ПСПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова, кафедра

ПСПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова, кафедра госпитальной хирургии № 2 Протезно-пациентное несоответствие в хирургии клапанов сердца Антон Ляшко, 635 гр.

Определение Протезно‐пациентное несоответствие (ППН) представляет собой явление, при котором эффективная площадь отверстия искусственного клапана слишком мала по отношению к площади тела больного, что сопровождается чрезмерным повышением трансклапанного градиента давления. (en. “prosthesis-patient mismatch”, PPM)

История Shahbudin Rahimtoola Ввёл понятие протезно‐пациентного несоответствия (1978): «…протезно-пациентное несоответствие имеет место в тех случаях, когда послеоперационная площадь эффективного отверстия клапана меньше, чем у нормального клапана» .

История Jean G. Dumesnil , Philippe Pibarot Признанные лидеры в изучении протезно‐пациентного несоответствия, активные авторы публикаций по данной теме. Их работы используются в большинстве исследований, проводимых в данном вопросе.

Гидродинамическое обоснование TPG (transvalvar pressure gradient) – трансклапанный градиент давления ; Q – объёмная скорость кровотока (расход крови) ; EOA (effective orifice area) – эффективная площадь отверстия ; K – константа.

Эффективная площадь ( OA) E Это площадь струи крови дистальнее клапана, где её поперечное сечение минимально (“vena contracta”). ЕОА меньше, нежели геометрическая площадь отверстия клапана. (D Garcia et al, 2006 ) GOA EOA

Вычисление ЕОА SV (stroke volume) – ударный объём VTI vena contracta (velocity time integral) – интеграл скорости кровотока в точке « contracta » , измеряется vena при Эхо-КГ в режиме непрерывного Допплеровского исследования.

Геометрическая площадь GOA) ( Представляет собой непосредственную площадь отверстия Не учитывает тип протеза Не учитывает гидродинамические свойства потока Не является относительно значимым показателем

Параметр, описывающий ППН

Классификация ППН Аортальная позиция Митральная позиция

ВЛИЯНИЕ ППН НА КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Масса и функция ЛЖ 1) Регрессия гипертрофии Источник При ППН Без ППН Del Rizzo D F, Abdoh A, Cartier P. et al Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999. p = 0. 0001, 3 года Уменьшилась на 4, 5% Уменьшилась на 23% Tasca G, Brunelli F, Cirillo M. et al Ann Thorac Surg 2005. p = 0. 002, 2 года Снижение массы Δ− 47 г. Снижение массы Δ− 77 г.

Масса и функция ЛЖ 2) Систолическая функция ЛЖ (Сердечный индекс) Источник При ППН Без ППН Pibarot P, Dumesnil J G, Lemieux M. et al J Heart Valve Dis 1998. p = 0. 04, 5 лет Снижение Δ− 0. 54 (л/мин/м 2) Снижение Δ− 0. 17 (л/мин/м 2) 3) Изменение функционального класса ХСН по NYHA Источник При ППН Без ППН Pibarot P, Dumesnil J G, Lemieux M. et al J Heart Valve Dis 1998. p = 0. 009, 5 лет Снижение ф. кл. на 1, 3 Снижение ф. кл. на 2, 0

Масса и функция ЛЖ 4) Риск ССО в отдалённом периоде Источник Milano A D, De Carlo M, Mecozzi G. et al Ann Thorac Surg 2002. p = 0. 03, 15 лет Tasca G, Mhagna Z, Perotti S. et al. Circulation 2006. p = 0. 005, 5 лет i. EOA ≤ 0, 65 i. EOA ≤ 0, 85 Без ППН 44% 20% 6% 25% 12%

Смертность 1) Ранняя Источник i. EOA ≤ 0, 65 i. EOA ≤ 0, 85 Без ППН Blais C, Dumesnil J G, Baillot R. et al Circulation 2003. p = 0. 001 26% 6% 3% Rao V, Jamieson W R E, Ivanov J. et al Circulation 2000. p = 0. 03 7, 9% (i. EOA ≤ 0, 75) 4, 3% (i. EOA ≥ 0, 75)

Смертность 2) Поздняя Источник i. EOA ≤ 0, 65 i. EOA ≤ 0, 85 Без ППН 59% 35% 26% 8 -летняя Mohty‐Echahidi D, Malouf J F, Girard S E. et al Circulation 2006. p = 0. 002 5 -летняя Tasca G, Mhagna Z, Perotti S. et al Circulation 2006. p = 0. 01 18% 7% 25% 12 -летняя Rao V, Jamieson W R E, Ivanov J. et al Circulation 2000. p = 0. 0004

Пациенты группы высокого риска Ранняя смертность при ФВЛЖ ≤ 40% Источник i. EOA ≤ 0, 65 i. EOA ≤ 0, 85 Без ППН Blais C, Dumesnil J G, Baillot R. et al Circulation 2003. p = 0. 001 67% 16% 7%

Определение стратегии лечения 1) Усиленная профилактика ППН

Определение стратегии лечения 2) Выбор искусственного клапана

Если прогнозируется несоответствие. (Расчётный показатель i. EOA оказался меньше 0, 85)

Стандартная техника протезирования 1 – диаметр фиброзного кольца 2 – диаметр гидравлического отверстия клапана

Супрааннулярная техника протез Carbomedics Top Hat

Супрааннулярная техника 1 – диаметр фиброзного кольца 2 – диаметр гидравлического отверстия клапана (соответствует « 1» )

Супрааннулярная техника + Улучшает гемодинамические характеристики за счёт увеличения диаметра клапана ; – Высокое расположение может блокировать устья коронарных артерий ; – Отсутствует интрааннулярный барьер, что приводит к разрастанию соединительной ткани (паннуса), которая может блокировать движущиеся элементы протеза.

Пластическое расширение корня аорты

Аннулорасширяющая техника 1 – техника проведения нитей (стрелка – направление) 2 – вывернутое кольцо после затягивания нитей

Аннулорасширяющая техника 1 – диаметр гидравлического отверстия соответствует изначальному диаметру фиброзного кольца 2 – изначальное положение фиброзного кольца

Аннулорасширяющая техника 1 – техника проведения нитей (стрелка – направление) 2 – вывернутое кольцо после затягивания нитей

Аннулорасширяющая техника 1 – диаметр гидравлического отверстия соответствует изначальному диаметру фиброзного кольца 2 – изначальное положение фиброзного кольца

Двухманжетный протез для аннулорасширяющей методики 1 – изначальный диаметр фиброзного кольца 2 – диаметр гидравлического отверстия превышает изначальный диаметр фиброзного кольца

Аннулорасширяющая техника + Протез больше на 2 позиции (на 3 позиции при использовании двухманжетного протеза) ; + Надёжная фиксация протеза; + Средний транспротезный градиент ~9, 3 мм рт. ст. ; + Создание интрааннулярного барьера; + Устья коронарных артерий не блокируются. В. И. Гавриленков

Спасибо за внимание!