отвердевать в канале; 6) быть рентгеноконтрастными; 7) не рассасываться в канале и рассасываться в случае выведения за верхушку корня; 8) после отвердевания материал должен образовывать плотную, однородную массу, что не имеет щелей; 9) не окрашивать ткани зуба; 10) не нарушать адгезии, краевого прилегания и отвердевания постоянных пломбировочных материалов.
Согласно с современной классификацией материалы для заполнения корневых каналов разделяют на два вида: силеры (от англ. "to seal" — запечатывать, герметизировать) — материалы, которые закупоривают, герметизируют каналы, и филеры (от англ. "to fill" — заполнять, пломбировать) — вещества и средства, которые заполняют просвет канала. Силеры разделяются на несколько групп: 1. Препараты на основе окисла цинка и эвгенола. 2. Материалы на основе эпоксидных смол. 3. Полимерные материалы, которые содержат гидроксид кальция. 4. Склоиономерный цемент. 5. Материалы на основе фосфата кальция.
Препараты на основе окисла цинка и эвгенола — цинкоксидевге нольные цементы (пасты). Препараты этой группы — высокоэффективные ендогерметики. их основу составляет редко замешеннаяцинкоксидевгенольна паста, что отвердевает в канале на протяжении 12— 24 год. Как добавки в пастах используютантисептику кратковременного и длительного действия, кортикостероедные препараты, рентгеноконтрастные вещества. Цинкоксидевгенольный цемент легко вводится в корневой канал, имеет антисептические, противовоспалительные свойства, оптимальное время отвердевания, они рентгеноконтрастные, не изменяют объема, адгезивные, биологическинейтральные, выведенные за верхушку — рассасываются. Из официнальных препаратов на основе окисла цинка и эвгенола следует назвать "Endobtur", "Estesone" (Septodont), "Тиедент", "Еодент nor mal" (Владмива), "Pulp Canal Sealer" (Kerr) и др. Самое широкое применяется в Украине препарат "Endomethasone" (Septodont), в состав которого введенныкортикостероиды, антисептика и рентгенконотрастный наполнитель.
Материалы на основе эпоксидных смол. Материалы этой группы изготовлены на основе епоксидно аминных полимеров с добавлением рентгеноконтрастныхнаполнителей. Они являют собой системы типа "порошок паста" или "паста", что отвердевают после смешивания компонентов при температуре 36° на протяжении 8— 36 год. Наиболее известными препаратами этой группы являются материалы "АН 26", "AH Plus" и "Therma. Seal" фирмы "Dentsply". Они применяются с гуттаперчевыми штифтами и на твердом носители — система "Термафил".
Полимерные материалы, которые содержат гидроксид кальция. Препараты этой группы представляют собой полимерные соединения с добавлением гидроксида кальция. Именно с широким внедрением в ендодонтию последнего и связанное создание этих материалов. Предусматривалось, что постоянное пломбирование канала таким материалом будет стимулировать процессы регенерации костной ткани. Наиболее известными препаратами этой группы являются "Sealapex" (Kerr), "Apexit" (Vivadent).
Склоиономерный цемент (СИЦ) Для пломбирования корневых каналов от "традиционных" склоиономеров отличаются меньшими частицами наполнителя, более длительным временем отвердевания (1, 5— 3 час. ). В отличие от других материалов для пломбирования корневых каналов, Сиц имеют химическую адгезию к дентину, что обеспечивает надежную и долговременную обтурацию канала. Высокая прочность склоиономерных цементов делает их применение целесообразным, когда необходимо укрепить утонченные стенки корневого канала. Наиболее популярными из этой группы материалов являются: "Ketac Endo Aplicap" (3 M/ESPE), "Стиодент" (Владмива), "Endi on" (Voco) и др.
Материалы на основе фосфата кальция. Эта группа цемента находится на стадии разработки и клинических испытаний. Они являют собой два фосфатных соединения кальция: одна кислотной природы, другая — щелочной. При смешивании между этими веществами происходит химическая реакция и образуется гидроксиапатит. Экспертами ВООЗ эта группа цемента признана наиболее перспективной. В России синтезированы два кальций фосфатных материала: "Фосфадент" и "Фосфадент био" (Владмива). В качестве филеров свыше сто лет применяется гуттаперча, в состав которой входит каучук, окисел цинка, рентгеноконтрастное вещество — сульфат барий, биологический краситель и ингибитор окисления. Гуттаперча не дает усадки и как пломбировочный материал обеспечивает трехмерное пространственное герметическое заполнение корневого канала. В настоящее время промышленность выпускает два вида гуттаперчевых штифтов стандарта ISO (стандартные инестандартные, аксессуарные). Стандартные штифты выпускают разного размера (15— 140). Длина стандартного штифта равняется 28 мм Нестандартные штифты имеют более выраженную коническую форму, выпускаются 9 размеров (15— 55).
Бактерицидный рентгеноконтрастный препарат для лечения и пломбирования корневых каналов Показания: временное пломбирование корневых каналов. постоянное пломбирование корневых каналов. использование жидкости для антисептической и бактерицидной обработки инфицированных корневых каналов.
"ENDOFILL" ROOT CANAL FILLING MATERIAL WITH DEXAMETAZONE Материал для пломбирования корневих каналов с дексаметазоном Показания: постоянное пломбирование корневых каналов. использование пасты в качестве наполнителя при пломбировании корневих каналов гуттаперчевыми штифтами.
Скачать презентацию Пульпотомия при молочном прикусе Перелом зуба Верхний молочный
18-8 эндодонтия при молочном и смешанном прикусе.pptx