ПСОРИАЗ — Th-1 ассоциированный аутоимунный дерматоз генетически

ПСОРИАЗ - Th-1 – ассоциированный аутоимунный дерматоз, генетически детерминированный, клинически проявляющийся папулами, поражением суставов и возможным вовлечением других органов и систем.

Цитокины – олигопептидные молекулы, осуществляющие межклеточную передачу сигналов • Интерлейкины (ИЛ) • Факторы роста • Интерфероны (ИФ) • Колониестимулирую щий фактор • Факторы некроза опухоли (ФНО) • Хемокины

Функции цитокинов: Провоспалительные (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-15, ИЛ-18, ФНО, ИФ); противовоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10, Ил -11); цитотоксические; стимулирующие антигенобразование, клеточную пролиферацию, дифференцировку, аппоптоз, адгезию, хемотаксис.

ФНО – синтезируется моноцитами/макрофагами Существует в двух формах: трансмембранной и растворимой Идентифицированны два типа рецепторов: 1 тип – экспрессируется всеми видами клеток, опосредует воспалительные и цитотоксические эффекты. 2 тип – экспрессируется лимфоидными, эпителиальными клетками, участвует в реализации пролиферативных процессов.

РОЛЬ ФНО В ПАТОГЕНЕЗЕ ПСОРИАЗА Т-лимфоциты макрофаги Провоспалительные цитокины ИЛ-1, 6, 8. воспаление Адгезия инфильтрация Эндотелий ФНО Сосудистый фактор роста Гепатоциты Ответ острой фазы Эпидермис ангиогенез Пролиферация Белки острой фазы папулы Синовиоциты Синтез металлопротеиназ Изменение хряща

Значимость ФНО в патогенезе псориаза 1. Установлено повышение концентрации ФНО в биологических средах и тканях организма. 2. Уровень ФНО коррелирует с активностью псориатического процесса. 3. Экспрессия провоспалительных цитокинов, включая ФНО, ИЛ-2, ИФН в псориатических бляшках и синовиальных оболочках суставов выше чем при ревматоидном артрите.

Имунная система центральная К остный мозг, тимус переферическая лимфоузлы, селезенка, пиеровы бляшки

Первым концепцию лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей (SALT – skin associated lympyoid tissue) сформулировал Стрелин в 1978 г. , обледенив АПК эпидермиса, Тклетки, тропные к эпидрмису, кератиноциты и регионарные дренирующие узлы.

ГЗТ представляет собой самую медленную форму клеточного иммунного ответа. Особенность клеточной основы ГЗТ состоит в том, что ее эффекторными клетками являются не цитотоксические лимфрциты, а CD 4+ Т-хелперы, продуцирующие цитокины. Причем в Th-1 варианте, связанными с особенностями презентации антигена.

восприятие антигенного сигнала осуществляется в эпидермисе ГЗТ индуктивный межклеточный контакт реализуется в регионарных лимфоузлах эффекторная фаза разворачивается в дерме и эпидермисе

В индуктивную фазу ГЗТ (АПК) клетки распознают антиген с помощью молекулы главного комплекса гистосовместимости класса 2 и доставляют клетки Лангерганса в регионарные лимфоузлы. В паракартикарной зоне лимфоузлов АПК презентируют антигены «наивным» Т-хелперрам с помощью молекули Тклеточного рецептора, а ИЛ-12 продуцирует АПК, стимулиркет дифференцировку Т-хелперов в сторону Th-1. Итог – готовность организма к введению разрешающей дозы антигена. Через 30 сут. формируются Т-клетки памяти, после чего развивается эффекторная фаза ГЗТ при повторном поступлении антигена активируются цитокины, ИЛ, ИФ, ФНО, развивается комплекс иммунного воспаления. Клинический и морфологический.

Новый взгляд на патогенез псориаза и принятие тезиса о его аутоиммунной природе дали толчок бурному развитию генно-инженерных технологий. Одно из наиболее ярких достижений фармакотерапии воспалительных заболеваний человека - создание антицитокиновых препаратов (биологических модификаторов иммунного ответа. К основным направлениям разработок в этой области относят создание моноклональных антител к определенным детерминантам имунокомпетентных клеток или провоспалительных цитокинов.

Первым широко внедренным в клиническую практику моноклональные антитела к ФНО – ИНФЛИКСИМАБ или РЕМИКЕЙД фирма «Shering-Plough» . Препарат представляет собой химерные моноклональные антитела, состоящие из вариабельной области 25% высокоафинных нейтрализующих мышиных антител к ФНО, соединенных с фрагментом молекулы иммуноглобулина Ig. G занимающих 75% молекулы антитела и обеспечивающие эффекторные функции.

ИНФЛИКСИМАБ (РЕМИКЕЙД)

Инфликсимаб связывается с ФНО с высокой спецефичностью, аффиностью и авидностью, образует стабильные комплексы с ФНО, подавляет биологическую активность свободного и мембранноасоциированного ФНО.

Сочетание в одной молекуле участков присущих различным биологическим видам обуславливает спкецефичность действия ИНФО. Мышиный фрагмент обеспечивает связывание, человеческиеэффекторные функции. Высокая специфичность уменьшает возможность неспецифических иммунологических реакций.

Стратегия антицитокиновой терапии при псориазе предусматривает: элиминацию патологических Тклеток, блок активации Т-клеток и миграцию их в ткани, иммунную коррекцию – повышение Th 2 цитокинов для нормализации баланса Th 1/Th 2.

Механизм действия инфликсимаба Медиаторы Патологический процесс Кератиноциты ЭФР, ФСМ, ИЛ-6, ИФР-1 Подавление пролиферации Эндотелий Молекулы адгезии Сосудистый фактор роста Подавление миграции лейкоцитов в зону воспаления. Подавление ангиогенеза. Клетки Воспалительные Провоспалительные цитокины (ИЛ 1 -8) клетки Синовиальные Фибробласты Матриксные металлопротеиназы, простогландин Е 2, оксидазота Подавление воспаления Подавление пролиферации и деструкции костей и суставов

Опыт применения инфликсимаба при псориазе. Автор, название исследования Доза инфликсимаба, мг/кг Кратность введения Число больных U. Chaudhari 0, 5, 10 0, 2, 6 -я нед 33 SPIRIT 0, 3, 5 0, 2, 6 -я нед 249 EXPRESS 0 -5 0, 2, 6 -я нед каждая 8 -я неделя 378 EXPRESS II 0, 3 - 5 0, 2, 6 -я нед каждая 8 -я неделя 800

Эффективность ремикейда продемонстрирована при ревматоидном артрите, болезни Крона, анкилозирующем спондилите, ювенильном идиопатическом артрите, болезни Стилла, системных васкулитах, болезни Бехчета, вторичном амилоидозе.

Прескрайбер, направляющий

псориаз До инфликсимаба При неэффективности системной терапии После 4 инфузий Ремикейда 5 мг/кг Courtesy of Alan Menter, MD.

Артропатический псориаз 1. АП с преимущественным поражением суставов рук и вовлечением ногтей 2. Поражение одного или нескольких суставов 3. Симметричный артрит 4. Тяжелая форма (анкилоз, скованность и деформация суставов) 5. Артропатический псориаз с поражением позвоночника

Диагностический критерий ПА № критерий баллы 1 Высыпание П на коже 5 2 Артрит дистальных фаланг суставов 5 3 Анкилоз дистальных фаланг кистей и стоп 5 4 Параортикулярные явления 5 5 Остеолиз в области суставов 5 ПА классический – 16 и более, ПА определенный – 11 -15, ПА вероятный 8 -10 ПА отвергается – 7 и менее

Взгляд на ПА как одну из форм ревматоидного артрита – случайное совпадение. Многочисленные исследования свидетельствуют о нозологической самостоятельности ПА: клиника рентгенологических особенностей суставного синдрома, серонегативности по РФ, характерных чертах морфологической картины псориатического артрита.

До лечения (PASI 35) Через 6 мес лечения (PASI 2)

До лечения 10 - я неделя после одного вливания РЕМИКЕЙДА

До лечения 6 -я неделя после второго вливания РЕМИКЕЙДА

Исходно через 10 недель

Дерматологический индекс качества жизни ЭТАНЕРСЕПТ у 2997 б-х улучшал качество жизни на 62% АЛЕФАСЕПТ у 1510 б-х на 69 % ЭФАЛИЗУМАБ у 1997 б-х на 53 % ИНФЛИКСИМАБ у 256 б-х на 76 %, при этом у 57, 1 % имели место полный регресс всех симптомов псориаза – полное психологическое освобождение от болезни.

К биологическим препаратам относятся рекомбинантные белковые субстанции, полученные биотехнологическим путем из живых (living) клеток животных, растений или микроорганизмов.

Номенклатура основных биологических препаратов для Суффикс лечения псориаза Структура Название *zumab* препарата Эфализумаб Гуманизированные моноклональные антитела Сочетание белковых компонентов различной природы *umab* Этанерсепт Алефасепт Адалимумаб *ximab* Инфликсимаб Химерические моноклональные антитела *cept* Человеческие моноклональные антитела

Эфализумаб Человеческий иммуноглобулин lg. G 1 мышиного антитела Блокирует продвижение Т-лимфоцитов в кожу, активацию и взаимодействие с кератиноцитами В 2003 году одобрен FDA США и Канады В РФ эфализумаб не зарегистрирован

Этанерсепт Синтетический протеин связанный с поверхностью клетки рецептора ФНО Препарат вводится подкожно 2 раза в неделю в дозе 25 мг. В 2004 г официально разрешен для лечения больных вульгарным псориазом. В РФ этанерсепт не зарегистрирован.

Алефасепт Это человеческий рекомбинантный двухмерный белок. Взаимодействует с рецепторами Т лимфоцитов. Вызывает дозозависимое уменьшение циркулирующих CD 4+ и CD 8+ Уменьшает общее число циркулирующих лимфоцитов.

Алефасепт Разрешен к применению с января 2003 г Клинические испытания показали его высокую эффективность у 507 больных хроническим бляшечным псориазом. Пациенты получали алефасепт в дозе 10 и 15 мг внутримышечно. Улучшение индекса PASI на 75% и выше по сравнению с исходным, произошло у 33% больных. В РФ алефасепт не зарегистрирован.

Адалимумаб Это рекомбинантные человеческие lg. G 1 моноклональные антитела. Механизм действия основан на нейтрализации биологической активности ФНО путем блокирования рецепторов. С 2005 г. одобрен FDA к применению у больных псориатическим артритом, бляшечным псриазом. Улучшение индекса PASI на 75% и выше по сравнению с исходным наступило у 53% больных. В РФ адалимумаб не зарегестрирован.

В настоящее время на разных фазах клинических испытаний находятся: РИТУКСИМАБ - при вульгарной и паранеопластической пузырчатке, буллезном эпидермолизе. ОЛИЗУМАБ – при атопическом дерматите ЭЛИФАСЕПТ – у больных алопецией ДАКЛИЗУМАБ – у больных дерматомиозитом, красным плоским лишаем.

Главные вопросы связанные с применением новых принципов лечения псориаза 1. Продолжительность поддерживающей терапии 2. Увеличение промежутков между инъекциями или уменьшение вводимой дозы 3. Сочетанное применение препаратов одной серии

Терапия псориаза Группа Препарат Дозировка Ретиноиды Неотигазон 10 -20 мг из расчета 0. 51. 0 мг/кг Цитостатики Метотрексат 20 -25 мг. в/м 1 раз в неделю 5 -7 нед. Иммунодепрессанты Сандиммун 0. 5 -5 мг. /кг в течение 3 -12 мес. Кортикосте-роиды Дипроспан 1 -2 мл 1 раз в 2 -4 нед. 2 -5 инъек.

Механизм действия препаратов и неспецифических методов лечения псориаза и псориатичского артрита. препарат Основной механизм действия ПУВА Снижение экспрессии ИФР-рецепторов в кератиноцитах; уменьшение количества Т-лимфоцитов с рецепторами к ИЛ-2, ИЛ-6 в дерме; уменьшение пролиферации. Метотриксат Ингибиция дигидрофолат редуктазы; уменьшение ролиферации. Циклоспарин Связывание кальцинейрина; подавление ядерных факторов в активированных Т-лимфоцитов. Глюкокортикоиды Ингибиторы активации генов цитокинов и хемокинов ядерным фактором.

Ретиноиды являются синтетическими производными витамина А В настоящий момент в терапии псориаза применяется ацитретин. Ацитретин нормализует процессы пролиферации, дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса. Он поддерживает нормальную скорость митоза в клетках эпидермиса и регулирует его толщину. Препарат выпускается в капсулах и назначается для приема внутрь в дозе 0, 25 -1, 0 мг/кг/день. Ацитретин применяется как при монотерапии, так и в комбинации с другими методами лечения (ПУВА, СФТ), что повышает эффективность лечения и удлиняет время ремиссии. Ацитретин выпускается под названием Неотигазон (фирма Гоффманн -Ля. Рош, Швейцария). Ароматические ретиноиды имеют ряд побочных эффектов. Чаще всего возникает сухость слизистых оболочек рта и конъюнктивы. Может также наблюдаться повышение содержания липидов в крови. Препарат противопоказан пациентам с тяжелыми

Иммуносупрессивная терапия Специальными средствами для лечения псориаза являются цитостатический препарат метотрексат и циклоспорин А, подавляющий синтез интерлейкина-2 (ИЛ-2) и активность Т-хелперов

Циклоспорин А ("Неорал", фирма Новартис, Швейцария)- это циклический полипептид, продукт жизнедеятельности гриба Jolypocladium infantum Gams. . Циклоспорин оказывает выраженное влияние на иммунную систему (подавляет продукцию ИЛ-2)и в связи с этим оказался эффективным при лечении псориаза. Назначение циклоспорина А показано при тяжелом течении распространенных форм псориаза, устойчивых к другим методам лечения. Препарат выпускается в виде капсул и раствора и назначается в дозе 2, 5 -5, 0 мг/кг/сут в зависимости от тяжести процесса. Длительность лечения определяется индивидуально.

Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Механизм действия заключается в подавлении синтеза ДНК и процесса деления клеток. Меторексат используют только для лечения тяжелых форм псориаза, резистентных к другим методам лечения. Особенно он эффективен при прсориатической артропатии. Препарат назначается в виде инъекций и в таблетированной форме.

Препараты витамина Д 3 Природным метаболитом витамина D 3 для перорального лечения является оксидевит, однако его примение при псориазе должно быть длительным, в течение нескольких месяцев. Синтетическим аналогом витамина D 3 является кальципотриол, который входит в состав мазей (дайвонекс, псоркутан) и широко применяется. Эта мазь рекомендуется больным в стационарной стадии болезни с очагами, не превышающими 40% поверхности тела.

СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАТИЧЕСКОЙ ЭРИТРОДЕРМИИ

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОДЕЗ ФИЗ. Р-Р + 2. 4% Р-Р ЭУФИЛЛИНА ФИЗ. Р-Р + ТАВЕГИЛ ФИЗ. Р-Р + ТРЕНТАЛ ФИЗ. Р-Р + АКТОВЕГИН РЕОПОЛИГЛЮКИН РЕАМБЕРИН 30% ТИОСУЛЬФАТ НАТРИЯ

СРЕДСТВА ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГЕПАРИН – В/В 3 – 5 ДНЕЙ, ДАЛЕЕ П/К ( 100 ЕД/кг НА ОДНУ ИНЪЕКЦИЮ 4 РАЗА В ДЕНЬ) РЕОПОЛИГЛЮКИН – 10 -15 МЛ/кг РЕОПОЛИГЛЮКИН + НО-ШПА 0. 05 -0. 07 МЛ/кг РЕОПОЛИГЛЮКИН + НО-ШПА+ ТРЕНТАЛ 25 МГ/кг ФИЗ. Р-Р+ АКТОВЕГИН (5 -10 -20 МЛ) ИЛИ СОЛКОСЕРИЛ( 10 – 20 МГ/кг/сут. )

ЭНТЕРОСОРБЦИЯ ЭНТЕРОСГЕЛЬ ПОЛИСОРБ АЛЬГИСОРБ СМЕКТА ПОЛИФЕПАН ОЧИСТИТЕЛЬНЫЕ ПРОМЫВАНИЯ КИШЕЧНИКА СО СЛАБОЩЕЛОЧНЫМИ РАСТВОРАМИ

Антигистаминные средства физ. р-р +тавегил В/М тавегил, супрастин В/В ПРЕПАРАТЫ II поколения Цетрин, Зиртек Акривастин ( семпрекс) после 12 лет

СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА ( саносан, персен, гелариум, атаракс) 25% сульфат магния СРЕДСТВА, УЛУЧШАЮЩИЕ ФУНКЦИИ ЖКТ Ферментные препараты (панкреатин, мезимфорте, панцитрат, креон) Эубиотики

Гепатопротекторы Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды растений (артишока экстракт, гепабене, лив 52, сибектан, силимарин) Органопрепараты животного происхождения (гепатосан) Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ливолин форте, эссенциале форте Н, эссливер форте) Препараты разных групп (урсосан, урсофальк)

современный эффективный гепатопротектор ЛИВОЛИН ФОРТЕ

Каждая капсула «Ливолин форте» содержит Лецитин ………………… 857, 13 мг, содержащий фосфатидилхолина ……. . 300 мг Витамин Е ………………… 10 мг Витамин В 1 ………………. . 10 мг Витамин В 2 ………………. . . 6 мг Витамин В 6 ………………. . 10 мг Витамин В 12 ………………. 0, 01 мг Никотинамид ……………… 30 мг

ГЕПТРАЛ - УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ДОНОР Адеметионин • При всех заболеваниях печени, сопровождающихся внутрипеченочным холестазом, развивается дефицит адеметионина – чрезвычайно важного химически активного соединения, играющего ключевую роль во всех метаболических процессах организма Волчкова Е. В. 2002. Гептрал восполняет дефицит адеметионина, выполняя «заместительную» роль, обладая практически «физиологическим» механизмом действия

УНИКАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Трансметилирование Синтез белков, гормонов, нуклеиновых кислот, фосфолипидов, нейромедиаторов • Восстановление текучести и поляризация клеточной мембраны • Обеспечение молекулярного транспорта • Деление и дифференцировка клеток • Восстановление активности ферментных систем • Синтез желчи Инструкция по применению Гептрала в России 26. 04. 2004

УНИКАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Аминопропилирование Синтез полиаминов: путресцина, спермидина, спермина • Формирование структуры рибосом • Пролиферация гепатоцитов • Регенерация печени • Регенерация нервов и восстановление синаптической передачи Инструкция по применению Гептрала в России 26. 04. 2004 Ильченко Л. Ю. , Винницкая Е. В. Эксперимент. и клин. гастроэнтерология, № 2, 2002

УНИКАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Транссульфурирование Синтез Цистеина – предшественника Глутатиона, Таурина, Сульфатов, Коэнзима-А • Антиоксидантная защита и детоксикация • Увеличение растворимости и снижение токсичности желчных кислот • Синтез стероидов и мукополисахаридов • Синтез ацетилхолина и желчных кислот Инструкция по применению Гептрала в России 26. 04. 2004

ГЕПТРАЛ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность к препарату Беременность (1 -2 триместр), период лактации Возраст до 18 лет Инструкция по применению Гептрала в России 26. 04. 2004

ГЕПТРАЛ. ФАРМАКОДИНАМИКА Фармакодинамические Эффекты Детоксицирующий Антиоксидантный Холеретический Холекинетический Регенерирующий Антифиброзирующий Нейропротективный Инструкция по применению Гептрала в России 26. 04. 2004

ГЕПТРАЛ Адеметионин Формы выпуска: Для парентерального введения флаконы по 400 мг х 5 в упаковке с растворителем 5 мл х 5 в упаковке Для перорального применения таб 400 мг, покрытые кишечнорастворимой оболочкой № 20 (по 10 х в 2 -х контурных ячейках) Условия хранения 250 С 4 года Инструкция по применению Гептрала в России 26. 04. 2004

НИМУЛИД Самый первый селективный ингибитор ЦОГ-2 в мире (1976 г. ), и в России (1995 г. ). В 2003 -2004 гг. признан наиболее безопасным НПВС в Европе (EULAR) Широко распространен, на 4 -м месте среди НПВС по объему продаж в мире. МНН: нимесулид Лучший анальгетик при артрозах с высоким риском осложнений от назначения традиционных средств (аллергоз, астма, нефроз, нефрит, гастрит, коагулопатия), при болезненных месячных, масталгии, хронических плохоразрешающихся воспалительных процессах, мигрени, др. В России с 1995 года зарегистрировано 4 лекарственных формы: Dmax - 5 мг/кг/сут (до 4 таб. /сут). Обычно - по 1 таб. 2 р. д. Единственный локальный анестетик с селективным НПВС Скорая помощь при острой боли Для 2 -15 летних детей. Действует 12 часов

КОНДРОнова Первый комбинированный (глюкозамин и хондроитин в форме сульфатов) хондропротектор для приема внутрь в России. Показания к назначению остеоартроз крупных и мелких суставов I-III степени (включая межпозвонковый остеохондроз) Способ применения : По 2 капсулы х 2 раза в день за 20 мин. до еды (при массе тела свыше 70 кг. – по 2 капсулы х 3 раза в день) Эффект - у 90% пациентов через 2 -3 недели Курс лечения: 1 -2 месяца (!) Последействие: 1 -3 месяца. До 2004 года поставлялся в Россию под названием ХОНДРО

Только комбинация кальция карбоната с активным предшественником витамина D 3 – альфакальцидолом (АЛЬФАДОЛ-Са) увеличивает минеральную плотность костной ткани не только в телах позвонков (как эстрогены) или в среднем отделе лучевой кости (андрогены, анаболики), но и в шейке бедренной кости. Эффект Альфадола-Са является безопасным, поскольку в используемых дозах (до 1 мкг альфакальцидола в сутки) он не сопровождается побочными эффектами, в отличие от сходных по эффективности, но более токсичных бисфосфонатов и фторидов*. * - Matkovic V. , Heaney R. P. /Am. J. Clin. Nutr. 1992: 55: 992 -996

® Показания к применению Остеопения, остеопороз (первичный – постменопаузальный, сенильный; вторичный - стероидный, при почечной остеодистрофии, при мальабсорбции), остеомаляция, гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз (с поражением костей). Препарат наиболее показан пациентам старше 40 лет (особенно женщинам), и пациентам с заболеваниями почек, а также пациентам, длительно принимающим кортикостероиды.

® Дозировка и способ применения: Для лечения остеопороза, а также для пожилых пациентов и пациентов с почечной недостаточностью - внутрь, не разжевывая, по 1 капсуле 2 раза в сутки. Для профилактики остеопороза – по 1 капсуле 1 раз в сутки. Курс - 4 месяца. Противопоказания: Гиперкальциемия, гиперфосфатемия (кроме таковой на фоне гипопаратиреоза), гипермагниемия, интоксикация витамином D.

АЛЬФАДОЛ-Са (Альфадол-Кальций) Показания: Остеопороз (профилактика и лечение): особенно при заболеваниях почек; приеме глюкокортикостероидов (>0, 1 мг/кг. /в сутки); при гиперпаратиреозе. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ: Профилактика остеопороза (1 -2, 5 ) : по 1 капсуле 1 раз в день (вечером). Лечение остеопороза (> 2, 5 ): по 1 капсуле 2 раза в сутки (утро-вечер).

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СР-ВА ( диклофенак, найз) При стабилизации процесса и наметившейся регрессивной тенденции – – Препараты с преимущественными эффектами метаболической коррекции • Витаминного происхождения (пиридоксаль фосфат, аскорбиновая к-та, кокарбоксилаза, пантотеновая к-та, пантогам, вит. А, вит. В 12) • Невитаминные (цитохром С, глютаминовая и янтарная кты /лимонтар/, фосфаден, карнитина хлорид, димефосфон, АТФ)

Наружная терапия псориатической эритродермии 1 -2% салициловая мазь 2% папавериновый крем на персиковом масле Кортикостероидные кремы ( адвантан, элоком, локоид, апулеин), аэрозоли Скин-кап Индифферентные кремы( радевит, видестим, Д - пантенол, бепантен, TRIXERA, крем атодерм BIO DERMA)

ВИТАМИНОТЕРАПИЯ • Никотиновая кислота • В 12 • Аскорбиновая кислота

ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ ТЕРАПИЯ В/В- КАПЕЛЬНО ИЗ РАСЧЕТА ПО ПРЕДНИЗОЛОНУ 3 -5 МГ/ КГ В СУТКИ, КУРСОМ ДО 7 -10 ДНЕЙ Супрессивная медикаментозная терапия (детям назначается в исключительных случаях) - метотрексат, ароматические ретиноиды (неотигазон), циклоспорин А (неорал), такролимус, тимодепрессин, кальцитриол

Лечение пустулезного Ароматические ретиноиды псориаза до прекращения Неотигазон – 0. 75 - 1 мг/кг в сутки появления новых высыпаний, далее поддерживающая терапия - 0. 3 -0. 5 мг/кг несколько месяцев затем UV-B терапия 2 раза в неделю № 10 -15 Дезинтоксикационная терапия Коррекция гемореологических нарушений Антибактериальная терапия Симптоматическая терапия Средства метаболической коррекции

Наружная терапия пустулезного псориаза у детей 2 -4% водный р-р метиленового синего 2% эритромициновая паста Для отслойки корок – 2% салициловая мазь, 5% линимент стрептоцида После стабилизации прцесса и отслойки корок комбинированные глюкокортикоидноантибактериальные кремы Смягчающие мази и кремы в комбинации с глюкокортикоидным кремом или эмульсией (адвантан, элоком, апулеин и др. )

Кортикостероидные мази Наиболее эффективны комбинации, в состав которых введен каменноугольный деготь (локакортен-тар), салициловая кислота (белосалик, дипросалик, випсогал, лоринден А, локасален и др. ). Салициловая кислота своим кератолитическим, бактериостатическим и фунгицидным действием дополняет дерматотропную активность стероида.

Наружная терапия ладонноподошвенного типа псориаза у детей Отслойки с 2 -5 % салициловой мазью Мази на основе солидола , 2 -5% дегтя Грязелечение в комбинации с гидратирующими средствами «перчатки» , «сапожки» с нафталановой мазью Кортикостероидные кремы Комбинированные кортикостероидные кремы с салициловой к-той (белосалик, дипросалик, др. ), дегтем (лоринден Т, локакортен Тар) Ультрафонофорез с мазью, содержащей вит. А, чередуя с кортикостероидными мазями Кальципотриол, такальцитол Тазаротенкрем Elidel

Кортикостероидные мази Наиболее эффективны комбинации, в состав которых введен каменноугольный деготь (локакортен-тар), салициловая кислота (белосалик, дипросалик, випсогал, лоринден А, локасален и др. ). Салициловая кислота своим кератолитическим, бактериостатическим и фунгицидным действием дополняет дерматотропную активность стероида.

Линия СКИН-КАП® аэрозоль - крем - шампунь

ВАННЫ Молочно-маслянные С отрубями С банной эмульсией TRIXERA

ПУВА-терапия (или фотохимиотерапия)- метод лечения, основанный на применении длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА, 320400 нм)в сочетании с фотосенсибилизатором

Терапия псориаза (аппарат ПУВА-терапии).

Ре-ПУВА-терапия При сочетании тигазона с ПУВА-терапией эффективность лечения значительно возрастает. Этот метод терапии применяется при тяжелых формах псориаза, в том числе при ладонно-подошвенных поражениях. При Ре-ПУВА-терапии удается повысить эффективность лечения и уменьшить число сеансов облучения и тем самым суммарную дозу УФО. Менее токсичным и более активным препаратом является неотигазон

Селекивная фототерапия Метод селективной фототерапии (СФТ) основан на применении ультрафиолета со средней длиной волны (УФБ, 280 -320 нм). Механизм действия СФТ обусловлен снижением избыточного синтеза ДНК, уменьшением пролиферации клеток эпидермиса. УФ-Б лучи нормализуют состояние иммунной системы, уменьшают воспалительные процессы в коже.

Инфликсимаб Фармакологические свойства – Иммунодепрессивный препарат. Инфликсимаб представляет собой гибридные мышино-человеческие (Ig. G 1) моноклональные антитела, которые распознают и связывают с высокой афинностью как растворимые, так и трансмембранные формы фактора некроза опухоли (TNFa), содержание которых повышенно у больных ревматоидным артритом и болезнью Крона

Механизм действия Иммунодепрессивное средство, обладает высоким аффинитетом к ФНО -альфа, который представляет собой цитокин с широким биологическим действием; является посредником воспалительного ответа и участвует в модуляции иммунной системы. ФНО-альфа играет роль в развитии аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Препарат быстро связывается и образует устойчивое соединение с растворимой и трансмембранной формами человеческого ФНО-альфа, снижая тем самым функциональную активность последнего. Специфичность инфликсимаба по отношению к ФНО-альфа подтверждена его неспособностью нейтрализовать цитотоксический эффект лимфотоксина-цитокина, использующего те же рецепторы, что и ФНО-альфа

Инфликсимаб Противопоказания – Ремикейд противопоказан больным с сепсисом, клинически выраженными инфекциями, а также при абсцессах. Абсолютным противопоказанием является наличие в анамнезе реакций повышенной чувствительности к инфликсимабу, другим мышиным белкам, а также к любым компонентам препарата. Препарат противопоказан беременным и кормящим женщинам.

Роль Сандиммун ® Неорала (cyclosporin) в лечение псориаза

Средний балл (% от максимального балла по каждому индексу) Неорал® - короткий курс лечения: качество жизни и результаты лечения Дерматологический индекс Зуд Индекс PASI качества жизни Исходно Окончание лечения период 1 Рецидив Окончание лечения период 2 Данные 255 пациентов старше 18 лет, страдающих хроническим чешуйчатым псориазом, и получавших неадекватное местное лечение, которые получали Неорал® до полного исчезновения кожных проявлений. Из этих пациентов только у 166 отмечался рецидив, который потребовал один или несколько дополнительных курсов приема Неорала® в период ≥ 12 месяцев. Touw CR et al. Br J Dermatol 2001; 144 : 967 -72

Неорал® - короткий курс лечения: результаты лечения циклоспорин n=42 метотрексат n=43 Усредненные различия по шкале PASI, скорректированные по исходным данным, через 16 недель составили 1. 3 PASI-единиц (95% CI: -0. 2 – 2. 8), преимуществом обладал циклоспорин. 85 пациентам в случайном порядке было назначено лечение циклоспорином (3 мг/кг/день) или метотрексатом (15 мг/неделю) в течение 16 недель, с последующим 36 -недельным периодом наблюдения. Heydendael VMR et al. NEJM 2003; 349: 658 -665

Мониторинг Неорала® Физикальное обследование Креатинин сыворотки крови Артериальное давление До лечения Минимум два измерения для установления исходного показателя Первые 3 мес. лечения Измерять каждые две недели Если артериальное давление и креатинин стабильны, в дальнейшем проводить измерения ежемесячно Следующие 4 месяца* Если уровень креатинина на 30% превышает исходный: повторить через 2 недели. Если повышение остается, снизить дозу на 25 -50% В случае возникновения гипертензии: снизить дозу препарат и/или назначить гипотензивное лечение Если повышение остается через 1 мес. : отменить Неорал® Если гипертензия не исчезает: отменить Неорал®

БАКСИН Разработан в 1990 году сотрудниками НИИ ФХМ МЗ РФ. Являясь природным комплексом минералов, аминокислот, белков и витаминов, приготовлен из морских микроорганизмов, обитающих в соленых озерах, а также в Мертвом море. Содержит витамины (А, В 1, себя Зарекомендовал В 2, В 3, В 6, С, Д, Е, ) в большом как высокоэффективный, количестве каротиноиды микроэлементы (Se, K, Na, комплексный препарат, обладающий выраженными Ca, Mg, Fe, Mn, Zn, P, Pd, Cr). иммуномодулирующим, адаптогенным, антиоксидантным и антиатерогенным действиями.

ИММУНОКОРРЕКЦИЯ: нормализует показатели гуморального и клеточного звеньев иммунитета: увеличивает продукцию высокоавидных антител; нормализует показатели Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов, уровень сывороточного интерферона. АДАПТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ: активация обменных процессов в организме. АНТИОКСИДАНТНОЕ ДЕЙСТВИЕ: ингибирование образования свободных радикалов. АНТИАТЕРОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ: за счет увеличения липопротеинов высокой плотности.

БАКСИН Halobacterium halobium ∙ 60 капсул (120 мг) ∙ 120 капсул (120 мг) ∙Крем 100 мл (5%) Качество жизни – осознанная необходимость

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ БАКСИНА Препарат назначался в виде капсул по 2 капсулы 3 раза в день, в течение всего периода терапии. Одновременно на очаги поражения при вульгарном и застарелом псориазе 1 -2 раза в день наносилась 5% Баксиновая мазь в течение 3 -4 недель, при наличии выраженного воспалительного компонента в виде яркой эритемы, вторичного мокнутия, корко-чешуек, трещин применялся 4% Баксиновый крем 2 раза в день на протяжении 3 -4 недель

ДИНАМИКА ИНДЕКСА PASI пациенты с тяжелой степенью тяжести псориаза, получавшие баксин

Больной Ж. В. И. 42 года

Линия ПСОРИАН Ø Увлажняющий успокаивающий термальный крем Ø Увлажняющее успокаивающее Термальное молочко Ø Пенящийся термальный крем, обогащенный липидами, без мыла Ø Кератолитический успокаивающий термальный шампунь

Действующие вещества в рецептуре: • Общее: ♦Термальная вода Сен-Жерве 49 - 61%: противовоспалительное и ранозаживляющее действие ♦Эфиры АНА 5%: кератолитическое действие p. H=5, 5

Вода : aктивный ингредиент

Минеральный состав: биологические эффекты • Кальций-противовоспалительное действие • Бор-участвует в усвоении кальция организмом, необходим для метаболизма витамина D • Литий – изменяет метаболизм биогенных аминов (уменьшение высвобождения норадреналина и серотонина)-противозудный, успокаивающий эффект • Стронций - антипролиферативный эффект

Действующие вещества в рецептуре (дополнительно) : Крем, молочко: • ♦Масло карите 6%: антиоксидантное действие, регенерация тканей, стимуляция синтеза коллагена • ♦Глицерин: увлажняет • Экстракт протеина сои-фитоэстроген, укрепление липидного барьера кожи, предотвращает потерю влаги, защита клеточных мембран • Экстракт почек бука- восстановление липидного барьера кожи • Церамиды-сфинголипиды, заполняют пространство между кератиноцитами, повышение барьерной функции кожи • Бисаболол-противовоспалительное действие

Действующие вещества в рецептуре (дополнительно) : Шампунь: ♦АНА + салициловая кислота 2%: кератолитики, уменьшают шелушение ♦Пироктон оламин: противогрибковое действие ♦Экстракт солодки: успокаивает зуд, снимает раздражение

Линия ПСОРИАН: применение Термальный крем (40 мл) 2 раза в день Термальное молочко (150 мл) - 2 раза в день Пенящийся терм. крем 2 раза в день (200 мл) Кератолитический шампунь (125 мл) 3 раза в неделю, экспозиция 5 минут, смыть

Уход за кожей – ПСОРИАН (при применении циклоспорина А) День 0 День 30

Уход за кожей – ПСОРИАНкрем (при применении циклоспорина А) День 0 День 30

КАП® аэрозоль крем - шампунь · Аэрозоль: распространенные процессы (равномерное распределение, сокращение расхода препарата) Подсушивающее действие острое воспаление с элементами экссудации · Крем: гидратирующая способность при сухости кожи (небольшие очаги кожного процесса, в т. ч. на лице) · Шампунь: кожа волосистой части головы в комбинации с аэрозолем или поддерживающая терапия

Действующее вещество: активированный цинк пиритион (ионофор Zn+), обладающее: противомикробным (стрептококк, стафилококк, синегнойная и кишечная палочки, протей и др. ) эффектом фунгистатическим действием, в том числе на Pytirosporum ovale, Pytirosporum orbiculare, Candida sp. , подавляет патологическую пролиферацию клеток– местный цитостатический эффект в поверхностных слоях кожи (регуляция транскрипции ДНК поверхностных слоев кожи).

Гистологическая картина псориатической папулы До лечения: паракератоз эпидермиса акантоз очаговый дискератоз интраэпидермальные и периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты

Гистологическая картина псориатической папулы После 14 -ти дней применения Скин-кап: нормализация структуры эпидермиса значительное снижение количества лимфоцитов в дерме Вывод: значительный антипролиферативный и противовоспалительный эффект

Скин-Кап в педиатрической практике

Скин-Кап в педиатрической практике

ДАРДИА Липо Лайн Липо крем Липо молочко Липо бальзам

Состав Дардиа Лактат натрия – усиливает барьерную функцию кожи и поддерживает р. Н, благодаря наличию молочной кислоты Глицерин – помогает удерживанию влаги в глубоких слоях эпидермиса Мочевина – оказывает протеолитический кератолитический, гигроскопический и увлажняющий эффекты, которые усиливают гидрофильность кожи Воск Парафин и другие жиры

Результат применения Дардиа Облегчение десквамации Устранение сухости кожи Увлажнение эпидермиса Улучшение микроциркуляции Сохранение целостности рогового слоя Синтез липидов Образование водно-липидной мантии Восстановление защитных свойств кожи • Препятствие образования микро- и макротрещин • Предотвращение выброса цитокинов • Профилактика вторичного инфицирования Уменьшение степени выраженности заболевания Профилактика обострений

ДАРДИА Липо Лайн Липо крем Липо молочко с 5% мочевины Липо бальзам с 5% мочевины Показания для сухой кожи для обширных участков сухой кожи для очень сухой кожи Область применения лицо, применим и для других областей главным образом тело Особо сухие участки кожи (кисти, ступни, локти) Увлажнители глицерин (3%), L-(+) молочная кислота/лактат (2%) глицерин (3%), мочевина (5%) L-(+) молочная кислота/лактат (5%) Микронизирован-ная мочевина (5%) Количество компонентов 13 12 6 Объем упаковки туба 50 мл туба 200 мл туба 100 мл

Дерматологическое применение спрея…

ПОКАЗАНИЯ : Фармацевтические показания Дерматологические показания Конституцианально сухая кожа Приобретенная сухость (морская вода, солнце, жесткая вода…) Физиологическая сухость (менопауза, беременность…) Вторичная сухость кожи : ретиноиды per os, ПУВА -терапия… Сухая кожа при дерматологических патологиях : псориаз… псориаз

ИКТИАН Крем 50 мл, 150 мл СОСТАВ ДЕЙСТВИЕ Вазелин 8% Защита Глицерин 15% Увлажнение СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ: Кожа лица и шеи Наносить 2 раза в день тонким слоем

КЕЛИАН Крем для губ 15 мл СОСТАВ ДЕЙСТВИЕ Минеральные масла Пленкообразующее 75, 2 % Смягчающее Микрокристаллический воск 9% Витамин E 1% Ранозаживляющее и защитное Витамин F 1% Экран UVA/UVB 3% Фотозащитное БЕЗ ОТДУШКИ – БЕЗ ХИМИЧЕСКИХ ФИЛЬТРОВ

УРЬЯЖ И «КРОКОДИЛОВАЯ» КОЖА Kератозан 30 Kератозан 15 … Урьяж

УРЬЯЖ И «КРОКОДИЛОВАЯ» КОЖА Kератозан 30 40 мл - 75 мл Kератозан 15 200 мл Состав Мочевина: 30% ; Гликоколь: 5%; Сульфат декстрана: 0, 4%; Глицерин: 5%; Сквалан: 0, 5%; Холестерол: 0, 5% Без ароматизаторов и парабенов Мочевина: 15% Молочная кислота: 5%; PC Na: 1%; L-серин: 0, 5% Глицерин: 5%; Холестерол: 0, 5% Без ароматизаторов и парабенов Показания Дополнение к лечению локализрванных Дополнение к лечению диффузных ГК : ГК: - ладонно-подошвенный гиперкератоз Мозолистые образования (локти, колени, волосистая часть головы). Псориаз. -Крайняя сухость кожи, шершавость, шелушение - Чешуйчатые образования «Крокодиловая» кожа Дополнительные «плюсы» - Текстура геля, насыщенная, но не жирная - Быстро впитывается - Растворим в воде - Гипоаллергенный -Легкая эмульсия «масло в воде» , легкая в аппликации - Адаптирован к нанесению на обширные участки - Гипоаллергенный Ваша рекомендация Фильмогенное и реструктурирующее средство, наносится утром и вечером (при необходимости – под окклюзивную Молочко предназначено для нанесения на обширные гиперкератозные зоны ( «крокодиловая» кожа) 2 раза в день

БАРЬЕДЕРМ против трещин ИЗОЛИРУЮЩАЯ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩАЯ И СМЯГЧАЮЩАЯ МАЗЬ

Псориаз кожи головы Наиболее часто встречающаяся форма – Составляет около 50% всех случаев – Изолированно или в сочетании с другими локализациями Тяжелопереносимая форма – Значительно влияет на качество жизни

Псориаз кожи головы D ’après J-H Saurat

Активные компоненты гаммы Сквафан: Резюме Противогрибковые Сквафан S Кератолитик и Миконазол +Климбазол Салициловая кислота Миконазол +Климбазол Сквафан Маска Миконазол +Климбазол Сквафан Лосьон Миконазол +Климбазол Сквафан P Редукторы и противовос палительны Э. М. Кр. Може Резорцинол жевельника + Усиливает Салициловая кислота Э. М. Кр. Можжевельника + Салициловая вислота Э. М. Кр. можжевельника + та кератолитический Малалекол эфф. Усиливает противовоспалит. Ихтиол эфф. Облегчает удале-ние корок и Яблочная кбляшек Способствует удалению чешуек

ГАММА СКВАФАН • СКВАФАН S – сильный кераторегулирующий шампунь Устойчивая десквамация, корки и бляшки, себорейный дерматит, зуд, раздражения. • СКВАФАН P – шампунь против всех типов перхоти Перхоть любого типа, рецидивирующая перхоть. • СКВАФАН – маска-крем Острая десквамация в виде корок и бляшек. • СКВАФАН – лосьон Рецидивирующая перхоть и десквамация

Применение: СКВАФАН S • Нанести дозу за предварительно намоченные волосы. • Слегка помассировать (без сильного нажима) кожу головы и оставить на 3 минуты. • Тщательно смыть. • При необходимости повторить аппликацию. Использовать 2 -3 раза в неделю в период обострения, затем увеличивать промежутки между применениями в зависимости от полученных результатов, чередуя с шампунем Сквафан Р.

Программа ухода СКВАФАН Бляшки Корки Сквафан S шампунь Сквафан Маска-крем Десквамация Рецидивирующая перхоть Сквафан Р шампунь Сквафан Лосьон Перхоть

Ноде К Эмульсия Шампунь-крем • Псориаз кожи головы • Хроническая рецидивирующая перхоть, сопровождающаяся зудом и раздражением 100 мл туба 150 мл туба

Ноде K Эмульсия Кератолитическое/кераторегулирующее – Салициловая кислота 2 % – Гликолевая кислота 10 % Увлажнение – Масло карите – Вазелин Противозудное Удобство в использовании – Зантален ►Легкий крем в тубе с аппликатором ►Наносить на сухую кожу ►Без ароматизаторов, нейтральный запах

Ноде K Применение Шампунь – Нанесение • На сухую кожу • Легко вспенить и смыть • Нанести повторно и оставить на 3 мин (или согласно рецепту дерматолога) • Тщательно смыть – Лечебный курс • 3 раза в неделю на протяжении 3 недель – Поддержание результата • 1 -2 раза в неделю (или согласно рекомендации дерматолога) Придает объем и блеск волосам, что сохраняет желание продолжить лечение!

ПСОРИАЗ Kertyol S Формула – Кертиоль 2% – Салициловая кислота 3% NEW – Гликолиевая кислота 2% – Гипоаллергенная отдушка